Otras consideraciones relativas a la formulación de políticas y tendencias en los servicios de salud en el trabajo

Sin lugar a dudas, el servicio de salud en el trabajo es una de las cuestiones más importantes en un país en desarrollo como China, inmerso en un proceso de rápida modernización y con un enorme número de trabajadores. Además de afrontar estos retos, el país acoge favorablemente las grandes oportunidades que surgen de las reformas sociales actuales. Muchas experiencias de éxito recopiladas en el ámbito internacional pueden utilizarse como referencia. Con su amplia apertura al exterior, China demuestra en la actualidad su disposición activa a adoptar tecno- logías e ideas avanzadas en materia de gestión de la salud en el trabajo procedentes del resto del mundo.

FIN DESARROLLO TECNOLOGIA Y COMERCIO

Problemas del Sistema de Servicios de Salud en el Trabajo (II)

En segundo lugar, la limitada utilización de los servicios de salud en el trabajo existentes es otro de los factores que deben considerarse. La escasez de recursos, por una parte, y el uso insuficiente, por otra, constituyen los problemas esenciales del servicio de salud en el trabajo de China en la actualidad. Incluso
a escalas superiores, por ejemplo, en las IST provinciales, los equipos siguen sin funcionar a pleno rendimiento. Las razones de esta situación son complejas. Tradicionalmente, los servicios de salud en el trabajo y otros de carácter médico preventivo eran financiados y mantenidos por la Administración, incluidos los

salarios de los trabajadores sanitarios, los equipos y edificios, los gastos generales, etc.. Todos los servicios de salud en el trabajo prestados por las IST públicas eran gratuitos. Con la rápida industrialización y la reforma económica iniciadas en 1979, las necesidades de la sociedad respecto de esos servicios han aumen- tado y el coste de su prestación también ha crecido vertiginosa- mente, lo que refleja una subida en el índice de precios. No obstante, los presupuestos de las IST, financiados por la Admi- nistración, no han aumentado para adaptarse a sus nuevas demandas. Cuantos más servicios prestan las IST, más financia- ción requieren. Con el fin de promover el desarrollo de los servi- cios de salud pública y satisfacer unas necesidades sociales cada vez mayores, la Administración central ha instituido la política de permitir que el sector de la salud pública subvencione pagos por servicios, y se han adoptado disposiciones con el fin de controlar el precio de los servicios de salud. Debido a la debi- lidad de la legislación sobre prestación de servicios de salud en el trabajo en las empresas, las IST se enfrentan con dificultades para mantenerse mediante el cobro de servicios.

Problemas del Sistema de Servicios de Salud en el Trabajo (I)

La cobertura de los servicios de salud en el trabajo no es suficientemente amplia. Como ya se ha mencionado, sólo el 20 % de los trabajadores (en su mayoría pertenecientes a empresas públicas) expuestos a riesgos pueden someterse a reconocimientos médicos periódicos. Las razones que explican esta deficiencia son las siguientes:
En primer lugar, la falta de recursos de los servicios de salud en el trabajo constituye uno de los factores principales. Así ocurre especialmente en las industrias rurales, que carecen de capacidad para prestar tales servicios por sí solas. Los datos de la ENSSTCEL han puesto de manifiesto la existencia de
235 profesionales de la salud en el trabajo en las ESPE en los 30 distritos elegidos aleatoriamente para la encuesta. Estos tienen que prestar sus servicios a 170.163 empresas con 3.204.576 trabajadores (MSP 1992). Así, a cada uno de estos profesionales a tiempo completo le corresponde una media de 1.115 empresas y 20.945 trabajadores. De la encuesta de 1989 también se deduce que los gastos sanitarios de las 30 administraciones locales representaban únicamente un 3,06 % de los gastos totales. Las cantidades dedicadas a las inspecciones sanitarias y la prevención de la salud sólo absorbían un 8,36 % de los gastos sanitarios totales de estas administraciones. La proporción asig- nada específicamente a los servicios de salud en el trabajo era aún más reducida. La falta de equipos básicos para la prestación de estos servicios es un problema fundamental en los distritos analizados. La disponibilidad media de 13 categorías de equipos en 28 de los 30 distritos sólo alcanzaba el 24 % de la cifra esta- blecida en la normativa nacional (Tabla 20.11).

Nuevos problemas en las empresas públicas (II)

En estas circunstancias, la salud en el trabajo en las empresas públicas tiende a debilitarse inevitablemente. En primer lugar, el apoyo económico a los programas de salud se ha reducido en algunas empresas, y las instituciones médicas o sanitarias integradas en las empresas, que solían ofrecer asistencia sani- taria únicamente a las plantillas de éstas, comienzan a ser accesi- bles a la comunidad en general. En segundo lugar, algunos servicios de salud integrados empiezan a desvincularse de las empresas en el marco de un esfuerzo por reducir los costes soportados por las empresas públicas. Antes de que se adoptara el nuevo sistema de seguridad social, despertaba cierta inquietud también la posibilidad de que la financiación de los programas internos de salud en el trabajo se viese afectada. En tercer lugar, gran parte de la tecnología y los equipos anticuados funcionan desde hace décadas, habitualmente con niveles elevados de emisiones peligrosas, y no pueden mejorarse o sustituirse en un período de tiempo breve. Más del 30 % de los lugares de trabajo de las empresas públicas estatales o municipales no cumplen con las normas nacionales de higiene (MAC o MAI). En cuarto lugar, la aplicación de la normativa sobre salud en el trabajo se ha debilitado en los últimos años; obviamente, una de las razones de esta situación es la incompatibilidad entre el antiguo sistema de gestión en esta materia, característico de la época de la planificación central, y la nueva situación de reforma empre- sarial. En quinto lugar, con el fin de reducir el coste de la mano de obra y ofrecer un mayor número de oportunidades de empleo, la contratación de trabajadores estacionales o tempo- rales, en su mayoría emigrantes de las áreas rurales, asignados a tareas peligrosas en empresas públicas se ha convertido en un fenómeno habitual. Muchos de ellos ni siquiera pueden obtener el equipo de protección personal más simple, ni reciben de sus empresas formación alguna en materia de seguridad. Esta situación sigue constituyendo una amenaza potencial para la salud de la población activa de China.

Nuevos problemas en las empresas públicas (I)

Para cumplir los requisitos de una economía de mercado, las empresas públicas, y en especial las grandes y medianas, deben transformar su funcionamiento tradicional y establecer un sistema empresarial moderno, que permita definir con claridad los derechos de propiedad y los derechos y responsabilidades de las empresas y que impulse el acceso de las empresas públicas al mercado, con el fin de aumentar su vitalidad y eficiencia. Algunas pequeñas empresas públicas pueden ser arrendadas o vendidas a colectivos y personas. Las reformas deben alcanzar a todos los aspectos de la actividad, incluidos los programas de salud en el trabajo.
Actualmente, las pérdidas constituyen un problema grave al que se enfrentan muchas empresas públicas. Cerca de un tercio de éstas se encuentran en situación deficitaria. Las razones son diversas. En primer lugar, deben soportar una carga fiscal y financiera elevada para hacerse cargo de un enorme contingente de jubilados y ofrecer prestaciones sociales a los trabajadores en activo. En segundo lugar, el gran excedente de personal, del 20 al 30 % como media en cada empresa, no puede integrarse en el sistema de seguridad social existente, caracterizado por su fragi- lidad. En tercer lugar, el sistema de gestión, anticuado, se diseñó para funcionar en la economía planificada tradicional. Por último, las empresas públicas carecen de ventajas competitivas derivadas de la formulación de políticas respecto a las empresas de financiación extranjera (China Daily, 7 de abril de 1994).

Los problemas de salud en el trabajo en las empresas financiadas con capital extranjero (III)

Las trabajadoras padecen condiciones de trabajo aún más deficientes, según un informe publicado en junio por la Confe- deración de Sindicatos de China (ACFTU). Una encuesta reali- zada bajo la dirección de esta entidad en 1991 y 1992 en 914 empresas de financiación extranjera, puso de manifiesto que un 50,4 % de los 160.000 trabajadores que componían las plantillas eran mujeres. Esta proporción es superior en algunas zonas en los últimos años. Muchas empresas extranjeras no habían celebrado contratos con sus trabajadores y algunas fábricas admitían y despedían trabajadoras a voluntad. Ciertos inversores exte- riores sólo daban trabajo a solteras con edades comprendidas entre 18 y 25 años, a las que despedían si se casaban o quedaban embarazadas. Además, muchas mujeres fueron obligadas con frecuencia a trabajar horas extraordinarias sin recibir remuneración adicional a cambio. En una fábrica de juguetes de Guang- zhou, capital de la provincia Guangdong, los trabajadores, en su mayoría mujeres, tenían que realizar jornadas de 15 horas diarias. Ni siquiera se les concedían los domingos libres o vaca- ciones anuales (China Daily, 6 de julio de 1994). No se trata de un caso aislado. Aún no se han difundido datos pormenorizados sobre el estado de salud de los trabajadores de las empresas de financiación extranjera. No obstante, de lo referido anterior- mente se deduce la gravedad del problema.

Los problemas de salud en el trabajo en las empresas financiadas con capital extranjero (II)

La incidencia de accidentes por intoxicación con sustancias químicas ha aumentado en los últimos años. De acuerdo con los datos del Instituto Provincial de Guangdong para la Prevención y el Tratamiento de las Enfermedades Profesionales, en 1992 se registraron simultáneamente dos accidentes de intoxicación por disolventes en dos fábricas de juguetes financiadas con capital extranjero en la zona económica especial de Zhuhai, que afec- taron a 23 trabajadores. De éstos, 4 personas resultaron intoxi- cadas por 1,2-dicloroetano, de las que 3 fallecieron, y 19 fueron expuestas a benceno y derivados (xileno y tolueno). Estos traba- jadores llevaban en las fábricas menos de un año, y algunos sólo 20 días (Hospital Provincial de Guandong para la Prevención y el Tratamiento de las Enfermedades Profesionales 1992). En ese mismo año, se registraron dos accidentes por intoxicación en Dalian City, provincia de Liaoning, que afectaron, respectiva- mente, a 42 y 1.053 trabajadores (Instituto de Prevención y Tratamiento de las Enfermedades Profesionales de Dalian) en la Tabla 20.10 se muestran algunos datos relativos a la salud en el trabajo en tres zonas económicas especiales (ZEE) de Guang- dong y en el Area de Desarrollo Económico y Tecnológico de Dalian analizadas por IST y ESPE locales (Instituto de Preven- ción y Tratamiento de las Enfermedades Profesionales de Dalian 1992b).
Los propietarios de las empresas de financiación extranjera, y en especial los de los pequeños centros de producción industrial, hacen caso omiso de la normativa pública relativa a los derechos y a la salud y la seguridad de los trabajadores. Sólo una proporción de trabajadores que oscila entre el 19,2 y el 31,2 % de los trabajadores en las tres ZEE de Guangdong pueden someterse a reconocimientos médicos (véase la Tabla 20.10). Un 49,2 % de las empresas no suministra equipos 45,4 % ofrece subsidios por exposición a riesgos en el trabajo (China Daily, 26 de noviembre de 1993). En Dalian, la situación es aún peor. En otro estudio realizado por el Sindicato Provin- cial de Guangdong en 1993, se indica que más del 61 % de los trabajadores realizan jornadas semanales de más de seis días (China Daily, 26 de noviembre de 1993).

Los problemas de salud en el trabajo en las empresas financiadas con capital extranjero (I)

Actualmente, hay más de 10 millones de trabajadores nacionales empleados en más de 70.000 empresas financiadas con capital extranjero. Las políticas preferenciales encaminadas a fomentar la inversión exterior, la abundancia de recursos naturales y el bajo coste de la mano de obra atraen a un número de inversores cada vez mayor. La Comisión de Planificación Estatal del Consejo de Estado ha decidido reducir el número de exámenes administrativos impuestos a los solicitantes. Se ha facultado a las administraciones locales para aprobar proyectos de inversión. La decisión relativa a los que requieren una financiación inferior a 0 millones de dólares puede ser adoptada por las autoridades locales, previo registro en la Comisión de Planificación Estatal, y se anima a las empresas extranjeras a licitar por estos proyectos (China Daily, 18 de mayo de 1994). Obviamente, las empresas de financiación extranjera también resultan muy atractivas para muchos trabajadores chinos, sobre todo por la posibilidad de obtener salarios superiores.
Con el fomento de la inversión extranjera, se han instalado en el país empresas peligrosas. El Ministerio de Salud Pública y otros organismos afines han mostrado su preocupación por la salud laboral de los trabajadores en estos sectores. Algunos estu- dios locales han puesto de manifiesto la magnitud del problema, que se concreta en un elevado nivel de exposición a riesgos labo- rales, largas jornadas de trabajo, condiciones de trabajo defi- cientes, dificultades especiales para las trabajadoras, falta de medios de protección personal adecuados, carencia de reconoci- mientos médicos y de formación, inexistencia de seguros de enfermedad, despido del personal afectado por enfermedades profesionales, etc.

El reto de la migración generalizada de la población activa

En 1992, la población activa en China estaba constituida por 594,32 millones de personas, de los que un 73,7 % eran clasifi- cados como trabajadores rurales (Oficina Nacional de Estadística 1993). Un tercio de los 440 millones de trabajadores rurales del país se encuentran actualmente en situación de desempleo (China Daily, 7 de diciembre de 1993). El enorme excedente de mano de obra, que ha superado con creces la demanda de empleo dispo- nible en las empresas locales, se desplaza a las áreas urbanas. El desplazamiento masivo de agricultores a las ciudades en los últimos años, especialmente acusado desde el comienzo del decenio de 1990, constituye el gran reto a que se enfrentan las administraciones central y locales. Por ejemplo, en el primer semestre de 1991, sólo 200.000 agricultores abandonaron sus localidades de procedencia en Jiangxi, mientras que en 1993, fueron más de 3 millones los que emigraron, lo que representa una quinta parte de los trabajadores rurales de esta provincia
(China Daily, 25 de noviembre de 1993). Además, unos 20 millones de jóvenes alcanzan cada año la edad legal para trabajar en el país (Oficina Nacional de Estadística 1993) Debido a la urbaniza- ción generalizada y la amplia apertura al mundo exterior, que atrae la inversión extranjera, se han creado más oportunidades para los trabajadores rurales migrantes. Estas personas desarro- llan un gran número de actividades en las ciudades en los sectores industrial, obras públicas, el transporte, el comercio, los servicios
y la mayoría de tareas de alto riesgo o peligrosas que la población urbana rechaza. Estos trabajadores tienen el mismo contexto personal que los que integran las plantillas de las empresas rurales locales y se enfrentan a problemas de salud en el trabajo semejantes. Además, por su movilidad, es difícil hacerles un segui- miento y las empresas pueden obviar con facilidad el cumpli- miento de sus responsabilidades respecto de la salud de su personal. Por otra parte, estos trabajadores a menudo se dedican a varias actividades en las que el riesgo para la salud debido a exposiciones peligrosas puede ser elevado y es difícil facilitarles el acceso a los servicios de salud en el trabajo. Estas condiciones agravan la situación.

ESTUDIO DE CASO: INDUSTRIALIZACION Y PROBLEMAS DE SALUD EN EL TRABAJO EN CHINA (IV)

La frecuencia total de enfermedades profesionales causadas por la exposición a estos siete tipos era del 4,36 %, un porcen- taje muy superior a la frecuencia de todas las enfermedades profesionales indemnizables registradas en las empresas públicas. De un 11,42 % de los trabajadores expuestos se sospechaba que podían padecer también estas enfermedades. Posteriormente, las industrias peligrosas han seguido trasladándose de las áreas urbanas a las rurales y de las empresas públicas a las locales. La mayoría de los trabajadores que desa- rrollan su actividad en estas industrias fueron agricultores antes de ingresar en sus plantillas y carecen de formación. Incluso los propietarios y los directivos tienen un nivel de educación muy limitado.
En un estudio sobre 29.000 empresas locales se observó que el 78 % de los empresarios y directivos sólo habían realizado estudios de enseñanza secundaria o primaria y que algunos de ellos eran sencillamente analfabetos (Tabla 20.9). Un 60 % de los empresarios y directivos desconocen los requisitos de salud en el trabajo impuestos por la Administración. En el estudio se preveía que la frecuencia de las enfermedades profesionales en las empresas rurales aumentaría y alcanzaría un nivel máximo en el año 2000.

ESTUDIO DE CASO: INDUSTRIALIZACION Y PROBLEMAS DE SALUD EN EL TRABAJO EN CHINA (III)

Además, existe una tendencia al agravamiento de los problemas de salud en el trabajo en las empresas rurales. Así, la encuesta reveló que un 82,7 % de las empresas industriales rurales regis- traban al menos un tipo de riesgo profesional en el lugar de trabajo. Un 33,9 % de los trabajadores manuales estaban expuestos, como mínimo, a una forma de riesgo. Las tomas de muestras de plomo, benceno y derivados, del cromo, polvo de sílice y polvo de amianto en el aire realizadas en 2.597 lugares de trabajo de 1.438 empresas indicaron que la tasa total de cumpli- miento era del 40,82 % (Tabla 20.7). Las tasas de conformidad con respecto a los niveles de polvo eran muy bajas: 7,31 % en el caso de la sílice, 28,57 % en el del carbón y 0,00 % en el del amianto. La tasa total de conformidad en cuanto al ruido analizada en 1.155 empresas era del 32,96 %. Se realizaron reconocimientos físicos de los trabajadores expuestos a más de siete tipos de riesgos (Tabla 20.8).

Tasas detectables de enfermedades profesionales

ESTUDIO DE CASO: INDUSTRIALIZACION Y PROBLEMAS DE SALUD EN EL TRABAJO EN CHINA (II)

Este rápido paso de la población activa agrícola al trabajo no agrario en las áreas rurales ha ejercido una fuerte presión sobre los recursos de los servicios de salud en el trabajo. La “Encuesta sobre necesidades del servicio de salud en el trabajo y contrame- didas en las empresas locales” (ENSSTCEL), realizada en 30 distritos elegidos aleatoriamente de 13 provincias y 2 municipios y organizada conjuntamente por el Ministerio de Salud Pública
(MSP) y el Ministerio de Agricultura (MA) en 1990, puso de relieve que la mayoría de las empresas locales no habían prestado los servicios de salud en el trabajo básicos (MSP 1992). La cober- tura de las cinco actividades ordinarias del servicio de salud en el trabajo realizadas por las instituciones de salud en el trabajo (IST)
y las estaciones de salud y prevención de epidemias (ESPE) para dichas empresas era muy escasa, sólo entre el 1,37 y el 35,64 %
(Tabla 20.6). Los servicios que requerían la aplicación de técnicas complejas o la participación de profesionales de salud del trabajo capacitados eran especialmente limitados. Por ejemplo, la inspec- ción preventiva de la salud en el trabajo, el reconocimiento físico de los trabajadores expuestos a riesgos y el control en el lugar de trabajo eran sin duda insuficientes.

ESTUDIO DE CASO: INDUSTRIALIZACION Y PROBLEMAS DE SALUD EN EL TRABAJO EN CHINA (I)

Los agricultores chinos han logrado éxitos considerables en la industrialización rural y el desarrollo de empresas locales (Tabla 20.5). De hecho, para la población rural, estos procesos han constituido la oportunidad más importante de escapar de la pobreza con rapidez. Desde el decenio de 1970, más de 100 millones de agricultores han comenzado a trabajar en empresas locales, lo que representa una cifra de trabajadores superior a la de las plantillas de las empresas de propiedad estatal y propiedad colectiva municipal de entonces. Actualmente, uno de cada cinco trabajadores rurales desarrolla su actividad en una empresa local. De un 30 a un 60 % de la renta neta personal media de la población rural procede de la riqueza generada por estas unidades. En 1992, el valor de su producción ascendía al 30,8 % de la producción industrial nacional total. Se prevé que, en el año 2000, más de 140 millones de trabajadores agrarios excedentes (un 30 % de la población activa rural estimada) trabajen en las empresas locales (Chen 1993; China Daily, 5 de enero de 1993).

La práctica de la evaluación económica (II)

Hay varias áreas de la evaluación económica en las que la práctica suele ser defectuosa. Por ejemplo, con relación a los dolores de espalda, que ocasionan grandes pérdidas a la sociedad por enfermedad relacionada con el trabajo, se discute sobre los diversos tratamientos disponibles y sus efectos. El trata- miento “anticuado” de esta dolencia consiste en guardar reposo en la cama, mientras que el preferido en la actualidad se basa en la actividad y el ejercicio para eliminar la tensión muscular que genera el dolor (Klaber Moffett y cols. 1995). Las evaluaciones económicas deben basarse en el conocimiento clínico, y éste suele ser incierto. Por tanto, sin una estimación cuidadosa de la eficacia de los conocimientos de base, la realización de modelos sobre los efectos económicos de intervenciones alternativas
toma de decisiones, como ocurre en el ámbito de la asistencia sanitaria (Freemantle y Maynard 1994).
Hay pocas evaluaciones económicas de alta calidad sobre inversiones en prevención encaminadas a reducir las enferme- dades y los accidentes relacionados con el trabajo. Como sucede en el ámbito de la asistencia sanitaria en general, los estudios disponibles suelen ser de poca calidad (Mason y Drummond 1995). Por tanto, los usuarios deben mantenerse alerta. Las evaluaciones económicas son esenciales, pero las deficiencias en la práctica ordinaria son tales que los usuarios de esta ciencia deben ser capaces de evaluar críticamente la base de conoci- mientos disponible antes de comprometer los escasos recursos de la sociedad.

La práctica de la evaluación económica (I)

Como en las demás áreas del conocimiento científico, hay una diferencia entre los principios de la evaluación económica y su práctica. Por tanto, al utilizar estudios sobre los aspectos econó- micos de las enfermedades y los accidentes profesionales, es esen- cial analizar las evaluaciones con cuidado. Los criterios para determinar su idoneidad fueron establecidos hace tiempo (p. ej., Drummond, Stoddart y Torrance 1987 y Maynard 1990). Alan Williams, pionero en esta tarea, elaboró hace más de dos décadas la siguiente relación de aspectos necesarios (Williams 1974):

• ¿Cuál es la pregunta concreta a la que se intentaba responder con el estudio?
• ¿Cuál es la pregunta a la que se ha respondido en realidad?
• ¿Cuáles son los objetivos supuestos de la actividad estudiada?
• ¿Mediante qué medidas se representan éstos?
• ¿Cómo están ponderadas?
• ¿Nos permiten establecer si los objetivos se están alcanzando?
• ¿Qué gama de opciones se consideraron?
• ¿Qué otras opciones podrían haberse considerado?
• ¿Se rechazaron o ignoraron justificadamente?
• Su consideración, ¿habría cambiado probablemente los resultados?
• ¿Es probable que alguien que no ha sido considerado en el análisis se vea afectado?
• En tal caso, ¿por qué fue excluido?
• El concepto de coste, ¿es más amplio y profundo que el gasto del organismo de que se trate?
• En caso contrario, ¿queda claro que dicho gasto engloba todos los recursos utilizados y representa con exactitud su valor si éstos se dedicaran a otros usos?
• En caso afirmativo, ¿se realizan las distinciones necesarias para incluir a todos los posibles beneficiarios y perjudicados, y se determina el coste de los recursos en función de su valor en su mejor uso alternativo?
• ¿Se tienen adecuadamente en cuenta las diferencias de calen- dario en las partidas de los flujos de costes y beneficios (p. ej., mediante el descuento) y, en tal caso, en qué proporción?
• En caso de incertidumbre o cuando existen márgenes de error conocidos, ¿se precisa el grado de sensibilidad del resultado con respecto a estos elementos?
• En líneas generales, ¿son los resultados lo suficientemente buenos para el trabajo en cuestión?
• ¿Hay alguien que lo haya hecho mejor?

Principios de la evaluación económica (II)

Por tanto, el AEFC suele conllevar una medición sencilla del efecto específico en un área, lo que permite calcular los costes episodios o de la mortalidad en el lugar de trabajo.
La limitación del AEFC consiste en que las mediciones de los efectos pueden no ser generalizables, es decir, que una medida utilizada en un área (p. ej., reducción de la exposición al amianto) puede no ser utilizable en otra (p. ej., la reducción de las tasas de accidentes en el sector de suministro eléctrico). Por consiguiente, el AEFC puede facilitar la toma de decisiones en un área determinada, pero no ofrece una información de evaluación que permita determinar los costes y los efectos de las opciones de inversión de una amplia gama de estrategias de prevención.
El análisis de coste-utilidad (ACU) fue ideado para superar este problema utilizando una medida de efecto genérica, como el año de vida ajustado en función de la calidad (QALY) y el año de vida ajustado en función de la discapacidad (DALY) (véase, por ejemplo, Williams 1974 y el World Bank Report on Health 1993). Las técnicas basadas en el ACU pueden aplicarse para determinar los efectos sobre el coste/QALY de estrategias alter- nativas y esta información puede servir de base para las estrate- gias de inversión en prevención de un modo más general.
La utilización de técnicas de evaluación económica en el campo de la asistencia sanitaria está consolidada, aunque su aplicación en la medicina del trabajo es más limitada. Estas técnicas, teniendo en cuenta las dificultades de medir y valorar los costes y beneficios (p. ej., en QALY), resultan útiles, cuando no esenciales, como base para la toma de decisiones sobre la inversión en prevención. Es sorprendente que se apliquen en tan pocas ocasiones y que, en consecuencia, la inversión se deter- mine “mediante suposiciones y conjeturas” y no sobre la base de una medición pormenorizada en un marco analítico acreditado.

Principios de la evaluación económica (I)

Hay cuatro tipos de evaluación económica: análisis de minimiza- ción de costes, análisis coste-beneficio, análisis de eficacia en función del coste y análisis de coste-utilidad. Las características de estos planteamientos se esbozan en la Tabla 20.4.
En los análisis de minimización de costes (AMC) se supone que el efecto final es el mismo en cada una de las alternativas compa- radas. Así, pueden plantearse dos intervenciones para reducir los efectos cancerígenos de un proceso productivo, y los datos de ingeniería y de otro tipo indican que los efectos son idénticos en cuanto a exposición y reducción del número de cánceres. El AMC puede utilizarse para determinar el coste de las estrategias alternativas y saber así cuál es la más barata.
Obviamente, el supuesto de que los efectos sean idénticos es extremo y no es probable que se pueda aplicar en la mayoría de los casos de inversión; por ejemplo, los efectos de estrategias de seguridad alternativas sobre la duración y la calidad de vida de los trabajadores serán desiguales. En este caso, deberán utili- zarse otros métodos de evaluación.
El más ambicioso de ellos es el análisis coste-beneficio (ACB). Exige que el analista identifique, mida y valore los costes y los beneficios de estrategias de prevención alternativas en función de una medida monetaria común. La valoración de los costes de tales inversiones puede ser difícil. No obstante, estas dificultades se quedan pequeñas en comparación con la problemática de la valoración monetaria de los beneficios: ¿cuánto vale una lesión evitada o una vida salvada? Por estas dificultades, el ACB no ha sido muy utilizado en el ámbito de los accidentes y la salud.
Una forma más restringida de evaluación económica, el análisis de la eficacia en función del coste (AEFC), se ha empleado mucho en el campo de la salud. El AEFC fue desarrollado por los militares de Estados Unidos, cuyos analistas adoptaron la célebre medida del efecto denominada “recuento de cuerpos” y trataron de averiguar cuál era el método más barato de lograr un determinado número de víctimas en el enemigo (es decir, cuáles eran los costes relativos de los bombardeos de artillería, de las bombas de napalm, de las cargas de infantería, de los movimientos de tanques y otras “inversiones” para lograr el efecto de mortalidad deseado en el enemigo).

Tipos de análisis económicos Análisis de costes (II)

La determinación del coste de estos casos también resulta problemática. Si el estrés en el trabajo degenera en alcoholismo
y en despido del empleo, ¿cómo deben valorarse los efectos de estos acontecimientos en la vida familiar? Si un accidente en el trabajo causa daños crónicos ¿cómo deben evaluarse? Muchos costes pueden identificarse, algunos pueden medirse, pero, a menudo, una proporción considerable de los que son medidos e incluso cuantificados no pueden valorarse.
Antes de dedicar un gran esfuerzo a la evaluación de los costes de estos casos, es esencial tener claro el objetivo de esta actividad y el valor de una gran precisión. El cálculo de los costes de los accidentes y las enfermedades relacionadas con el trabajo no facilita la adopción de decisiones sobre las inversiones para prevenir dichos casos, pues no mejora el conocimiento de los directivos sobre los costes y los beneficios de ampliar o reducir un poco una determinada actividad de prevención. La determi- nación del coste de los casos relacionados con las enfermedades profesionales permite identificar pérdidas parciales (personales, familiares y empresariales) y de la sociedad. Sin embargo, esta tarea no sirve como base para la actividad de prevención. La información adecuada para la toma de decisiones en este ámbito sólo puede obtenerse de la evaluación económica.

Tipos de análisis económicos Análisis de costes (I)

El análisis de costes exige la determinación, medición y valora- ción de las consecuencias para los recursos, de los accidentes y las enfermedades profesionales. Estas descripciones permiten definir la magnitud del problema, pero no informan a los responsables de la toma de decisiones sobre cuál de las distintas intervenciones posibles en materia de regulación del medio ambiente de trabajo es la más eficiente.
Un buen ejemplo de esta situación lo ofrece un estudio reali- zado en el Reino Unido sobre los costes económicos de los acci- dentes y las enfermedades relacionados con el trabajo (Davies y Teasdale 1994). En 1990, se registraron 1,6 millones de accidentes laborales y 2,2 millones de personas sufrieron enferme- dades causadas o agravadas por el medio ambiente de trabajo. Como resultado, 20.000 personas sufrieron incapacidad para trabajar y se perdieron 30 millones de jornadas laborales. La pérdida de ingresos y bienestar de las víctimas y sus familias se cifró en 5.200 millones de libras. Las pérdidas de las empresas oscilaron entre los 4.400 y los 9.400 millones de libras. Las pérdidas para la sociedad en su conjunto se situaron entre
10.900 y 16.300 millones de libras (véase la Tabla 20.3). Los autores del informe sobre el Reino Unido señalaban que, si bien el número de accidentes y enfermedades profesionales había descendido, los costes estimados eran superiores.

Los costes eran superiores a los de estudios previos debido a la revisión de las técnicas de estimación de pérdida de bienestar y a la mejora de las fuentes de información. Los datos fundamen- tales en este tipo de determinación de costes son los relativos a la epidemiología de los accidentes y las enfermedades relacionados con el trabajo. Como en las demás áreas de análisis de los costes sociales, (p. ej., los generados por el alcohol; véase McDonnell y Maynard 1985), la medición del volumen de casos suele ser defi- ciente. Algunos accidentes (¿cuántos?) no son comunicados. La vinculación entre la enfermedad y el lugar de trabajo puede ser obvia en algunos casos (p. ej., las enfermedades relacionadas con el amianto) e incierta en otros (p. ej., las cardiopatías y los factores de riesgo profesional). Por tanto, es difícil determinar el número de casos relacionados con el trabajo.