Insuficiencia renal aguda

La insuficiencia renal aguda puede ser de etiología prerrenal, renal o posrenal. Suele ser consecuencia de una noxa aguda que da lugar a una pérdida rápida y progresiva de la función renal. Cuando se suprime el factor nefrotóxico o la causa desencadenante, la función renal se recupera progresivamente, con un descenso gradual de la creatinina sérica y una mejora de la capa- cidad renal de concentración. En la Tabla 8.5 presentamos una lista de las causas profesionales de insuficiencia renal aguda. La insuficiencia renal aguda por exposición a dosis elevadas de xenobióticos ha sido muy útil para identificar los posibles factores etio- lógicos que pueden contribuir también a formas más crónicas de nefropatía progresiva. La insuficiencia renal aguda por obstrucción de la salida de la orina como consecuencia de una alteración benigna o una neoplasia maligna es relativamente rara, pero las causas quirúrgicas pueden aumentar su frecuencia. La ecografía de vías urinarias altas permite identificar el problema obstructivo, cualquiera que sea el factor contribuyente. La insuficiencia renal secundaria a fármacos o tóxicos industriales tiene un índice de mortalidad del 37 %, aproximadamente; el resto de los afectados mejora en mayor o menor medida.
La insuficiencia renal aguda puede deberse a diversas causas prerrenales que tienen su origen en una isquemia renal como consecuencia de una disminución prolongada de la perfusión renal. Dos ejemplos son la insuficiencia cardíaca y la obstrucción de la arteria renal. La necrosis tubular puede deberse a un número cada vez mayor de nefrotóxicos presentes en los lugares de trabajo. Diferentes estudios culpan a los herbicidas y a los plaguicidas. Según un informe reciente, la intoxicación por cicuta causaba el depósito en los túbulos de miosina y actina procedentes de la degradación de las células musculares, así como un descenso agudo de la función renal. El endosulfán, un insecticida, y el acetato de trifeniltina, una organotina, fueron clasificados inicialmente como neurotoxinas, pero recientemente han sido relacionados con la necrosis tubular. Informes anecdóticos sobre otros casos ponen de manifiesto la necesidad de encontrar marcadores biológicos para poder identificar tóxicos subclínicos más sutiles que pueden no haber provocado todavía
exposiciones tóxicas a dosis elevadas.
Los signos y síntomas de la insuficiencia renal aguda son: supresión de la excreción urinaria (anuria); oliguria (disminución de la excreción urinaria); disminución de la capacidad de concentración del riñón, y/o un aumento del potasio sérico que puede detener el corazón en fase de relajamiento (parada diastólica). El tratamiento consiste en medidas de mantenimiento clínico y, siempre que sea posible, en la supresión de la exposición a la sustancia tóxica. El aumento del potasio sérico o la retención excesiva de líquido son los dos indicadores fundamen- tales para proceder a la hemodiálisis o la diálisis peritoneal, dependiendo la elección de la estabilidad cardiovascular del paciente y del acceso vascular para la hemodiálisis. El nefrólogo, un especialista en riñón, es la pieza clave en la estrategia de tratamiento de estos pacientes, que pueden necesitar además la intervención de un especialista en cirugía urológica.
Tras una insuficiencia renal, el tratamiento a largo plazo depende en gran medida del grado de recuperación y rehabilitación y del estado de la salud general del paciente. Conviene que éste reanude una actividad laboral limitada y que evite las condiciones que acentúen la patología subyacente. Los pacientes con piuria o hematuria persistente requieren un seguimiento muy cuidadoso, posiblemente con marcadores biológicos, durante los dos años siguientes a su recuperación.