Tasas de mortalidad de grupos diagnósticos cardiovasculares especiales

Definición y prevalencia en la población en edad de trabajar - Las varicosidades venosas de las piernas

Las varicosidades venosas de las piernas (CIE 454), que suelen considerarse inadecuadamente sólo como un problema estético y afectan con frecuencia a las mujeres, sobre todo durante el embarazo. Aunque la tendencia hereditaria a la debilidad de las paredes venosas puede ser un factor favorable al desarrollo de la enfermedad, suelen producirse por permanecer de pie sin moverse durante períodos prolongados en los que aumenta la presión estática en las venas. Con frecuencia es necesario el cambio de puesto de trabajo o la modificación del tipo de trabajo como consecuencia de las molestias y el edema de la pierna causados por este trastorno

Definición y prevalencia en la población en edad de trabajar - Los trastornos circulatorios funcionales de las extremidades

Los trastornos circulatorios funcionales de las extremidades (CIE 443), como la enfermedad de Raynaud o la palidez pasajera de los dedos de la mano, son relativamente raros. Estos trastornos pueden ser provocados por algunas enfermedades profesionales, como las congelaciones, la exposición prolongada al cloruro de vinilo y la exposición de las manos a las vibraciones.

Definición y prevalencia en la población en edad de trabajar - Los trastornos del ritmo cardíaco

Los trastornos del ritmo cardíaco (CIE 427) son relativamente raros, aunque se ha prestado una gran atención a los casos recientes de incapacidad y de muerte súbita en atletas profesionales destacados. Aunque pueden tener un impacto significativo sobre la capacidad de trabajo, con frecuencia son asintomáticos y transitorios.

Definición y prevalencia en la población en edad de trabajar - Las alteraciones ateroscleróticas

Las alteraciones ateroscleróticas en los principales vasos sanguíneos (CIE 440), asociadas a menudo a hipertensión, causan enfermedad de los órganos a los que aportan el suministro sanguíneo. La principal de ellas es la enfermedad cerebrovascular (CIE 430-438), que puede provocar un ictus por infarto y/o hemorragia. Esto sucede en el 0,3-1,0 % de la población activa, sobre todo en los mayores de 40 años. Las enfermedades ateroscleróticas, incluida la coronariopatía,
El ictus y la hipertensión, con diferencia son las enfermedades cardiovasculares más comunes en la población activa, son de origen multifactorial y se inician en etapas más tempranas de la vida. Tienen importancia en el lugar de trabajo por los siguientes motivos:

• una proporción muy elevada de la plantilla padece una forma asintomática o no
reconocida de enfermedad cardiovascular;
• las exigencias del puesto de trabajo y las condiciones de trabajo pueden agravar el desarrollo de esta enfermedad o precipitar acontecimientos sintomáticos agudos;
• el inicio agudo de una fase sintomática de la enfermedad cardiovascular se atribuye con frecuencia al trabajo y/o al medio ambiente del lugar del trabajo;
• la mayoría de los individuos que padecen una enfermedad cardiovascular establecida son capaces de trabajar de forma productiva, aunque en algunos casos esto sólo es posible después de un proceso de rehabilitación eficaz y de una formación de reconversión profesional;
• el lugar de trabajo presenta unas condiciones únicas muy propicias para el desarrollo de los programas de prevención primaria y secundaria.

Definición y prevalencia en la población en edad de trabajar - La hipertensión

La hipertensión (CIE 401-405) (aumento de la tensión arterial sistólica y/o diastólica) es la enfermedad circulatoria más frecuente, ya que afecta al 15-20 % de la población activa de los países industrializados. Se comenta con más detalle más adelante.

Definición y prevalencia en la población en edad de trabajar - Las miocardiopatías

Las miocardiopatías (CIE 424) son trastornos en los que se produce un aumento o engrosamiento del músculo cardíaco, con lo que se estrechan los vasos y se debilita el corazón. En los últimos años se les ha prestado más atención, en parte por la mejora de los métodos diagnósticos, aunque su patogenia en numerosos casos no está clara. Se ha atribuido su origen a infecciones, enfermedades metabólicas, trastornos inmunológicos, enfermedades inflamatorias que afectan a los vasos capilares y a factores, de particular importancia en este volumen, como la exposición a sustancias tóxicas en el lugar de trabajo. Se dividen en tres tipos:

• dilatada: es la forma más frecuente (de 5 a 15 casos por 100.000 habitantes) y
se asocia al debilitamiento funcional del corazón;
• hipertrófica: engrosamiento y aumento del tamaño del miocardio que provoca una insuficiencia relativa de las arterias coronarias;
• restrictiva: es un tipo raro en el que están limitadas las contracciones miocárdicas.

Definición y prevalencia en la población en edad de trabajar - Los trastornos del ritmo cardíaco

Los trastornos del ritmo cardíaco (CIE 427) son relativamente raros, aunque se ha prestado una gran atención a los casos recientes de incapacidad y de muerte súbita en atletas profesionales destacados. Aunque pueden tener un impacto significativo sobre la capacidad de trabajo, con frecuencia son asintomáticos y transitorios.

Definición y prevalencia en la población en edad de trabajar - Las enfermedades inflamatorias

Las enfermedades inflamatorias (CIE 420-423) pueden afectar al endocardio, las válvulas cardíacas, el pericardio o al propio músculo cardíaco (miocardio). Son menos comunes en los países industrializados, donde su frecuencia es menor del 0,01 % de la población adulta, pero se observan con más frecuencia en los países en vías de desarrollo, lo que quizás refleja la mayor prevalencia de trastornos nutricionales y de enfermedades infecciosas.

Definición y prevalencia en la población en edad de trabajar (I)

Las coronariopatías (CIE 410-414) que provocan isquemia del miocardio probablemente sean la ECV más significativa de la población activa, sobre todo en los países industrializados. Este trastorno se produce por una constricción del sistema vascular que suministra la sangre al músculo cardíaco, un problema causado sobre todo por la arteriosclerosis. Afecta al 0,9-1,5 % de los varones en edad de trabajar y al 0,5-1,0 % de las mujeres.

MORBILIDAD Y MORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN LA POBLACION ACTIVA

Gottfried Enderlein y Lothar Heinemann
En el artículo siguiente, el término enfermedades cardiovasculares (ECV) se refiere a los trastornos orgánicos y funcionales del sistema cardíaco y circulatorio, incluidas las lesiones resultantes en otros sistemas orgánicos, clasificadas con los números 390 a 459 en la 9ª revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) [Organización Mundial de la Salud (OMS) 1975]. Basándose sobre todo en datos estadísticos internacionales recogidos por la OMS y en datos de Alemania, en el artículo se comentan la prevalencia de ECV, las nuevas tasas de enfermedad y la frecuencia de fallecimientos, morbilidad e incapacidades.

• Mortalidad por enfermedades cardiovasculares en 1991 y 1990 en los grupos de edades comprendidas entre 45-54 años y 55-64 años

SISTEMA CARDIOVASCULAR

INTRODUCCION
Lothar Heinemann y Gerd Heuchert
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son unas de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en la población activa, sobre todo de los países industrializados. En los países subdesarrollados también está aumentando su frecuencia (Wielgosz 1993). En los países industrializados, entre el 15 y el 20 % de toda la población activa sufre un trastorno cardiovascular alguna vez durante su vida laboral y la incidencia aumenta de forma radical con la edad. Entre 45 y 64 años, más de la tercera parte de las muertes de los varones y más de la cuarta parte de las muertes de las mujeres están causadas por este grupo de enfermedades (véase la Tabla 3.1). En los últimos años, las ECV se han convertido en la causa más frecuente de muerte en mujeres posmenopáusicas.
A causa de su compleja etiología, sólo una proporción muy pequeña de los casos de enfermedad cardiovascular se reconocen como enfermedad profesional. Muchos países, sin embargo, admiten que la exposición laboral contribuye al desarrollo de ECV (algunas veces se definen como enfermedades relacionadas con el trabajo). Las condiciones de trabajo y las exigencias del puesto de trabajo desempeñan un papel importante en el proceso multifactorial que origina estas enfermedades, pero diferenciar el papel de los componentes causales individuales es muy difícil. Estos interactúan relacionándose entre sí de forma estrecha y cambiante y la enfermedad suele desencadenarse por una combinación o acumulación de diferentes factores causales, incluidos los relacionados con el trabajo.
El lector debe consultar los textos convencionales de cardiología para obtener información sobre la epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Este capítulo se centrará en los aspectos de la enfermedad cardiovascular de especial importancia en el lugar de trabajo y sobre los que influyen probablemente factores relacionados con el puesto de trabajo y con el medio ambiente del trabajo.

Enfoques experimentales

Resulta llamativo el escaso número de investigaciones realizadas para evaluar el efecto de los programas o estrategias para reducir riesgos de cáncer profesional conocidos en los trabajadores. Con la posible excepción del amianto, son escasas las evaluaciones de este tipo realizadas. La mejora de los métodos para el control del cáncer profesional debería incluir una evaluación del uso real que se hace de los conocimientos existentes.
La mejora del control de los cancerígenos profesionales en el lugar de trabajo exige el desarrollo de diferentes áreas de salud y seguridad en el trabajo. En primer lugar, el proceso de identificación de los riesgos es un requisito previo fundamental para reducir la exposición a los cancerígenos en el lugar de trabajo.

La identificación del riesgo en el futuro deberá resolver ciertos problemas metodológicos. Si se desea detectar riesgos más pequeños, habrá que adoptar métodos epidemiológicos más refinados.
Se necesitarán datos más precisos sobre la exposición tanto para la sustancia estudiada como para posibles exposiciones generadoras de confusión. La mejora de los métodos para la descripción de la dosis exacta del cancerígeno que llega al órgano diana aumentará también la potencia de los cálculos de la relación exposición-respuesta. En la actualidad no es infrecuente la utilización de sustitutivos muy toscos para la determinación real de la dosis, como el número de años trabajados en la industria. Es muy evidente que tales estimaciones de la dosis se clasifican muy erróneamente cuando se utilizan como sustitutivo de la dosis. Habitualmente, la presencia de una relación exposición- respuesta se considera una prueba firme de una relación etiológica. Sin embargo, lo contrario, la no demostración de una relación exposición-respuesta, no demuestra necesariamente la ausencia de riesgo, sobre todo cuando se utilizan determinaciones toscas de la dosis soportada por órganos diana. Si se pudiese determinar la dosis recibida por el órgano diana, las tendencias dosis-respuesta reales tendrían todavía más peso como pruebas de causalidad.
La epidemiología molecular es un área de la investigación en rápido crecimiento. Cabe esperar que se logren nuevos conocimientos de los mecanismos de desarrollo del cáncer, y la posibilidad de la detección precoz de efectos cancerígenos llevará a un tratamiento más precoz. Además, los indicadores de exposición a cancerígenos permitirán mejorar la identificación de nuevos riesgos.
El desarrollo de métodos para la supervisión y el control mediante la adopción de medidas legales del ambiente de trabajo son tan necesarios como los métodos para la identificación de riesgos. Los métodos para el control mediante medidas legales presentan importantes diferencias, incluso entre los países occidentales. Los sistemas de regulación utilizados en cada país dependen en gran medida de factores sociopolíticos y de la situación de los derechos del trabajador. La regulación de las exposiciones tóxicas implica, evidentemente, decisiones políticas.
Sin embargo, la investigación objetiva de los efectos de diferentes tipos de sistemas normativos puede servir como guía a los políticos y a los responsables de la toma de decisiones.
También es necesario aclarar algunas cuestiones concretas de la investigación. Deben desarrollarse métodos para describir el efecto esperado de la supresión o disminución de la exposición a una determinada sustancia cancerígena (es decir, hay que valorar el efecto de las intervenciones). El cálculo del efecto preventivo de esta reducción del riesgo plantea ciertos problemas cuando se estudian sustancias que interactúan, como en el caso del amianto y el humo del tabaco. El efecto preventivo de la eliminación de una de dos sustancias que interactúan es comparativamente mayor que cuando una y otra presentan sólo un simple efecto añadido.
Las consecuencias de la teoría multifásica de la carcinogénesis en el efecto esperado de la supresión de un cancerígeno suponen una complicación añadida. Dicha teoría afirma que el desarrollo de cáncer es un proceso en el que participan varios acontecimientos celulares (etapas). Las sustancias cancerígenas pueden actuar en etapas precoces o tardías, o en ambas. Por ejemplo, se cree que la radiación ionizante afecta principalmente a las etapas precoces en la inducción de determinados tipos de cáncer, mientras que el arsénico actúa principalmente en etapas tardías del desarrollo de cáncer de pulmón. El humo del tabaco afecta tanto a las etapas precoces como a las tardías del proceso cancerígeno. El efecto de la supresión de una sustancia que participa en una etapa precoz no se reflejaría en una disminución de la tasa de cáncer en la población durante un tiempo prolongado, mientras que la eliminación de un cancerígeno “de acción tardía” se reflejaría en una disminución de la tasa de cáncer al cabo de algunos años. Se trata de un aspecto muy importante que se ha de tener en cuenta cuando se evalúan los efectos de los programas de intervención de reducción del riesgo.

Por último, recientemente se ha intensificado el interés por los efectos de nuevos factores preventivos. En los últimos cinco años se han publicado un gran número de informes sobre el efecto preventivo de la ingesta de frutas y hortalizas sobre el cáncer de pulmón. El efecto parece ser muy constante y potente. Por ejemplo, se ha notificado que el riesgo de cáncer de pulmón es doble en las personas que consumen pocas frutas y hortalizas que entre las que presentan un consumo elevado. Por tanto, futuros estudios sobre el cáncer de pulmón profesional tendrían una mayor precisión y validez si se incluyeran en el análisis datos sobre el consumo de frutas y hortalizas.En conclusión, las mejoras en la prevención del cáncer profesional comprenden tanto un perfeccionamiento de los métodos de identificación del riesgo como la realización de nuevas investigaciones sobre los efectos del control mediante la adopción de medidas legales. Para la identificación del riesgo, los avances de la epidemiología deben ir dirigidos principalmente a una mejor información sobre la exposición, mientras que en el campo experimental es necesaria la validación de los resultados de los métodos epidemiológicos moleculares relacionados con el riesgo de cáncer

Control ambiental

Existen tres estrategias principales para la reducción de las exposiciones en el lugar de trabajo a cancerígenos conocidos o sospechados: la eliminación de la sustancia, la reducción de la exposición mediante la disminución de la emisión o la ventilación y la protección personal de los trabajadores.
Desde hace mucho se discute sobre la existencia de un umbral real para la exposición a cancerígenos, por debajo del cual no existe riesgo. A menudo se supone que el riesgo debería ser extrapolado linealmente, bajando el riesgo a cero con una exposición cero. Si así fuera, ningún límite de exposición, por bajo que fuera, se consideraría totalmente libre de riesgo. Con todo, muchos países han definido límites de exposición para algunas sustancias cancerígenas, aunque no para otras.
La eliminación de un compuesto puede originar problemas cuando se introducen sustancias para sustituirlo, cuya toxicidad debe ser inferior a la de la sustancia sustituida.
La reducción de la exposición en su origen puede llevarse a cabo con relativa facilidad en el caso de sustancias químicas para procesos, mediante la encapsulación del proceso y la ventilación.
Por ejemplo, cuando se descubrieron las propiedades cancerígenas del cloruro de vinilo, el límite de exposición al mismo se redujo en un factor de cien o más en varios países.
Aunque al principio este patrón se consideró imposible de cumplir por parte de la industria, técnicas posteriores lo hicieron posible. La reducción de la exposición en su origen puede ser difícil de aplicar a sustancias que se utilizan en condiciones menos controladas o que se forman durante el trabajo (por ejemplo, los gases de escape de los motores). El cumplimiento de los límites de exposición exige el control periódico de los niveles de aire en la sala de trabajo.
Cuando no es posible controlar la exposición eliminando ni reduciendo las emisiones, la única solución que queda es utilizar instrumentos de protección personal, desde mascarillas con filtro hasta cascos con suministro de aire y ropas protectoras. Para decidir la modalidad de protección más adecuada, habrá que considerar la principal vía de exposición a las sustancias. Sin embargo, muchos instrumentos de protección personal causan molestias al usuario, y las mascarillas con filtro suponen un aumento de la resistencia respiratoria que puede ser muy importante en trabajos que exigen esfuerzo físico. Por lo general, el efecto protector de los respiradores no es previsible y depende del grado de ajuste de la mascarilla a la cara, de la frecuencia de cambio de los filtros, etc. La protección personal debe considerarse el último recurso, y únicamente se intentará cuando fracasen formas más eficaces de reducir la exposición.

Registro del cáncer

Durante este siglo se han establecido registros del cáncer en varios lugares de todo el mundo. La Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC) (1992) ha recopilado datos sobre la incidencia del cáncer en diferentes partes del mundo, en una serie de publicaciones tituladas, “Incidencia del cáncer en cinco continentes”. En el volumen 6 de esta publicación se ofrece una lista de 131 registros de cáncer de 48 países.
Dos características principales determinan la posible utilidad de un registro del cáncer: una buena definición de la zona de captación (con definición de la región geográfica abarcada) y la calidad y cantidad de la información del registro. Muchos de los registros creados inicialmente no cubren un área geográfica delimitada, sino que se limitan a la zona de influencia de un hospital.
En la prevención del cáncer de origen profesional se pueden hacer varios usos de los registros del cáncer. Un registro completo, de alcance nacional y alta calidad informativa puede ofrecer excelentes oportunidades para controlar la frecuencia del cáncer en la población. Para ello se requiere el acceso a los datos de la población, a fin de calcular las frecuencias de cáncer normalizadas por edades. Algunos registros contienen también datos sobre la profesión, lo que permite controlar el riesgo de cáncer en cada una de éstas.
Los registros pueden servir también como fuente de identificación de casos para estudios epidemiológicos tanto de cohortes como de casos-controles. En el estudio de cohortes, se comparan los datos de identificación personal de la cohorte con los del registro para obtener información sobre el tipo de cáncer (es decir, como en los estudios de comparación de registros). Para ello se requiere un sistema de identificación fiable, como el representado por los números de identificación personal en los países nórdicos, y que las leyes sobre confidencialidad no impidan utilizar el registro para ese fin. Para los estudios de casos-controles puede utilizarse el registro como fuente de casos, aunque se plantean algunos problemas prácticos. En primer lugar, por razones metodológicas, los registros del cáncer no pueden estar totalmente actualizados en lo referente a los casos recién diagnosticados. El sistema de notificación, y los necesarios controles y correcciones de la información obtenida, provocan un retraso de algunos años. En los estudios concurrentes o prospectivos de casos-controles, en los que es deseable ponerse en contacto con los propios individuos poco después del diagnóstico de cáncer, suele ser preciso establecer una forma alternativa de identificación de casos, por ejemplo por medio de los registros de los hospitales. En segundo lugar, en algunos países las leyes sobre protección de la intimidad prohíben la identificación de los sujetos del estudio con los que se va a establecer contacto personal.
Los registros suponen también una fuente excelente para el cálculo de tasas de cáncer antiguas que vayan a utilizarse para la comparación de la frecuencia de cáncer en estudios de cohorte de ciertas profesiones o industrias.
En el estudio del cáncer, los registros del cáncer tienen varias ventajas sobre los registros de mortalidad habituales. Con frecuencia, la precisión del diagnóstico del cáncer es mejor en aquéllos que en éstos, que habitualmente se basan en los datos de los certificados de defunción. Otra ventaja es que los registros del cáncer a menudo contienen información sobre tipos histológicos de tumores, y permiten además el estudio de personas vivas con cáncer, sin limitarse a los fallecidos. Por encima de todo, los registros incluyen datos sobre la morbilidad del cáncer, lo que permite el estudio de los cánceres que no provocan la muerte con rapidez y/o que no son mortales.

La exploración selectiva del cáncer profesional

La exploración selectiva del cáncer profesional en poblaciones expuestas con fines de diagnóstico precoz se aplica raras veces, pero ha sido analizada en algunos contextos en los que ha resultado difícil eliminar la exposición. Por ejemplo, se han aplicado métodos para la detección precoz del cáncer de pulmón en personas expuestas al amianto. En el caso de la exposición al amianto, persiste un aumento del riesgo durante largo tiempo, incluso después de cesar la exposición. Por tanto, en los individuos expuestos está justificada la evaluación continua del estado de salud. Se han utilizado radiografías de tórax y estudios citológicos del esputo. Por desgracia, cuando se analizan en condiciones comparables, ninguno de estos métodos reduce significativamente la mortalidad, aunque puedan detectarse algunos casos de forma más precoz. Este resultado negativo se debe, en parte, a que el diagnóstico precoz tiene escaso efecto sobre el pronóstico del cáncer de pulmón. Otro problema es que las propias radiografías representan un peligro de cáncer que, aunque pequeño para el individuo, puede ser significativo cuando se aplica a un gran número de personas (es decir, a todos los estudiados).
También se ha propuesto la exploración selectiva para el cáncer de vejiga en determinadas profesiones, como la industria del caucho. Se han notificado investigaciones de los cambios citológicos de las células en la orina, o de análisis de mutagenicidad de la orina de los trabajadores. Sin embargo, se ha puesto en duda el valor del control de los cambios citológicos para la exploración selectiva de la población, y el valor de los análisis de mutagenicidad requiere una nueva evaluación científica, dado que no se conoce el valor pronóstico de un aumento de la actividad mutágena en la orina.
Los juicios sobre el valor de la exploración selectiva dependen también de la intensidad de la exposición y, por tanto, de la magnitud del riesgo de cáncer esperado. La exploración selectiva podría estar más justificada en grupos pequeños expuestos a niveles altos de cancerígenos que en grupos grandes expuestos a niveles bajos.
Para resumir, no se pueden recomendar métodos de exploración selectiva sistemáticos basándose en los conocimientos actuales. El desarrollo de nuevas técnicas epidemiológicas moleculares puede mejorar las perspectivas de la detección precoz del cáncer, aunque se necesita más información para poder sacar conclusiones.

Vigilancia y exploración selectiva en el cancer

La estrategia para la prevención de los cánceres de origen profesional es diferente a la aplicada para el control del cáncer asociado al estilo de vida o a otras exposiciones ambientales. En el ámbito profesional, la principal estrategia para el control del cáncer ha sido la disminución o la eliminación total de la exposición a los agentes causantes de cáncer. Los métodos basados en la detección precoz mediante programas de exploración selectiva, como los aplicados para el cáncer de cérvix o de mama, tienen una importancia muy limitada en la salud en el trabajo.

Vigilancia

Para la vigilancia de la frecuencia del cáncer en diversas profesiones puede utilizarse información procedente de los registros de población sobre tasas de cáncer y profesión. Se han aplicado varios métodos para obtener esta información, en función de los registros disponibles. Las limitaciones y posibilidades existentes dependen en gran medida de la calidad de la información de los registros. La información sobre las tasas de enfermedad (frecuencia de cáncer) suele obtenerse de los registros locales o nacionales de cáncer (véase más adelante), o de los certificados de defunción, mientras que la información sobre la composición por edades y el tamaño de los grupos profesionales se obtiene de los registros de población.

El ejemplo clásico de este tipo de información son los “Suplementos decenales sobre mortalidad profesional”, publicados en el Reino Unido desde finales del siglo XIX. Estas publicaciones utilizan la información de los certificados de defunción sobre la causa de la muerte y la profesión, junto a datos del censo sobre frecuencias de profesiones en el conjunto de la población, para calcular las tasas de muerte por una causa concreta en diferentes profesiones. Este tipo de estadística es una herramienta útil para controlar la frecuencia del cáncer en profesiones con riesgos conocidos, pero su capacidad para detectar riesgos no conocidos previamente es limitada. Puede adolecer también de problemas asociados a diferencias sistemáticas en la codificación de las profesiones en los certificados de defunción y en los datos del

censo.

La utilización de números de identificación personal en los países nórdicos ha ofrecido una oportunidad especial para vincular los datos del censo relativos a la profesión con los datos de los registros de cáncer, y para calcular así directamente las tasas de cáncer en diferentes profesiones. En Suecia se ha puesto a disposición de los investigadores una conexión permanente entre los censos de 1960 y 1970 y la incidencia de cáncer durante los años posteriores, que ha sido utilizada por un gran número de estudios. Este registro ambiental y del cáncer sueco ha permitido llevar a cabo una revisión general de determinados cánceres tabulados según la profesión, iniciada por un comité gubernamental que investigaba los peligros en el entorno profesional.

Se han realizado conexiones similares en los demás países nórdicos.

Por lo general, las estadísticas basadas en la incidencia de cánceres registrada de forma habitual y en los datos del censo tienen la ventaja de que facilitan abundante información. Esta información versa sobre las frecuencias de cáncer relacionadas con la profesión, no con exposiciones concretas, lo que origina una considerable dilución de las asociaciones, ya que la exposición puede variar considerablemente entre unas personas y otras con la misma profesión. Los estudios epidemiológicos de cohortes (en los que se compara a un grupo de trabajadores expuestos con otro de trabajadores no expuestos equiparables en edad, sexo y otros factores) o los de casos-controles (en los que se compara la experiencia de exposición de un grupo de personas con la de una muestra de la población general) ofrecen mejores oportunidades para una descripción detallada de la exposición y, por tanto, mejores oportunidades para la investigación de la coherencia de cualquier aumento del riesgo observado, analizando,

por ejemplo, la relación exposición-respuesta.

En un estudio prospectivo canadiense de casos-controles se investigó la posibilidad de obtener datos más refinados sobre la exposición junto a notificaciones de cáncer recopiladas de forma sistemática. Se llevó a cabo en la zona metropolitana de Montreal en 1979. Higienistas especializados obtuvieron el historial profesional de los varones incluidos en el registro local de cánceres y codificaron después esas historias según la exposición a determinados productos químicos. Más adelante, se calcularon y publicaron los riesgos de cáncer en relación con varias sustancias (Siemiatycki 1991).

En conclusión, la producción continua de datos de vigilancia basados en información registrada ofrece una forma eficaz y comparativamente sencilla de controlar la frecuencia de cánceres por profesión. El principal objetivo que se consigue es la vigilancia de factores de riesgo conocidos, aunque las posibilidades de identificación de nuevos riesgos son limitadas. No deben utilizarse estudios basados en registros para sacar conclusiones relacionadas con la ausencia de riesgo en una profesión, a menos que la proporción de individuos significativamente expuestos se conozca de forma más exacta. Es bastante frecuente que sólo un porcentaje relativamente pequeño de miembros de una profesión estén realmente expuestos; para ellos, la sustancia puede representar un peligro importante, que no será observable (es decir, se diluirá estadísticamente) cuando se analice de forma conjunta el grupo profesional completo.

Métodos utilizados para la identificación de los cancerígenos profesionales

Los métodos seguidos en los ejemplos históricos precedentes varían desde la observación de agrupamientos de enfermedades por parte de clínicos avispados hasta la realización de estudios epidemiológicos más serios, como las investigaciones de la tasa de una enfermedad (tasa de cáncer) en los seres humanos. Los resultados de estos estudios epidemiológicos tienen gran importancia para las evaluaciones del riesgo para los seres humanos. Su mayor inconveniente es que suele requerirse un largo período de tiempo, por lo general un mínimo de 15 años, para demostrar y evaluar los efectos de una exposición a un cancerígeno potencial. De ahí que deban aplicarse otros métodos para conseguir una evaluación más rápida de sustancias introducidas recientemente. Desde comienzos de este siglo, se han utilizado a tal fin los estudios sobre potencial cancerígeno en animales. Sin embargo, la extrapolación de datos obtenidos en animales a los seres humanos introduce dudas importantes. Otra limitación es la necesidad de realizar un seguimiento de un gran número de animales durante varios años.
La necesidad de métodos con una respuesta más rápida quedó parcialmente cubierta en 1971, cuando se introdujo la prueba de mutagenicidad a corto plazo (prueba de Ames). En ella se utilizan bacterias para medir la actividad mutágena de una sustancia (su capacidad para provocar cambios irreparables en el material genético celular, el ADN). No obstante, la interpretación de los resultados de las pruebas bacterianas plantea el problema de que no todas las sustancias que provocan cáncer en el ser humano son mutágenas, y que no todos los mutágenos bacterianos se consideran peligrosos para la producción de cáncer en el ser humano. Con todo, el hallazgo de que una sustancia es mutágena suele considerarse indicativo de que representa al menos un riesgo de cáncer para el ser humano.
En los últimos 15 años se han desarrollado nuevos métodos de biología genética y molecular para la detección de peligros de cáncer en el ser humano. Esta disciplina se denomina “epidemiología molecular”. Se estudian fenómenos genéticos y moleculares para aclarar el proceso de formación del cáncer y desarrollar así métodos para su detección precoz, o indicios de aumento del riesgo de desarrollo de cáncer. Entre estos métodos figura el análisis de la lesión del material genético y de la formación de enlaces químicos (aductos) entre los contaminantes y el material genético. La presencia de aberraciones cromosómicas indica claramente la existencia de efectos sobre el material genético que pueden asociarse al desarrollo de cáncer. Sin embargo, todavía queda por establecer el papel que desempeñan los hallazgos epidemiológicos moleculares en la valoración del riesgo de cáncer humano, y ya hay en curso distintas investigaciones para determinar de manera más clara y exacta cómo deben interpretarse los resultados de estos análisis.

Variación de la incidencia de cánceres comunes en distintas poblaciones en las que existen registros de cáncer1.

Tabla 2.13 • Variación de la incidencia de cánceres comunes en distintas poblaciones en las que existen registros de cáncer1.

Cáncer (código CIE9)	Area de alta incidencia	TA2	Area de baja incidencia	TA2	Límites de variación
Boca (143-5)	Francia, Bas Rhin	2	Singapur (Malasia)	0,02	80
Nasofaringe (147)	Hong Kong	3	Polonia, Varsovia (rural)	0,01	300
Esófago (150)	Francia, Calvados	3	Israel (judíos nacidos en Israel)	0,02	160
Estómago (151)	Japón, Yamagata	11	EE.UU., Los Angeles (Filipinos)	0,3	30
Colon (153)	EE.UU. Hawai (japoneses)	5	India, Madrás	0,2	30
Recto (154)	EE.UU. Los Angeles (japoneses)	3	Kuwait (no kuwaitíes)	0,1	20
Hígado (155)	Tailandia, Khon Khaen	11	Paraguay, Asunción	0,1	110
Páncreas (157)	EE.UU. Alameda C. (California) (negros)	2	India, Ahmadabad	0,1	v
Pulmón (162)	Nueva Zelanda (maoríes)	16	Mali, Bamako	0,5	30
Melanoma cutáneo (172)	Australia, Capital Terr.	3	EE.UU., Bay Area (California) (negros)	0,01	300
Otros cánc.cutáneos (173)	Australia, Tasmania	25	España, País Vasco	0,05	500
Mama (174)	EE.UU. Hawai (hawaianos)	12	China, Qidong	1,0	10
Cérvix (180)	Perú, Trujillo	6	EE.UU., Hawai (chinos)	0,3	20
Cuerpo uterino (182)	EE.UU. Alameda C. (California) (blancos)	3	China, Qidong	0,05	60
Ovario (183)	Islandia	2	Mali, Bamako	0,09	20
Próstata (185)	EE.UU. Atlanta (negros)	12	China, Qidong	0,09	140
Vejiga (188)	Italia, Florencia	4	India, Madrás	0,2	20
Riñón (189)	Francia, Bas Rhin	2	China, Qidong	0,08	20

1 Los datos de los registros de cáncer se incluyen en IARC 1992. Sólo se incluyen las localizaciones del cáncer con tasas acumuladas iguales o superioresal 2 % en el área de alta incidencia. Las tasas se refieren a varones, excepto en los cánceres de mama, cérvix, cuerpo uterino y ovario.2 Porcentaje de tasa acumulada entre 0 y 74 años de edad.

Fuente: Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer, 1992.

Antecedentes del Cancer Profesional

La historia del cáncer profesional se remonta al menos a 1775, año en que Sir Percivall Pott publicó su clásico informe sobre el cáncer escrotal en deshollinadores, relacionando la exposición al hollín con la incidencia del cáncer. El hallazgo tuvo cierto efecto inmediato, puesto que se concedió a los deshollinadores de algunos países del mundo el derecho a bañarse al finalizar la jornada de trabajo. Los estudios actuales sobre los deshollinadores indican que los cánceres de escroto y de piel están controlados, aunque subsiste un riesgo elevado de otros cánceres.
En el decenio de 1890, un cirujano notificó la aparición de un grupo de cánceres de vejiga en una fábrica de colorantes alemana cercana a su hospital. Más adelante, los compuestos causantes fueron identificados como aminas aromáticas, que desde entonces están clasificadas como sustancias cancerígenas en la mayor parte de los países. Como ejemplos posteriores hay que mencionar el cáncer de piel en los pintores que utilizaban radio, el cáncer de nariz y de senos paranasales entre los trabajadores de la madera provocado por la inhalación de serrín y la “enfermedad de los hilanderos”, esto es, el cáncer de escroto en los trabajadores de la industria del algodón provocado por los vapores de aceites minerales. La leucemia inducida por exposición al benceno en la industria de reparación y fabricación de calzado representa otro peligro que se ha reducido tras la identificación de los cancerígenos en el lugar de trabajo.
El caso de la relación del amianto con el cáncer ejemplifica un episodio de retraso importante entre la identificación del riesgo y la adopción de medidas reguladoras. Ya en el decenio de 1930 comenzaron a acumularse resultados epidemiológicos que indicaban que la exposición al amianto estaba asociada a un mayor riesgo de cáncer de pulmón. Hacia 1955 había ya pruebas más convincentes, pero hasta mediados del decenio de 1970 no se dieron los pasos necesarios para la adopción de medidas legales.
La identificación de los peligros asociados al cloruro de vinilo es la otra cara de la moneda, pues en este caso la identificación del cancerígeno fue seguida de la adopción inmediata de medidas legales. En el decenio de 1960, la mayor parte de los países habían adoptado un límite de exposición para el cloruro de vinilo de 500 ppm. En 1974, tras los primeros informes sobre una mayor frecuencia de un raro tumor hepático, el angiosarcoma, en las personas que trabajaban con cloruro de vinilo se inició inmediatamente la realización de estudios en animales de experimentación, que dieron resultados positivos. Una vez identificado el cloruro de vinilo como cancerígeno, se adoptaron medidas legales para la reducción inmediata de la exposición al límite actual de 1-5 ppm.

PREVENCION DEL CANCER PROFESIONAL

Per Gustavsson
Las exposiciones profesionales sólo explican un pequeño porcentaje del número total de cánceres en el conjunto de la población. Se ha calculado que el 4 % de los cánceres puede atribuirse a exposiciones profesionales, tomando como base datos procedentes de Estados Unidos, con un margen de duda del 2 al 8 %.
Esto significa que incluso la prevención total de los cánceres profesionales sólo conseguiría una disminución marginal de las tasas nacionales de cáncer.
Existen, sin embargo, varias razones para no cejar en los esfuerzos por evitar los cánceres de origen profesional. En primer lugar, el cálculo del 4 % es una cifra media para toda la población, incluidas las personas no expuestas. Entre las personas realmente expuestas a los cancerígenos industriales, la proporción de tumores profesionales es mucho mayor. En segundo lugar, las exposiciones profesionales son peligros evitables a los que los individuos se exponen de forma no voluntaria.
Nadie tiene por qué aceptar un mayor riesgo de cáncer en el trabajo, especialmente si la causa es conocida. En tercer lugar, los cánceres profesionales pueden evitarse mediante la adopción de las disposiciones pertinentes, al contrario que los cánceres asociados a factores del estilo de vida.
La prevención de los cánceres de origen profesional comprende al menos dos fases: primero, la identificación de un compuesto o de un entorno profesional concretos como cancerígenos, y segundo, la imposición de un control reglamentario adecuado. Los principios y la práctica del mencionado control de riesgos de cáncer conocidos o sospechados en el medio ambiente de trabajo presentan considerables diferencias, no sólo entre diferentes partes de los países desarrollados y en vías de desarrollo, sino también entre países con un desarrollo socioeconómico similar.
La Agencia Internacional para la Investigación sobre el Cáncer (IARC), con sede en Lyón, Francia, recopila y evalúa de forma sistemática datos epidemiológicos y experimentales sobre cancerígenos sospechados o conocidos. Las evaluaciones se presentan en una serie de monografías, que ofrecen una base para tomar decisiones sobre las disposiciones nacionales que deben adoptarse respecto a la producción y utilización de compuestos cancerígenos (véase el artículo anterior sobre cancerígenos profesionales).

Industrias, profesiones y exposiciones en las que se ha informado de una incidencia excesiva de cáncer, pero en las que la valoración del riesgo (II)

Tabla 2.12 • Industrias,
profesiones y exposiciones en las que se ha informado de una incidencia excesiva
de cáncer, pero en las que la valoración del riesgo cancerígeno no es
definitiva.
UERPO HUMANO

Industria (código ISIC)	Profesión/proceso	v Localización/tipo de cáncer	Agente causal conocido (o sospechado)
v Producción de herbicidas (3512)	Producción de herbicidas clorofenoxi	Sarcoma de tejidos blandos	Herbicidas clorofenoxi, clorofenoles (contaminados con dibenzodioxinas policloradas)
Petróleo (353)	Refinado del petróleo	Piel, leucemia, cerebro	Benceno, HAP, aceites minerales sin procesar y ligeramente procesados
Caucho (355)	Diversas ocupaciones en la fabricación del caucho	Linfoma, mieloma múltiple, estómago, cerebro, pulmón	Benceno, MOCA,2 otros no identificados
	Producción de caucho de estireno-butadieno	Sistemas linfático y hematopoyético	1,3-Butadieno
Cerámica, vidrio y ladrillos refractarios (36)	Trabajadores de cerámica y alfarería	Pulmón	Sílice cristalina
	Trabajadores del vidrio (vidrio artístico, recipientes y loza)	Pulmón	Oxido de arsénico y otros metales, sílice, HAP
Producción de amianto (3699)	Producción de materiales de aislamiento (tuberías, fundas, textiles, ropas, mascarillas, productos de cemento de amianto)	Laringe, tubo digestivo	Amianto
Metales (37, 38)	Fundición de plomo	Aparatos respiratorio y digestivo	Compuestos de plomo
	Producción y refinado del cadmio; fabricación de baterías de níquel-cadmio; fabricación de pigmentos de cadmio; producción de aleaciones de cadmio; electrogalvanizado; fundición de zinc; soldadura y compuestos de cloruro de polivinilo	Próstata	Cadmio y compuestos de cadmio
	Fundición de hierro y acero	Pulmón	Sílice cristalina
Astilleros (384)	Trabajadores de astilleros	Laringe, sistema digestivo	Amianto
Fabricación de vehículos a motor (3843, 9513)	Mecánicos, soldadores, etc.	Pulmón	HAP , vapores de soldaduras, escapes de motores
Electricidad (4101, 9512)	Generación, producción, distribución, reparación	Leucemia, tumores cerebrales	Campos magnéticos de muy baja frecuencia
		Hígado, vías biliares	BPCs3
Construcción (5)	Trabajadores de aislamientos y cubiertas de conducciones	Laringe, tubo digestivo	Amianto
	Techadores, trabajadores del asfalto	Boca, faringe, laringe, esófago, estómago	AHP, alquitrán de hulla, brea
Transportes (7)	Trabajadores del ferrocarril, empleados de gasolineras, conductores de autobuses y camiones, conductores de excavadoras	Pulmón, vejiga	Escapes de motores diesel
		Leucemia	Campos magnéticos de muy baja frecuencia
Otras	Empleados de gasolineras (6200)	Leucemia y linfoma	Benceno
	Químicos y otros trabajadores de laboratorios (9331)	Leucemia y linfoma, páncreas	No identificado (virus, sustancias químicas)
	Embalsamadores, personal médico (9331)	Sinonasal, nasofaringe	Formaldehído
	Trabajadores de sanidad (9331)	Hígado	Virus de la hepatitis B
	Empleados de lavanderías y limpieza en seco (9520)	Pulmón, esófago, vejiga	Tri y tetracloroetileno y tetracloruro de carbono
	Peluqueros (9591)	Vejiga, leucemia y linfoma	Tintes para el cabello, aminas aromáticas
	Trabajadores con contadores de radiación	Mama	Radón

2MOCA,
4,4´-metileno-bis-2-cloroanilina. 3BPC, bifenilos policlorados.