Salud y Seguridad Industrial

domingo, 1 de marzo de 2015

Estudios de casos y controles (o de casos y referentes) (V)

Si el número de casos expuestos es relativamente mayor que el de los controles expuestos, el OR será mayor de 1 y viceversa. Al igual que para el riesgo relativo, también tienen que calcularse e indicarse los intervalos de confianza para el OR.
Supongamos otro ejemplo, el de un centro de medicina del trabajo de una gran empresa que atiende a 8.000 empleados expuestos a distintos tipos de polvo y otros agentes químicos. En nuestro caso, estamos interesados en la relación entre la exposición a mezclas de polvo y la bronquitis crónica. El estudio incluye el seguimiento de esta población durante un año. Hemos establecido los criterios de diagnóstico para la bronquitis crónica como “tos y expectoración por las mañanas durante tres meses en dos años consecutivos”. Los criterios para la exposición “posi- tiva” al polvo se definen antes de que se inicie el estudio. Todos los pacientes que visitan el centro médico y que cumplen estos criterios durante el período de un reclutan 100 casos y 100 controles durante estudio. Supongamos también que 40 casos y 15 controles se clasifican como expuestos al polvo. Así:

sábado, 28 de febrero de 2015

Estudios de casos y controles (o de casos y referentes) (IV)

Los casos y controles pueden muestrearse y analizarse como series independientes o como grupos emparejados. El emparejamiento significa que la selección del control para cada caso se basa en determinadas características o atributos que permiten formar parejas (o conjuntos, si se selecciona más de un control para cada caso). El emparejamiento suele realizarse en función de uno o más de esos factores, como edad, estado vital, tabaquismo, año en que se diagnosticó el caso, etc. En nuestro ejemplo, los casos y controles se emparejan en función de la edad y el estado vital. (El estado vital es importante, ya que los pacientes suelen proporcionar una historia más detallada de las exposiciones que sus familiares próximos y la simetría es esencial para la validez del estudio). En la actualidad, se recomienda restringir el empa- rejamiento porque este procedimiento puede introducir una confusión negativa (que enmascare el efecto).
Si un control se empareja con un caso, el diseño se llama diseño de parejas. Siempre que el coste de seleccionar un mayor un referente por caso aumenta la estabilidad del estimador del OR y, por consiguiente, la eficiencia del estudio en relación con su tamaño.
En la Tabla 28.6 se indica la manera de presentar los resul- tados de un estudio de casos y controles no emparejados.
A partir de esta tabla, puede calcularse la probabilidad de expo- sición en los casos y la de exposición en la población (los controles) y dividir ambas para obtener el índice de probabilidades de la exposición, OR (odds ratio). Para los casos, la probabilidad de exposición es c1/c0, y para los controles es n1/n0. El OR se calcula entonces como:

viernes, 27 de febrero de 2015

Estudios de casos y controles (o de casos y referentes) (III)

Tomemos como ejemplo la pregunta de si la exposición a disolventes orgánicos produce cáncer primario de hígado en Europa. Los casos de cáncer primario de hígado, una enfer- medad relativamente poco frecuente en Europa, se obtienen del registro nacional del cáncer en el país en cuestión. Supongamos que la serie de casos está formada por todos los cánceres que han ocurrido durante un período de tres años. Por consiguiente, la base de la población del estudio es un seguimiento durante tres años de toda la población de ese país. Los controles se obtienen de una muestra de personas sin cáncer de hígado que pertenecen a la misma población. Por razones de comodidad
(para poder muestrear los controles de la misma fuente), se pueden utilizar como controles los pacientes con otro tipo de cáncer no relacionado con la exposición a disolventes. El cáncer de colon no tiene ninguna relación conocida con la exposición a disolventes; por consiguiente, los controles pueden seleccionarse entre pacientes con este tipo de cáncer. (El uso de controles con cáncer minimiza el sesgo de memoria, ya que la exactitud de la historia facilitada por casos y controles es, en conjunto, simé- trica. No obstante, si existiera alguna relación en ese momento desconocida entre el cáncer de colon y la exposición a disol- ventes que se demostrara más adelante, este tipo de controles causaría una subestimación del riesgo real, no una exageración del mismo.)
Para conseguir una mayor potencia estadística, pueden selec- cionarse dos controles por cada caso de cáncer de hígado.
(Pueden seleccionarse más de dos controles, pero la disponibi- lidad de fondos suele ser un factor limitante. Si se dispusiera de fondos ilimitados, quizás lo óptimo sería seleccionar hasta cuatro controles. A partir de cuatro, se aplica la ley de los rendimientos decrecientes.) Una vez obtenido el permiso adecuado de las autoridades responsables de la protección de los datos, se contacta con los casos y controles o con sus familiares próximos, normalmente enviándoles por correo un cuestionario en el que se solicita una historia profesional detallada, con especial énfasis en una lista cronológica de los nombres de todas las empresas, los departamentos de trabajo, las tareas de los puestos de trabajo
y el tiempo que ha trabajado en cada puesto. Estos datos pueden obtenerse de los familiares aunque con cierta dificultad y, desde luego, lo que no suelen recordar son los nombres de las sustan- cias químicas o de los productos comerciales. El cuestionario debe incluir también preguntas sobre posibles variables de confusión, como consumo de alcohol, exposición a alimentos que contienen aflatoxinas o infecciones como hepatitis B y C. Para obtener una tasa de respuesta suficientemente alta, se envían dos recordatorios con tres semanas de intervalo a todos los que no hayan respondido al cuestionario. De esta forma, se suele conseguir una tasa final de respuesta superior al 70 %. Seguidamente, las historias profesionales son analizadas por un higienista industrial que no sabe si los encuestados son casos o controles y que clasifica la exposición a disolventes como elevada, intermedia, leve, inexistente o desconocida. Los diez años de exposición inmediatamente anteriores al diagnóstico del cáncer se excluyen, porque es biológicamente imposible que los cancerígenos de tipo iniciador puedan ser la causa del cáncer con un período de latencia tan corto (aunque los promotores sí podrían serlo, de hecho). En esta etapa, se pueden diferenciar también los tipos de exposición a disolventes. Al haberse obte- nido unas historias profesionales completas, se pueden analizar también otras probabilidad de la exposición a cualquier disolvente, a ciertos disolventes, a mezclas de disolventes, a diferentes intensidades de la exposición y durante diferentes períodos de tiempo en rela- ción con el diagnóstico del cáncer. Conviene excluir del análisis a las personas con exposición desconocida.

jueves, 26 de febrero de 2015

Estudios de casos y controles (o de casos y referentes) (II)

Una vez identificados los casos y controles, se registran sus historias de exposición por medio de cuestionarios, encuestas o, en algunos casos, aprovechando los registros existentes (p. ej., registros de nóminas de los que puede deducirse la historia profesional de los trabajadores). Los datos pueden obtenerse de los propios participantes o, cuando estos han fallecido, de sus familiares más próximos. Para asegurar una memoria simétrica, es importante que la proporción de fallecidos y vivos sea la misma en los casos y en los controles, ya que los familiares próximos suelen facilitar menos detalles sobre la historia profe- sional que los propios trabajadores. La información sobre la pauta de exposición entre los casos frente a los controles propor- ciona una estimación del índice de probabilidades (OR), una medida indirecta del riesgo de desarrollar la enfermedad en los expuestos frente al riesgo en los no expuestos.
El diseño de los estudios de casos y controles se basa en la información sobre la exposición obtenida de pacientes con determinada enfermedad (es decir, los casos) y de una muestra de personas no enfermas (es decir, los controles) de la misma población de la que proceden los casos. Por este motivo, sólo puede investigarse la relación entre la exposición y una enfer- medad, aunque permite el estudio simultáneo del efecto de varias exposiciones diferentes. El estudio de casos y referentes es adecuado

para responder a preguntas específicas de investigación, por ejemplo, “¿Está la cardiopatía coronaria causada por la exposi- ción a disulfuro de carbono?”, pero también ayuda a responder preguntas más generales como “¿Qué exposiciones pueden causar esta enfermedad?”

miércoles, 25 de febrero de 2015

Estudios de casos y controles (o de casos y referentes) (I)

Volvamos a la fábrica de rayón de viscosa. Si se han perdido las listas de los trabajadores expuestos, no podrá realizarse un estudio de cohortes retrospectivo. Podría realizarse un estudio de cohortes prospectivo, pero tendría que transcurrir mucho tiempo antes de que pudieran conocerse los resultados. Otra posibilidad sería comparar a las personas que mueren por cardiopatía coro- naria en una ciudad durante un cierto período de tiempo con una muestra de la población total en el mismo grupo de edad.
El diseño clásico de casos y controles (o casos y referentes) se basa en el muestreo de una población dinámica (abierta, carac- terizada por la rotación de sus miembros). Esta población puede ser la de todo un país, un distrito o un municipio (como en nuestro ejemplo), o puede ser una población definida por crite- rios administrativos, como la de los pacientes ingresados en un hospital. Tanto los casos como los controles (referentes) se obtienen de esta población definida.
La técnica consiste en identificar todos los casos de la enfer- medad de interés que existen en un punto en el tiempo (casos prevalentes) o que han ocurrido durante un cierto período de tiempo (casos incidentes). Así, los casos pueden extraerse de los registros de morbilidad o mortalidad o recabarse directamente de los hospitales o de otras fuentes de diagnósticos válidos. Los controles se obtienen de una muestra de esa misma población, ya sea excluyendo o no los casos. Otra posibilidad consiste en selec- cionar como controles a pacientes con otras enfermedades, pero esos pacientes deben ser representativos de la población de la que proceden los casos. Pueden seleccionarse uno o más controles (es decir, referentes) para cada caso. El muestreo es lo que diferencia este tipo de estudio de los estudios de cohortes, ya que en éstos se examina la población total. No hace falta decir que las ventajas de los estudios de casos y controles en términos de ahorro de costes son considerables, pero es importante que la muestra sea representativa de la población total de la que se obtienen los casos (es decir, la “base del estudio”); de lo contrario, puede incorporarse un sesgo al estudio.

martes, 24 de febrero de 2015

ASPECTOS ECONOMICOS DE LA SALUD • Y LA SEGURIDAD EN EL TRABAJO (I)

Las pérdidas que infringen a la sociedad los accidentes y las enfermedades relacionados con el trabajo son graves, pero ninguna sociedad puede permitirse prevenir todas estas pérdidas. Debido a la escasez de recursos, las inversiones, de cuantía limitada, deben asignarse con cuidado para obtener la máxima rentabi- lidad. La sola determinación de los costes de las enfermedades profesionales no facilita la orientación de la inversión. Una evaluación económica adecuada puede resultar útil si está bien diseñada y se lleva a cabo correctamente. Sus resultados pueden emplearse una vez realizada una valoración crítica de la práctica de la evaluación, para definir las opciones de inversión. La evaluación económica no puede ni debe determinar las decisiones al respecto. Estas serán resultado de la consideración de valores económicos, políticos y sociales. Como señala Fuchs (1974):
En la mayoría de nuestros principales problemas sanita- rios subyacen juicios de valor. ¿Qué tipo de personas somos?
¿Qué tipo de vida queremos llevar? ¿Qué clase de sociedad queremos construir para nuestros hijos y nietos? ¿Qué importancia queremos conceder a la libertad individual? ¿Y
a la igualdad? ¿Y al progreso material? ¿Y al ámbito del espíritu? ¿Qué importancia otorgamos a nuestra propia salud? ¿Y a la de nuestro vecino? Las respuestas a estas preguntas, así como la orientación que podemos obtener de la ciencia económica, pueden y deben determinar la política de asistencia sanitaria.

lunes, 23 de febrero de 2015

Conclusión Las empresas multinacionales se encuentran en una posición privilegiada

Las empresas multinacionales se encuentran en una posición privilegiada para determinar los tipos de tecnología que deben transferirse a los países de Asia, Africa, América Latina y Europa central y oriental. Las grandes empresas tienen la obligación ética
y moral de aplicar con prontitud políticas globales encaminadas a eliminar la duplicidad de criterio en materia de salud pública y medio ambiente. La vida de las generaciones presentes y futuras se verá afectada radicalmente por la medida en que se transfieran tecnologías mejoradas y menos peligrosas en todo el mundo.
Por otra parte, los gobiernos tienen el deber moral de evaluar de una manera independiente y crítica los proyectos industriales
y comerciales. El cumplimiento de esta función mejora con la realización de análisis basados en la investigación de las tecnolo- gías y las empresas que las utilizan. La credibilidad y la eficacia del proceso de evaluación dependerá en gran medida de su transparencia y de la participación del público en él.

Las citas de fuentes empresariales se basan en informes publi- cados en revistas del sector químico y en comunicaciones remi- tidas al autor.