Fisiopatología del higado

Una característica importante de las enfermedades hepáticas es el aumento de la concentración de bilirrubina en la sangre que, si alcanza la magnitud suficiente, tiñe los tejidos y da lugar a ictericia. El mecanismo de este proceso se muestra en la Figura 4.1. La hemoglobina liberada a partir de los hematíes viejos se degrada a hemo y luego, por eliminación del hierro, a bilirrubina, antes de llegar al hígado (bilirrubina prehepática). Durante su paso por los hepatocitos, la bilirrubina se conjuga por actividad enzimática para dar glucurónidos hidrosolubles (bilirrubina posthepática) y se secreta luego al intestino en forma de bilis. La mayor parte de este pigmento pasa en última instancia a las heces, pero una fracción es reabsorbida por la mucosa intestinal y secretada de nuevo por las células hepáticas a la bilis (circulación enterohepática). No obstante, una pequeña proporción de este pigmento reabsorbido se excreta en la orina en forma de urobilinógeno. Cuando la función del órgano es normal, la orina no contiene bilirrubina, ya que la forma prehepática se halla unida a las proteínas; sí contiene, en cambio, una pequeña cantidad de urobilinógeno. Puede producirse una obstrucción del sistema biliar en el árbol biliar, o a nivel celular por tumefacción de los hepatocitos en caso de lesión, con la consiguiente obstrucción de los pequeños canalículos biliares. La bilirrubina posthepática se acumula entonces en la circulación sanguínea y produce ictericia, además de pasar a la orina. La secreción de pigmento biliar al intestino disminuye, y no hay excreción urinaria de urobilinógeno. Por tanto, las heces son pálidas por falta de pigmento, mientras que la orina adquiere un color oscuro, y la bilirrubina conjugada del suero se eleva por encima de su valor normal, lo que origina ictericia obstructiva.
La lesión de los hepatocitos, que puede aparecer tras la inyección o exposición a los agentes tóxicos, también provoca acumulación de la bilirrubina conjugada posthepática (ictericia hepatocelular), que puede ser lo bastante grave y prolongada para originar un cuadro obstructivo pasajero en el que existe bilirrubina en la orina pero no urobilinógeno. Sin embargo, en los estadios precoces de la lesión hepatocelular, y en ausencia de obstrucción, el hígado no puede reexcretar la bilirrubina reabsorbida, por lo que se encuentra una cantidad excesiva de urobilinógeno urinario.
Cuando la destrucción de los hematíes se produce a un ritmo acelerado, como sucede en las anemias hemolíticas, el hígado sufre una sobrecarga de bilirrubina prehepática no conjugada y la concentración de ésta en la sangre aumenta, lo que también da lugar a ictericia. Sin embargo, la bilirrubina prehepática no puede excretarse en la orina. Ello hace que pase en gran cantidad al intestino y tiña las heces de color oscuro. Puesto que la cantidad reabsorbida hacia la circulación enterohepática es mayor, también lo es la cantidad de urobilinógeno que se elimina con la orina (ictericia hemolítica).