lunes, 30 de junio de 2014

La mortalidad

La mortalidad, que se refiere a los fallecidos en lugar de a los nuevos casos diagnosticados de la enfermedad, refleja los factores que causan la enfermedad, así como los factores relacio- nados con la calidad de la asistencia médica, como la explora- ción selectiva, el acceso a la asistencia médica y la disponibilidad de tratamientos eficaces. En consecuencia, la generación de hipótesis y la investigación etiológica pueden facilitar más infor- mación y ser más fáciles de interpretar que los datos sobre la mortalidad. Sin embargo, los datos sobre la mortalidad suelen ser más fáciles de obtener que los datos sobre la incidencia cuando se trata de grandes poblaciones.
En general, se acepta que el término tasa de muerte significa la tasa de muerte por todas las causas, mientras que la tasa de morta- lidad es la tasa de muerte por una causa específica. Para una enfermedad determinada, la tasa de mortalidad de los casos (técnica- mente una proporción, no una tasa) es el número de personas que mueren como consecuencia de la enfermedad durante un período de tiempo determinado dividido por el número de personas con esa enfermedad. El complemento de la tasa de mortalidad de los casos es la tasa de supervivencia. La tasa de super- vivencia a cinco años es una referencia común para enferme- dades crónicas como el cáncer.
La aparición de una enfermedad puede variar entre distintos subgrupos de una población o dentro del mismo subgrupo a lo largo del tiempo. La medida de una enfermedad para una población completa, sin considerar ningún subgrupo, se deno- mina tasa bruta. Por ejemplo, la tasa de incidencia para todos los grupos de edad es una tasa bruta. Las tasas correspondientes a determinados grupos de edad son las tasas específicas por edades. Para comparar dos o más poblaciones con diferentes distribu- ciones de edad, deben calcularse las tasas ajustadas por edades (o tasas estandarizadas por edades) para cada población, multiplicando la tasa específica de cada grupo de edad por el porcentaje de ese grupo de edad en la población de referencia (p. ej., una de las poblaciones del estudio, la población de Estados Unidos en 1970) y, a continuación, sumando todos los grupos de edades para obtener una tasa global ajustada por edades. Las tasas pueden ajustarse de acuerdo con otros factores distintos a la edad, como raza, sexo o tabaquismo, si se conocen las tasas específicas por categorías.
El control y la evaluación de datos descriptivos pueden proporcionar claves sobre la etiología de la enfermedad, identi- ficar subgrupos de alto riesgo que deben ser objeto de programas de intervención o exploración selectiva, y facilitar datos sobre la eficacia de dichos programas. Las fuentes de información que más se utilizan para las actividades de vigi- lancia son los certificados de defunción, las historias médicas, los registros del cáncer, los registros de otras enfermedades (p. ej., registros de defectos congénitos, registros de enfermedades renales en fase terminal), los registros de exposiciones profesio- nales, los registros de seguros de enfermedad o discapacidad y los registros de indemnización de los trabajadores.

domingo, 29 de junio de 2014

Formación y desarrollo de los recursos humanos

Cuando los socios comerciales difieren en sus niveles de desa- rrollo económico, es probable que también sean dispares en cuanto a recursos humanos. Los países menos favorecidos deben afrontar la falta de higienistas industriales, ingenieros de segu- ridad, médicos y enfermeros del trabajo, educadores laborales cualificados y otros profesionales imprescindibles. Aun cuando dos países tengan niveles de desarrollo semejantes, pueden diferir en sus enfoques tecnológicos respecto de la salud y la seguridad en el trabajo. Los acuerdos de libre comercio brindan la oportu- nidad de conciliar esas disparidades. Mediante el establecimiento de estructuras paralelas, los profesionales de la salud y la segu- ridad en el trabajo de los países que comercian entre sí pueden reunirse, comparar sus prácticas y acordar la adopción de proce- dimientos comunes cuando proceda. Del mismo modo, si un país tiene pocos profesionales de determinada área en comparación con uno o varios de sus socios comerciales, todos ellos pueden cooperar en la oferta de formación reglada, cursillos y otros medios de desarrollar los recursos humanos. Estas iniciativas constituyen un elemento necesario para una armonización eficaz de la práctica de la salud en el trabajo.

sábado, 28 de junio de 2014

Información sobre los riesgos

La información sobre los riesgos engloba una amplia gama de prácticas: formación de los trabajadores, suministro de material escrito sobre riesgos y medidas de protección, etiquetado de los contenedores y acceso de los trabajadores a los historiales médicos y los registros de exposición. Estas prácticas se consi- deran elementos fundamentales de la eficacia de los programas de salud y seguridad en el trabajo. El libre comercio en particular
y el comercio internacional en general repercuten sobre la infor- mación, al menos, de dos formas.
En primer lugar, cuando se transportan sustancias químicas o procesos peligrosos atravesando fronteras internacionales, los trabajadores del país receptor pueden encontrarse en una situa- ción de riesgo. Es posible que dicho país carezca de la capacidad necesaria para informar adecuadamente de los riesgos exis- tentes. Como parte del proceso de importación y exportación, es necesario que se faciliten documentos informativos, material pedagógico y etiquetas de advertencia redactados en la lengua del país receptor y que los trabajadores expuestos puedan comprender con facilidad.
En segundo lugar, la disparidad de los requisitos en materia de información sobre los riesgos supone un inconveniente para las empresas que operan en más de un país. Las medidas de armonización, como la adopción de un formato único para los documentos de información sobre productos químicos, contri- buyen a resolver este problema y pueden fomentarse en el contexto del libre comercio.


viernes, 27 de junio de 2014

Prácticas de aplicación de las normas

Las mismas reflexiones se plantean en lo tocante a la aplicación de las disposiciones recogidas en los documentos oficiales. Aunque dos socios comerciales dispongan de normas sobre salud y seguridad en el trabajo semejantes, uno de ellos puede apli- carlas con menos rigor que el otro, reduciendo así los costes de producción y mejorando sus ventajas competitivas. Entre las solu- ciones a este problema figura la puesta en marcha de un proceso de resolución de conflictos que permita a los países recurrir cuando se les impute una presunta práctica de comercio desleal, y la adopción de medidas de colaboración para armonizar las prác- ticas de aplicación.

jueves, 26 de junio de 2014

Normas de salud y seguridad en el trabajo

Los Estados miembros de un acuerdo de libre comercio pueden presentar diferencias en lo que se refiere a las normas sobre salud y seguridad en el trabajo. Esto significa que en los países que aplican normas menos exigentes su repercusión en los costes de producción son inferiores, lo que supone una ventaja comercial importante. Un resultado probable de esas diferencias es que se ejerzan presiones políticas para que se moderen las normas en los países más protectores y para que no se amplíen en los que garantizan una protección menor, con el fin de conservar las ventajas comerciales. Los defensores de la salud y la seguridad en el trabajo señalan esta reacción como una de las principales consecuencias negativas del libre comercio.
Otro de los resultados probables es igualmente preocupante. Un país puede optar por bloquear la importación de ciertos materiales o equipos peligrosos, con objeto de mejorar en materia de salud en el trabajo. Sus socios comerciales pueden acusarle de llevar a cabo prácticas desleales al considerar este tipo de política una barrera comercial encubierta. En 1989, en virtud del Acuerdo de Libre comercio entre Estados Unidos y Canadá, este país acusó a aquél de comercio desleal, cuando Estados Unidos decidió suprimir las importaciones de amianto. Estos conflictos pueden socavar las normas de salud y seguridad de un país cuyas exigencias legislativas son mayores.
Por otra parte, el libre comercio también puede ofrecer la posibilidad de mejorar las normas mediante la colaboración en su definición, la puesta en común de la información técnica en que se basan y la armonización de disparidades tomando como referencia los niveles más altos. Esta mejora es posible tanto en el caso de las normas sobre salud y seguridad en el trabajo como en el de otras normas laborales afines, como las relativas al trabajo infantil, el salario mínimo y la negociación colectiva. Un obstáculo fundamental para la armonización ha sido la cuestión de la soberanía nacional: muchos países se han mostrado reacios a negociar la pérdida de control sobre su legislación laboral.

miércoles, 25 de junio de 2014

Desplazamiento, desempleo y migración de trabajadores

Los acuerdos de libre comercio se celebran en un contexto de tendencias económicas y sociales más generales con las que inte- ractúan. Consideremos el libre comercio entre dos países con diferentes niveles de desarrollo, escalas salariales y oportunidades de empleo. En esta situación, las empresas cambian de ubicación, desplazando a los trabajadores de sus puestos de trabajo y generando desempleo en el país de origen. Los nuevos trabajadores desempleados pueden trasladarse a zonas donde haya más posibi- lidades de encontrar trabajo, sobre todo si, como en Europa, las barreras a la emigración también se han suprimido. El desem- pleo, el temor a sufrirlo, la migración y sus consecuencias como el estrés y la desorganización social que generan, repercuten grave- mente en la salud de los trabajadores y sus familias. Algunos gobiernos han intentado atenuar estos efectos mediante la aplicación de programas sociales, que comprenden la formación para la reconversión profesional, la asistencia por reubicación y ayudas similares, con éxito desigual.

martes, 24 de junio de 2014

Perspectivas futuras de desarrollo de los servicios de salud en el trabajo (I)

El desarrollo futuro de los servicios de salud en el trabajo depende de varios factores del mundo laboral, así como de la economía y la política nacional. Entre los factores más importantes en los países industrializados hay que mencionar el envejecimiento de la población, el aumento de las pautas irregu- lares de empleo y de horario de trabajo, el trabajo a distancia
(teletrabajo), los lugares de trabajo móviles y el gradual aumento de las pequeñas empresas y los trabajadores autónomos. Se intro- ducen nuevas tecnologías, se emplean nuevas sustancias y mate- riales y aparecen nuevas formas de organizar el trabajo. Hay presiones en favor del aumento simultáneo de la productividad y la calidad, que obligan a mantener una fuerte motivación para el trabajo en el marco de un ritmo creciente de cambio, y la nece- sidad de aprender nuevas prácticas y métodos de trabajo crece también a ritmo acelerado.
Aunque las medidas tradicionalmente aplicadas para hacer frente a los peligros profesionales han tenido éxito, especial- mente en los países industrializados, no es probable que estos peligros desaparezcan en un futuro próximo, por lo que seguirán constituyendo un riesgo, si bien para un número menor de trabajadores. Los problemas psicológicos y psicosociales están convirtiéndose en peligros profesionales generalizados. La mundialización de la economía, la regionalización y el creci- miento de las economías y empresas multinacionales están creando una población activa internacionalmente móvil y dan lugar a la exportación de peligros profesionales a áreas en las que no existen reglamentaciones protectoras y las restricciones son débiles o inexistentes.
En respuesta a estas tendencias, la Segunda Reunión de Centros Colaboradores de la OMS para la Salud en el Trabajo (la Red de 52 Institutos Nacionales de Salud en el Trabajo) cele- brada en octubre de 1994 desarrolló la Estrategia Global de Salud en el Trabajo para Todos, con especial atención al desa- rrollo futuro de la práctica de la salud en el trabajo. A este respecto, en el futuro será necesario hacer frente a las siguientes cuestiones:


lunes, 23 de junio de 2014

Desarrollo progresivo de los servicios de salud en el trabajo

El Convenio de la OIT sobre los servicios de salud en el trabajo,
1985 (nº 161) y su Recomendación de acompañamiento (nº 171) alientan a los países a establecer progresivamente servicios de salud para todos los trabajadores, incluidos los del sector privado
y los miembros de las cooperativas de producción, en todas las ramas de actividad económica y en todas las empresas. Algunos países ya han desarrollado servicios bien organizados a partir de lo dispuesto en sus legislaciones.
Partiendo de los servicios establecidos, hay tres estrategias de desarrollo futuro: ampliar toda la gama de actividades para cubrir más empresas y más trabajadores; ampliar el contenido de los servicios ofreciendo sólo servicios básicos, o ampliar progresivamente tanto el contenido como la cobertura.
Se ha discutido cuáles son las actividades mínimas que deben prestarse. Algunos países se limitan a reconocimientos médicos por médicos especialistas autorizados. En 1989, la Consulta OMS/Europa sobre Servicios de Salud en el Trabajo (OMS
1989b) recomendó las siguientes actividades mínimas:
• evaluación de las necesidades de salud en el trabajo;
• medidas preventivas y de control dirigidas al medio ambiente de trabajo;
• actividades preventivas dirigidas al trabajador;
• actividades curativas limitadas a los primeros auxilios, el diag- nóstico de enfermedades profesionales y la rehabilitación para la reincorporación al trabajo;
• seguimiento y evaluación de estadísticas sobre lesiones y enfer- medades profesionales.
En la práctica, hay muchos lugares de trabajo en el mundo que no prestan aún servicio alguno a sus trabajadores. Por tanto, el primer paso de un programa nacional puede limitarse al mero establecimiento de estos serviciosya la prestación de actividades básicas para los más necesitados.

domingo, 22 de junio de 2014

Sistemas de calidad y evaluación de los servicios de salud en el trabajo

El servicio de salud en el trabajo debe autoevaluar continuamente sus objetivos, actividades y resultados en términos de protección de la salud de los trabajadores y mejora del medio ambiente de trabajo. Muchas empresas tienen sistemas de audito- rías periódicas independientes realizadas por consultores externos. En algunos países hay mecanismos públicos o privados de renovación de certificaciones mediante protocolos formales de auditoría. En algunas empresas, las encuestas periódicas de trabajadores proporcionan indicadores útiles de la consideración que prestan a estos servicios y de su grado de satisfacción con respecto a los mismos. Para que estas encuestas sean verdaderamente útiles debe proporcionarse información sobre los resultados a los trabajadores participantes y acreditar que se adoptan las medidas adecuadas para resolver cualquier problema que se ponga de manifiesto.
Muchos de los países industrializados (por ejemplo, los Países Bajos y Finlandia) han comenzado a utilizar las normas de la serie ISO 9000 para el desarrollo de sistemas de calidad para los servicios sanitarios en general, incluidos los de salud en el trabajo. Se trata de una actitud especialmente adecuada, pues muchas empresas clientes aplican estas normas a su proceso de producción. Algunas empresas han incluido sus servicios de salud en el trabajo en el ámbito de aplicación de la Gestión de calidad total (Total Quality Management, también conocida como Mejora continua de la calidad o Continuous Quality Improvement) en toda la organización y han indicado que la experiencia ha resul- tado positiva en cuanto a la mejora de la calidad y el funciona- miento más eficiente de los servicios.
En la práctica, la aplicación de un programa de mejora continua de la calidad significa que cada departamento o unidad de la empresa analiza sus funciones y sus resultados y adopta los cambios necesarios para alcanzar un nivel óptimo de calidad. El servicio de salud en el trabajo debe no sólo estar dispuesto a participar en esta tarea, sino también ofrecer su aportación para que no se descuide lo relativo a la salud y la seguridad de los trabajadores en este proceso.
La evaluación de la calidad de los servicios de salud en el trabajo no sólo favorece a los intereses de la empresa, los traba- jadores y las autoridades competentes, sino también a los de los prestadores de los servicios. En varios países se han desarrollado diversos programas de evaluación. A efectos prácticos, la autoe- valuación por el personal del propio servicio puede ser el sistema más apropiado, especialmente cuando hay un comité de salud y seguridad que valore los resultados de la evaluación.
Hay un interés creciente por el estudio de los aspectos econó- micos de los servicios de salud y seguridad en el trabajo y por la confirmación de su eficacia en términos de coste, pero aún disponemos de pocos estudios conocidos.

sábado, 21 de junio de 2014

Financiación de los servicios de salud en el trabajo

Según los instrumentos de la OIT, la responsabilidad primaria de la financiación de los servicios de salud y seguridad en el trabajo recae en la empresa, sin cargo alguno para los trabajadores. En algunos países, no obstante, existen variantes al respecto. Por ejemplo, los costes de la prestación de estos servicios pueden estar subvencionados en gran parte por la organización de la seguridad social. Un ejemplo es el de Finlandia, donde la responsabilidad económica primaria recae en la empresa pero el 50 % de los costes son reembolsados por la seguridad social siempre que se acredite haber cumplido las disposiciones de salud y seguridad en el trabajo y que el comité de salud y seguridad de la empresa confirme que los servicios se han prestado correctamente.
En la mayoría de los países existen sistemas nacionales de reembolso de este tipo. En el modelo de centro sanitario comunitario, la comunidad se hace cargo de los gastos de establecimiento de las instalaciones, equipos y personal, mientras que los gastos de funcionamiento se cubren mediante el cobro de tarifas a las empresas y a los trabajadores autónomos.
Los sistemas de reembolso o subvención tienen por finalidad fomentar la disponibilidad de servicios para las empresas con restricciones económicas y especialmente para las pequeñas empresas, que no suelen disponer de los recursos necesarios. La eficacia de estos sistemas queda puesta de manifiesto por la experiencia sueca del decenio de 1980, en la que la asignación de importantes cantidades de fondos públicos a subvencionar servicios de salud en el trabajo para las empresas en general y para las pequeñas empresas en especial permitió aumentar la proporción de trabajadores cubiertos del 60 % a más del 80 %.

viernes, 20 de junio de 2014

Infraestructuras para servicios de apoyo (II)

La experiencia de los países desarrollados demuestra la conve- niencia de crear en todos los países en vías de desarrollo y en los recién desarrollados un centro especial de investigación y desa- rrollo en materia de salud en el trabajo capaz de:

• prestar apoyo al desarrollo, evaluación y control de las políticas;
• prestar apoyo científico continuado para el establecimiento de normas y límites de exposición en el trabajo;
• desarrollar y aplicar criterios de evaluación de competencia en las diversas disciplinas de salud en el trabajo;
• aportar y promover la creación de programas de educación y formación para aumentar el número y la capacidad de los especialistas en este campo;
• prestar información y asesoramiento en cuestiones de salud en el trabajo no sólo a las personas dedicadas a este campo, sino también a los directivos de empresas, los sindicatos, los orga- nismos públicos y la población general;
realizar o encomendar a terceros la realización de las necesa- rias investigaciones en materia de salud y seguridad en el trabajo.

Cuando no hay una institución individual capaz de prestar todos los servicios necesarios, puede ser imprescindible orga- nizar una red que enlace a los distintos prestadores, tales como universidades, instituciones de investigación y otras entidades.

jueves, 19 de junio de 2014

Conclusión Las actividades de promoción de la salud

Las actividades de promoción de la salud parecen estar aumen- tando, y el 37 % de los encuestados afirmaba que dicha actividad se había intensificado en el año anterior. La promoción de la salud se considera una cuestión importante, y en el 41 % de los lugares de trabajo pequeños se afirma que es muy importante. A estas actividades se atribuyen beneficios considerables para la salud de los trabajadores y su buena forma física, así como dismi- nución del absentismo y las enfermedades.
No obstante, apenas se han llevado a cabo evaluaciones formales y, aunque se han propuesto oficialmente medidas políticas escritas, éstas distan de ser universales. Se apoyan los objetivos de promoción de la salud y se perciben sus ventajas positivas, pero los indicios de institucionalización de las activi- dades en la cultura del lugar de trabajo son escasos. Se puede decir que la promoción de la salud en el lugar de trabajo es en Inglaterra contingente y vulnerable.

miércoles, 18 de junio de 2014

Comentarios

La encuesta telefónica cuantitativa y las entrevistas personales paralelas revelaron una cantidad considerable de información sobre la intensidad de las actividades de promoción de la salud en los lugares de trabajo de Inglaterra.
En un estudio de esta naturaleza, no es posible desenredar por completo la maraña de variables que tienden a confundir los resultados. No obstante, se observa que el tamaño del lugar de trabajo (en términos de número de empleados), la pertenencia al sector público en lugar de al privado, el grado de implantación sindical y la naturaleza del trabajo son factores importantes.
Los mensajes de promoción de la salud se comunican primor- dialmente por medio de métodos colectivos, como carteles, pros- pectos o vídeos. En los lugares de trabajo mayores es mucho más probable que se proporcione asesoramiento personal, sobre todo en cuestiones como el abandono del tabaco, el consumo de alcohol o el tratamiento del estrés. Los métodos de investigación utilizados han puesto de manifiesto que las actividades de promoción de la salud no están “integradas” en el lugar de trabajo y son muy contingentes, lo que significa que en la inmensa mayoría de los casos su efectividad depende de los indi- viduos. Hasta la fecha, la promoción de la salud no ha generado la base de coste/beneficio necesaria para su aplicación. No hace falta que este cálculo sea un análisis detallado y complejo, sino una mera indicación de valor. Esta indicación puede ser muy beneficiosa para convencer a más lugares de trabajo del sector privado de que intensifiquen su actividad. Los “lugares de trabajo saludables” son muy escasos. En muy pocos casos está integrada la actividad de promoción de la salud en una función de promoción planificada, y todavía hay menos, si es que hay alguno, en que se hayan modificado la práctica o los objetivos del lugar de trabajo para aumentar el énfasis puesto en la mejora de la salud

martes, 17 de junio de 2014

Resultados de la encuesta (III)

5. Después del consumo de tabaco, que alcanza una incidencia del 81 % en los grandes centros de trabajo, y de alcohol, las actividades de mayor incidencia son las pruebas de agudeza visual, las pruebas de cribado y el tratamiento de problemas vertebrales.
6. El cribado del cáncer de mama y de cervix es poco frecuente incluso en los centros de trabajo en que al menos el 60 % de los trabajadores son mujeres (véase la Tabla 15.2).
7. En los centros de trabajo del sector público, se observan niveles de incidencia superiores en un 200 % a los alcanzados en el sector privado. Esta tendencia se mantiene en todas las actividades.
8. En lo que respecta al consumo de tabaco y de alcohol, las empresas de propiedad extranjera registran una mayor inci- dencia de actividad en el lugar de trabajo que las del Reino Unido. No obstante, la diferencia es relativamente escasa en la mayoría de las actividades, a excepción del cribado (15 % frente a 5 %) y actividades auxiliares como el control del colesterol y de la presión arterial.
9. Unicamente en el sector público se lleva a cabo una actividad significativa en relación con el VIH/SIDA. En la mayoría de actividades, el sector público obtiene mejores resultados que los demás sectores, con la notable excepción del control del consumo de alcohol.
10. En casi todos los casos, los centros de trabajo en que no se desarrollan actividades de promoción de la salud son pequeños o medianos y de titularidad británica, pertenecen al sector privado y prestan servicios de distribución y abastecimiento.


lunes, 16 de junio de 2014

Resultados de la encuesta (II)

1. En conjunto, en el 40 % de los centros de trabajo se había realizado al menos una actividad importante referente a la salud el año anterior al de la encuesta. Aparte de la actividad referente al consumo de tabaco en los centros de trabajo con más de 100 trabajadores, no se desarrolla otra actividad concreta de promoción de la salud en una mayoría de los centros de trabajo clasificados por tamaños.
2. En los centros de trabajo pequeños, las únicas actividades directas de promoción de la salud de alguna relevancia están relacionadas con el consumo de tabaco y de alcohol. Incluso en este caso, su incidencia es minoritaria (29%y 13 %).
3. El entorno físico inmediato, reflejado en factores como la ventilación y la iluminación, se considera una actividad esen- cial referente a la salud, al igual que la satisfacción en el puesto de trabajo. Con todo, estos factores fueron mencio- nados por menos del 25 % de los encuestados de centros de trabajo con menos de 100 trabajadores 4. Con el aumento de tamaño del lugar de trabajo no sólo se observa un porcentaje superior de centros de trabajo en los que se desarrolla alguna actividad, sino que se amplía también la gama de actividades emprendidas. Esta tendencia puede observarse en la Figura 15.5, que muestra la probabilidad de adopción de uno o varios de los programas principales. Unicamente en el 9 % de los grandes centros de trabajo no se dispone de ningún programa y más del 50 % cuentan con un mínimo de tres. Sólo en el 19 % de los pequeños centros de trabajo se aplican dos o más programas. Esta proporción alcanza el 35 % en los centros de trabajo con plantillas de 25 a 99 trabajadores y el 56 % en los centros de trabajo que concentran de 100 a 499 trabajadores, mientras que en el 33 % de estos centros de trabajo se dispone de tres
o más programas. Con todo, sería aventurado deducir de estas cifras que la situación se asemeja a lo que podría deno- minarse un “lugar de trabajo sano”. Aun cuando éste se defina como el lugar de trabajo en el que se aplican 5 o más programas, deben evaluarse las características e intensidad de los mismos. La realización exhaustiva de entrevistas indica que son pocos los casos en que la actividad referente a la salud se integra en una función planificada de promoción de la salud y menos aún, si los hay, los casos en que se modifican las prácticas o los objetivos del lugar de trabajo para prestar más atención al fomento de la salud.




domingo, 15 de junio de 2014

Resultados de la encuesta (I)

La Figura 15.4 muestra las respuestas espontáneas a la pregunta sobre si se habían realizado en el pasado año actividades refe- rentes a la salud y la acusada relación entre tamaño del lugar de trabajo y tipo de respuesta obtenida.
Una sucesión de preguntas espontáneas y preguntas planteadas en el curso de la entrevista permitieron obtener de los encuestados un volumen de información considerable respecto al alcance y características de las actividades referentes a la salud. La gama e incidencia de estas actividades se muestra en la Tabla 15.1. Algunas de ellas, como la satisfacción en el puesto de trabajo (entendida en Inglaterra como una expresión global que cubre aspectos tales como la responsabilidad respecto al ritmo y al contenido del trabajo, la autoestima, las relaciones laborales, la cualificación y la formación), suelen considerarse ajenas a la promoción de la salud, aunque, en opinión de algunos observa dores, estos factores estructurales son sumamente importantes para su mejora.
Otras cuestiones investigadas fueron el proceso de toma de decisiones, los presupuestos, la consulta a las plantillas, el cono- cimiento de la información y el asesoramiento disponible, las ventajas de la actividad de promoción de la salud para empresas y trabajadores, las dificultades de ejecución y la percepción de la importancia de dicha actividad. Cabe hacer varias observa- ciones generales:

sábado, 14 de junio de 2014

Agentes ambientales (II)

Los conductos nasales se ventilan con 10.000 a 20.000 litros de aire al día, que contienen cantidades variables de agentes potencialmente dañinos. Las vías respiratorias superiores absorben o eliminan casi por completo los gases muy reactivos
o solubles y las partículas mayores de 2 mm (Evans y Hastings 1992). Por suerte, diversos mecanismos previenen la lesión tisular. Los tejidos nasales están enriquecidos con vasos sanguíneos, nervios, células especializadas con cilios móviles y glándulas productoras de moco. Las funciones defensivas son la filtración y el aclaramiento de partículas, la eliminación de gases hidrosolubles y la identificación precoz de agentes dañinos mediante la detección mucosa y olfatoria de agentes irritantes que desencadenan una alarma y evitan al sujeto una mayor exposición (Witek 1993). Las concentraciones bajas de agentes químicos se absorben en la capa mucosa, son separadas por los cilios funcionantes (aclaramiento mucociliar) y después se tragan. Los agentes químicos pueden unirse a proteínas o metabolizarse con rapidez y convertirse en productos menos dañinos. En la mucosa nasal y en los tejidos olfatorios residen numerosas enzimas metabolizadoras (Bonnefoi, Monticello y Morgan 1991; Schiffman y Nagle 1992; Evans y cols. 1995). El neuroepitelio olfatorio, por ejemplo, contiene enzimas del cito- cromo P-450 que desempeñan un papel muy importante en la detoxificación de sustancias extrañas (Gresham, Molgaard y Smith 1993). Este sistema puede proteger a las células olfatorias primarias y detoxificar también sustancias que de otra forma entrarían en el sistema nervioso central a través de los nervios olfatorios. Hay datos también a favor de que un neuroepitelio olfatorio intacto puede evitar la invasión de algunos microorga- nismos (p. ej., Criptococcus; véase Lima y Vital 1994). A nivel del bulbo olfatorio, pueden existir también mecanismos de protección que impidan el transporte central de sustancias tóxicas. Por ejemplo, se ha demostrado recientemente que el bulbo olfatorio contiene metalotioneínas, unas proteínas con efecto protector frente a las toxinas (Choudhuri y cols. 1995).
El exceso de protección puede precipitar un ciclo de empeora- miento de la lesión. Por ejemplo, la pérdida de capacidad olfa- toria impide el aviso precoz del peligro y permite una exposición continuada. El aumento del flujo sanguíneo nasal y de la permeabilidad de los vasos sanguíneos provoca hinchazón y obstrucción. La función ciliar, necesaria para el aclaramiento mucociliar y para el olfato normal, puede estar alterada. Las variaciones del aclaramiento aumentarán el tiempo de contacto entre los agentes nocivos y la mucosa nasal. Las alteraciones intranasales del moco alteran la absorción de sustancias olorosas
o de moléculas irritantes. El exceso de potencia en la capacidad de metabolización de toxinas favorece la lesión tisular, aumenta la absorción de toxinas y, posiblemente, incrementa la toxicidad sistémica. El tejido epitelial lesionado es más vulnerable a expo- siciones posteriores. Asimismo existen efectos más directos sobre los receptores olfatorios. Las toxinas pueden alterar el índice de recambio de las células receptoras olfatorias (normalmente, de
30 a 60 días), lesionar los lípidos de la membrana de las células receptoras, o modificar su ambiente interno o externo. Aunque es posible la regeneración, el tejido olfatorio lesionado puede mostrar alteraciones permanentes o atrofia, o bien la sustitución del tejido olfatorio por tejido no sensorial.

viernes, 13 de junio de 2014

Agentes ambientales (I)

Los agentes ambientales pueden acceder al sistema olfatorio a través de la circulación sanguínea o del aire inspirado y se han descrito casos de pérdida de olfato, parosmia e hiperosmia. Entre los agentes responsables figuran compuestos metálicos, polvos metálicos, compuestos inorgánicos no metálicos, compuestos orgánicos, polvos de madera y sustancias presentes en diversos ambientes profesionales, como en los centros metalúrgicos y en las fábricas (Amoore 1986; Schiffman y Nagle 1992) (Tabla 11.6). Tras las exposiciones agudas y crónicas pueden producirse lesiones que serán reversibles o irreversibles, dependiendo de la interacción entre la sensibilidad del huésped y el agente nocivo. Los principales atributos de las sustancias son bioactividad, concentración, capacidad irritativa, duración de la exposición, índice de aclaramiento y sinergismo potencial con otros agentes químicos.

La sensibilidad del huésped varía según el fondo genético y la edad. Existen diferencias, dependientes del sexo, en el olfato, la modulación hormonal del metabolismo de las sustancias olorosas y las diferencias en anosmias específicas. Las diferencias indivi- duales dependen de factores como consumo de tabaco, alergias, asma, estado de nutrición, enfermedades previas (p. ej., síndrome de Sjögren), ejercicio físico en el momento de la exposición, patrones de flujo aéreo nasal y, posiblemente, aspectos psicoso- ciales (Brooks 1994). La resistencia del tejido periférico a la lesión y la presencia de nervios olfatorios funcionantes pueden alterar la sensibilidad. Por ejemplo, la exposición aguda y grave podría destruir el neuroepitelio olfatorio, impidiendo con eficacia la dise- minación central de la toxina. Al contrario, la exposición prolongada a bajas concentraciones podría permitir la conservación de tejido periférico funcionante y el tránsito lento, pero continuado, de las sustancias dañinas al cerebro. El cadmio, por ejemplo, tiene una semivida de 15 a 30 años en el ser humano y sus efectos podrían no ser aparentes hasta años después de la exposición
(Hastings 1990).

jueves, 12 de junio de 2014

Traumatismos craneales

Los traumatismos craneales pueden alterar el olfato por: (1) lesión nasal con cicatrización del neuroepitelio olfatorio, (2) lesión nasal con obstrucción mecánica a los olores, (3) desgarro de los fila- mentos olfatorios, y (4) contusión o destrucción de las zonas del cerebro responsables de las sensaciones olorosas (Mott y Leopold 1991). Aunque los traumatismos son un riesgo en nume- rosos contextos profesionales (Corwin, Loury y Gilbert 1995), la exposición a ciertos agentes químicos puede aumentar este riesgo. En un 5-30 % de los pacientes con traumatismos craneales se producen pérdidas de olfato que pueden aparecer sin ninguna otra alteración del sistema nervioso. La obstrucción nasal a las sustancias olorosas puede corregirse por medios quirúrgicos, salvo en los casos que se asocian a una cicatrización intranasal significativa. No hay otras alternativas terapéuticas disponibles para los trastornos del olfato producidos por los traumatismos craneales, aunque es posible la recuperación espontánea. A veces los pacientes mejoran con rapidez al disminuir la hinchazón en el área de la lesión. Si se han desgarrado los fila- mentos olfatorios, es posible la regeneración de las fibras nerviosas y la recuperación gradual del olfato. Aunque esto ocurre en los animales en un plazo de 60 días, se han descrito mejorías en seres humanos hasta siete años después de la lesión. Las parosmias que se desarrollan según se recupera el paciente de las lesiones pueden indicar el nuevo crecimiento del tejido olfatorio y anunciar una normalización parcial de la función. Las parosmias que se producen en el momento de la lesión o poco después es más probable que se deban a una lesión del tejido cerebral. Las lesiones cerebrales no se reparan y no cabe esperar una mejoría de la capacidad olfatoria. Las lesiones del lóbulo central, la parte del cerebro relacionada con la emoción y el pensamiento, son más frecuentes en los traumatismos craneales con pérdida del sentido del olfato. Los cambios que se producen en los patrones de relación social o de pensamiento pueden ser sutiles, pero de consecuencias familiares y profesio- nales negativas, por lo que en algunos pacientes está indicado realizar pruebas y tratamientos neuropsiquiátricos formales.

miércoles, 11 de junio de 2014

Rinitis, sinusitis y poliposis

En los sujetos con trastornos olfatorios hay que evaluar en primer lugar la presencia de rinitis, pólipos nasales y sinusitis. Se calcula que el 20 % de la población de Estados Unidos, por ejemplo, padece trastornos alérgicos de las vías respiratorias superiores. Las exposiciones ambientales pueden no relacionase con el trastorno, causar inflamación o exacerbar un proceso subyacente. La rinitis se asocia a la pérdida olfatoria en el ámbito profesional (Welch, Birchall y Stafford 1995). Algunos agentes químicos como los isocianatos, los anhídridos ácidos, las sales de platino y los colorantes (Coleman, Holliday y Dearman 1994), así como los metales (Nemery 1990), pueden ser alergénicos. Además, se dispone de una considerable cantidad de datos a favor de que los agentes químicos y las partículas aumentan la sensibilidad a los alergenos no químicos (Rusznak, Devalia y Davies 1994). Los agentes tóxicos alteran la permeabilidad de la mucosa nasal, lo que aumenta la penetración de los alergenos y la sintomatología; así, resulta difícil distinguir entre rinitis alérgicas y rinitis por exposición a sustancias tóxicas o en partículas. Si se demuestran inflamación y/o obstrucción en las fosas nasales o los senos, la función olfatoria puede recuperarse con un tratamiento adecuado. Las opciones terapéuticas son nebulizadores tópicos de corticosteroides, antihistamínicos y descongestionantes por vía sistémica, antibióticos e intervenciones quirúrgicas sinusales o polipectomías. Si no existe inflamación ni obstrucción, o el trata- miento no mejora la función olfatoria, el tejido olfatorio puede sufrir un daño permanente. Con independencia de la causa, el individuo debe evitar en el futuro el contacto con la sustancia nociva para que no aumente la lesión del sistema olfatorio.

martes, 10 de junio de 2014

Trastornos olfatorios Conceptos generales

El olfato se altera cuando las sustancias olorosas no pueden alcanzar los receptores olfatorios o cuando el tejido olfatorio está lesionado. La hinchazón que producen la rinitis, la sinusitis o los pólipos puede impedir el acceso de las sustancias olorosas. Los siguientes trastornos pueden provocar lesiones: inflamación de las cavidades nasales; destrucción del neuroepitelio olfatorio por diversos agentes; traumatismos craneales; y transmisión de agentes a través de los nervios olfatorios hacia el cerebro con la consiguiente lesión del área olfatoria del sistema nervioso central. En las actividades laborales se encuentra una gran variedad de agentes y de situaciones potencialmente dañinas (Amoore 1986; Cometto-Muñiz y Cain 1991; Shusterman 1992; Schiffman y Nagle 1992). Según datos publicados recientemente, obtenidos con las respuestas de 712.000 personas entrevistadas en la Encuesta sobre el Olor de National Geographic, el trabajo en las fábricas deteriora el sentido de olfato; se comprobó que en los trabajadores de fábricas, tanto hombres como mujeres, el sentido del olfato se hallaba deteriorado y las pruebas demostraron una disminución de la capacidad olfatoria (Corwin, Loury y Gilbert 1995). Específicamente, se describieron más exposiciones químicas y traumatismos craneales que en los trabajadores de otros ámbitos laborales.
Cuando se sospecha un trastorno olfatorio profesional, puede ser difícil identificar al agente causal. Los conocimientos actuales sobre este tema se han obtenido con series pequeñas e informes de casos aislados. Es importante señalar que en pocos estudios se menciona la exploración de las fosas nasales y de los senos para- nasales. La mayoría se basan en los antecedentes olfatorios del paciente, más que en pruebas del sistema del olfato. Un factor adicional que complica la evaluación es la alta prevalencia de trastornos olfatorios no relacionados con la actividad laboral en la población general, la mayoría causados por infecciones víricas, procesos alérgicos, pólipos nasales, sinusitis o traumatismos craneales. Sin embargo, algunos de estos son más comunes en el medio ambiente de trabajo y se comentarán con detalle en este capítulo.

lunes, 9 de junio de 2014

Mecanismos biológicos que inducen las lesiones fundamentales (I)

Las neumoconiosis son enfermedades pulmonares fibrosas inters- ticiales, en las que la fibrosis puede ser difusa o nodular. En la reacción fibrótica interviene la activación de los fibroblastos pulmonares (Goldstein y Fine 1986) y la producción y el metabo- lismo de los componentes del tejido conectivo (colágeno, elastina y glucosaminoglicanos). Se considera que representa una fase de cicatrización tardía tras la lesión pulmonar (Niewoehner y Hoidal 1982). Aunque varios factores, fundamentalmente relacionados con las características de la exposición, pueden modular la respuesta anatomopatológica, es interesante señalar que cada tipo de neumoconiosis se caracteriza por lo que podría denominarse una lesión fundamental. La alveolitis fibrosante alrededor de las vías aéreas periféricas constituye la lesión fundamental de la exposición al amianto (Bégin y cols. 1992). El nódulo silicótico es la lesión fundamental de la silicosis (Ziskind, Jones y Weil 1976). La NMC simple está compuesta por máculas y nódulos de polvo (Seaton 1983).
La patogenia de la neumoconiosis se suele presentar como una cascada de acontecimientos cuya secuencia discurre de la siguiente forma: alveolitis por macrófagos alveolares, señaliza- ción por citocinas de células inflamatorias, lesión oxidativa, proliferación y activación de fibroblastos y del metabolismo del colágeno y la elastina. La alveolitis por macrófagos alveolares es una reacción característica a la retención de polvo mineral fibro- sante (Rom 1991). La alveolitis se define por un aumento del número de macrófagos alveolares activados, que liberan cantidades excesivas de mediadores tales como oxidantes, quimiota- xinas, factores de crecimiento de fibroblastos y proteasas. Las quimiotaxinas atraen a los neutrófilos y, junto con los macró- fagos, pueden liberar oxidantes capaces de oxidar las células epiteliales alveolares. Los factores de crecimiento de fibroblastos consiguen acceder al intersticio, donde estimulan a los fibro- blastos para que se repliquen y aumenten la producción de colágeno.
La cascada comienza en el momento del primer encuentro de las partículas que se depositan en los alveolos. En el caso del amianto, por ejemplo, la lesión pulmonar inicial ocurre casi inmediatamente después de la exposición, a nivel de las bifurca- ciones de los conductos alveolares. Después de sólo una hora de exposición en experimentos en animales, se produce una capta- ción activa de fibras por las células epiteliales de tipo I (Brody y cols. 1981). En 48 horas, se acumula un número elevado de macrófagos alveolares en los lugares de depósito. En casos de exposición crónica, este proceso puede conducir a una alveolitis fibrosante peribronquiolar.

domingo, 8 de junio de 2014

Características fisicoquímicas de las partículas de polvo fibrogénicas (II)

Teorías patogénicas más recientes en el campo del polvo mineral sugieren la existencia de sitios químicos activos
(o funcionalidades) en la superficie de las partículas. Cuando se origina la partícula por separación de su matriz material, algunos enlaces químicos se rompen, ya sea de forma heterolí- tica u homolítica. Los acontecimientos que tienen lugar durante la rotura y las posteriores recombinaciones o reacciones con moléculas del aire o moléculas biológicas determinan las propie- dades químicas de superficie de las partículas. Con respecto a las partículas de cuarzo, por ejemplo, se han descrito varias funcio- nalidades químicas de especial interés: puentes de siloxano, grupos silanol, grupos parcialmente ionizados y radicales basados en silicona.
Estas funcionalidades pueden iniciar reacciones acidobásicas y redox. Sólo recientemente se ha prestado atención a estas últimas (Dalal, Shi y Vallyathan 1990; Fubini y cols. 1990; Pézerat y cols. 1989; Kamp y cols. 1992; Kennedy y cols. 1989; Bronwyn, Razzaboni y Bolsaitis 1990). Actualmente existen pruebas convincentes de que las partículas con radicales de superficie pueden producir especies de oxígeno reactivo, incluso en el medio celular. No se ha establecido aún si debe atribuirse toda la producción de especies de oxígeno a los radicales de superficie. Se especula que estos sitios podrían desencadenar la activación de las células pulmonares (Hemenway y cols. 1994). Otros sitios podrían estar relacionados con reacciones como la atracción iónica, la unión por medio de enlaces de hidrógeno y la unión hidrófoba (Nolan y cols. 1981; Heppleston 1991).
Tras la identificación de las propiedades químicas de la superficie como un determinante importante de la toxicidad del polvo, se realizaron varios intentos para modificar las superficies naturales de partículas de polvo mineral a fin de reducir su toxicidad, valorados en modelos experimentales.
Se observó que la adsorción de aluminio en partículas de cuarzo reduce su fibrogenicidad y favorece la depuración alveolar (Dubois y cols. 1988). El tratamiento con polivinilpiridi- na-N-óxido (PVPNO) también tuvo cierto efecto profiláctico (Goldstein y Rendall 1987; Heppleston 1991). Se utilizaron otros varios procesos modificadores: pulverización, tratamiento térmico, grabado ácido y adsorción de moléculas orgánicas (Wiessner y cols. 1990). Las partículas de cuarzo recién fractu- radas mostraron la actividad de superficie más alta (Kuhn y Demers 1992; Vallyathan y cols. 1988). Llama la atención el hecho de que cualquier desviación con respecto a esta “super- ficie fundamental” causa una disminución de la toxicidad del cuarzo (Sébastien 1990). La pureza de la superficie de diversas variedades de cuarzo formadas de modo natural podría ser responsable de algunas diferencias observadas en cuanto a la toxicidad (Wallace y cols. 1994). Algunos datos apoyan la idea de que la cantidad de superficie de cuarzo no contaminada es un parámetro importante (Kriegseis, Scharman y Serafin 1987).
La multiplicidad de los parámetros, junto con su distribución en la nube de polvo, da lugar a varias formas posibles de describir las concentraciones atmosféricas: concentración ponderal, concentración numérica, concentración de superficie y concentración en varias categorías de tamaño. Por tanto, pueden construirse numerosos índices de exposición, de cada uno de los cuales debe valorarse la importancia toxicológica. Las normas actuales en higiene profesional reflejan esta multipli- cidad. Para el amianto, las normas se basan en la concentración numérica de partículas fibrosas incluidas en cierta categoría de tamaño geométrico. Para el sílice y el carbón, las normas se basan en la concentración ponderal de partículas respirables. También se han desarrollado algunas normas para la exposición a mezclas de partículas que contienen cuarzo. Ninguna norma se basa en características de la superficie.

sábado, 7 de junio de 2014

Características fisicoquímicas de las partículas de polvo fibrogénicas (I)

El concepto probablemente más importante surgido progresivamente durante los últimos 20 años ha sido el de la toxicidad específica de cada tipo de polvo, relacionada con las características químicas de las partículas (incluidas las más sutiles, como son las características de la superficie). En las primeras fases de lainvestigación, no se realizó ninguna diferenciación entre los
“polvos minerales”. Posteriormente se introdujeron categorías genéricas: amianto, carbón, fibras inorgánicas, filosilicatos y sílice. Pero se observó que esta clasificación no era suficientemente precisa para caracterizar los diversos efectos biológicos obser- vados. En la actualidad se utiliza una clasificación mineralógica. Por ejemplo, se distinguen los diversos tipos mineralógicos de amianto: crisotila serpentina, amosita anfibólica, crocidolita anfi- bólica y tremolita anfibólica. Para el sílice, generalmente se distingue entre cuarzo (con mucho el más prevalente), otros poli- morfos cristalinos y variedades amorfas. En el campo del carbón, deben tratarse por separado los carbones de alto rango y de bajo rango, ya que existen pruebas importantes de que el riesgo de NMC y, especialmente, el riesgo de fibrosis progresiva masiva, es mucho mayor tras la exposición al polvo producido en las minas de carbón de alto rango.
Pero la clasificación mineralógica también tiene algunas limitaciones. Existen pruebas experimentales y epidemiológicas(teniendo en cuenta las “diferencias interpersonales”) de que se puede modular la toxicidad intrínseca de un solo tipo mineraló- gico de polvo actuando sobre las características fisicoquímicas de las partículas. Esto planteó la difícil cuestión de la importancia toxicológica de cada uno de los numerosos parámetros que pueden usarse para describir una partícula de polvo y una nube de polvo. A nivel de partícula individual, pueden considerarse varios parámetros: características químicas generales, estructura cristalina, forma, densidad, tamaño, superficie, propiedades químicas de superficie y carga de superficie. Al considerar las nubes de polvo se añade otro nivel de complejidad debido a la distribución de estos parámetros (p. ej., la distribución por tamaño y la composición del polvo mixto).
El tamaño de las partículas y las propiedades químicas de su superficie fueron los parámetros más estudiados para explicar el efecto modulador. Como se comentó anteriormente, los meca- nismos de retención están relacionados con el tamaño. Pero el tamaño también puede modular la toxicidad in situ, como se demostró en numerosos estudios en animales e in vitro.
En el campo de las fibras minerales, el tamaño se consideró de tal importancia que constituyó la base de una teoría patogénica que atribuía la toxicidad de las partículas fibrosas (naturales y artificiales) a la forma y al tamaño de las partículas, sin tener en cuenta su composición química. Al considerar las fibras, el tamaño debe descomponerse en longitud y diámetro. Debe utili- zarse una matriz bidimensional para informar las distribuciones de tamaño, y los rangos útiles son de 0,03 a 3 m de diámetro y de 0,3 a 300 m de longitud (Sébastien 1991). Integrando los resultados de los numerosos estudios, Lippman (1988) asignó un índice de toxicidad a varias células de la matriz. Existe una tendencia general a creer que las fibras largas y finas son las más peligrosas. Debido a que las normas utilizadas actualmente en la higiene industrial se basan en el uso del microscopio óptico, ignoran las fibras más finas. Si la valoración de la toxicidad espe- cífica de cada célula de la matriz tiene cierto interés académico, su interés práctico está limitado por el hecho de que cada tipo de fibra se asocia a una distribución por tamaños específicos relativamente uniforme. Para las partículas compactas, como el carbón y el sílice, existen pruebas dudosas sobre un posible papel específico de las diferentes subfracciones de tamaño de las
partículas depositadas en la región alveolar del pulmón.

viernes, 6 de junio de 2014

Relaciones exposición-dosis-respuesta (III)

La valoración directa de la dosis en seres humanos es, evidentemente, una tarea imposible, aún disponiendo de métodos para medir las partículas de polvo en diversas muestras biológicas de origen pulmonar, como el esputo, el líquido de lavado boncoal- veolar o los tejidos obtenidos por biopsia o autopsia (Bignon, Sébastien y Bientz 1979). Estos métodos se utilizaron con diversos propósitos: proporcionar información sobre los meca- nismos de retención, validar cierta información sobre la exposición, estudiar el papel de varios tipos de polvo en el desarrollo patogénico (p. ej., exposición anfibólica frente a crisotílica en la asbestosis, o cuarzo frente a carbón en la NMC) y contribuir al diagnóstico.

Pero estas medidas directas sólo proporcionan una idea puntual de la retención en el momento de la toma de muestra y no permiten al investigador reconstruir los datos referentes a las dosis. Los nuevos modelos dosimétricos ofrecen interesantes perspectivas a este respecto (Katsnelson y cols. 1994; Smith
1991; Vincent y Donaldson 1990). Estos modelos tienen como objetivo valorar la dosis a partir de información sobre la exposi- ción considerando la probabilidad de depósito y la cinética de las diferentes vías de depuración. Recientemente se introdujo en estos modelos el interesante concepto de la “distribución nociva”
(Vincent y Donaldson 1990). Este concepto tiene en cuenta la reactividad específica de las partículas depositadas, conside- rando a cada partícula como una fuente que libera algunas enti- dades tóxicas al medio pulmonar. Por ejemplo, en el caso de las partículas de cuarzo, podría teorizar que algunos sitios de la superficie podrían ser la fuente de especies de oxígeno activo. Los modelos desarrollados en estas líneas también podrían perfeccionarse para tener en cuenta la gran variación interindi- vidual observada en general con la depuración alveolar. Esto se documentó experimentalmente con el amianto, observándose que los “animales con alta retención” tenían un riesgo mayor de desarrollar asbestosis (Bégin y Sébastien 1989).
Hasta ahora, estos modelos fueron utilizados exclusivamente por anatomopatólogos experimentales. Pero también podrían ser útiles para los epidemiólogos (Smith, 1991). La mayoría de los estudios epidemiológicos centrados en las relaciones entre la exposición y la respuesta se basaron en la “exposición acumu- lada”, un índice de exposición obtenido integrando en el tiempo las concentraciones estimadas de polvo en suspensión en el aire a las que los trabajadores habían estado expuestos (producto de la intensidad y la duración). El uso de la exposición acumulada presenta algunas limitaciones. Los análisis basados en este índice suponen de forma simplista que la duración y la intensidad tienen efectos equivalentes sobre el riesgo (Vacek y McDonald 1991).
Quizá el uso de estos modelos dosimétricos sofisticados podría proporcionar alguna explicación para una observación común en la epidemiología de las neumoconiosis: “las considerables diferencias interpersonales”, fenómeno observado claramente en la asbestosis (Becklake 1991) y en la NMC (Attfield y Morring
1992). Cuando se relacionó la prevalencia de la enfermedad con la exposición acumulada, se observaron grandes diferencias
—de hasta 50 veces— en el riesgo entre algunos grupos profe- sionales. El origen geológico del carbón (rango del carbón) proporcionó una explicación parcial de la NMC, de forma que los depósitos de minería de carbón de alto rango (un mineral con un contenido elevado de carbón, como la antracita) conlle- vaban un riesgo mayor. El fenómeno todavía no se ha explicado en el caso de la asbestosis. Las dudas sobre la idoneidad de la curva de exposición-respuesta guardan cierta relación —al menos en teoría— con el resultado, incluso con las normas de exposición actuales.
De forma más general, las medidas de la exposición son esen- ciales en el proceso de la valoración del riesgo y el estableci- miento de límites de control. Los nuevos modelos dosimétricos podrían mejorar el proceso de valoración del riesgo en las neumoconiosis, con el objetivo último de aumentar el grado de protección ofrecido por los límites de control (Kriebel 1994).

jueves, 5 de junio de 2014

Relaciones exposición-dosis-respuesta (II)

Tras el depósito de partículas sobre las superficies alveolares, comienza en éstas el denominado proceso de depuración o acla- ramiento alveolar. El reclutamiento quimiotáctico de macró- fagos y la fagocitosis constituyen las primeras fases. Se han descrito varias vías de depuración; la eliminación de macrófagos cargados de polvo hacia las vías aéreas ciliadas, la interacción con las células epiteliales y la transferencia de partículas libres a través de la membrana alveolar, la fagocitosis por macrófagos intersticiales, el secuestro en el área intersticial y el transporte a los ganglios linfáticos (Lauweryns y Baert 1977). Las vías de depuración tienen características cinéticas específicas. No sólo es el régimen de exposición el que desencadena la activación de las diferentes vías responsables de la retención de las partículas depositadas en los pulmones, sino también las características fisicoquímicas de estos contaminantes.
El concepto de un patrón de retención específico para cada tipo de polvo es bastante reciente, pero actualmente está sufi- cientemente establecido para ser integrado en los esquemas de la etiopatogenia. Por ejemplo, este autor ha observado que tras la exposición a largo plazo al amianto, las fibras se acumulan en el pulmón si son del tipo anfibólico, pero no si son del tipo crisotílico (Sébastien 1991). Se ha demostrado que las fibras cortas se depuran con mayor rapidez que las más largas. Se sabe que el cuarzo muestra cierto tropismo por la linfa y que penetra rápi- damente en el sistema linfático. También se ha demostrado que la modificación de las características químicas de superficie de las partículas de cuarzo afecta a su depuración alveolar (Hemenway y cols. 1994; Dubois y cols. 1988). La exposición concomitante a varios tipos de polvo también puede influir en la depuración alveolar (Davis, Jones y Miller 1991).
Durante la depuración alveolar, las partículas de polvo pueden sufrir ciertos cambios químicos y físicos. Algunos ejem- plos de estos cambios son el revestimiento con material ferruginoso, la separación de algunos componentes fundamentales y la adsorción de algunas moléculas biológicas.
Otro concepto recientemente derivado de experimentos con animales es el de la “sobrecarga pulmonar” (Mermelstein y cols.
1994). Ratas expuestas intensamente por inhalación a diversos polvos insolubles desarrollaron respuestas similares: inflamación crónica, aumento del número de macrófagos cargados con partículas, aumento del número de partículas en el intersticio, engro- samiento septal, lipoproteinosis y fibrosis. Estos hallazgos no se atribuyeron a la reactividad del polvo ensayado (dióxido de titanio, cenizas volcánicas, coque del petróleo, polivinil cloruro, tóner, negro de humo y partículas de escapes diesel), sino a una exposición excesiva de los pulmones. Se desconoce si debe tenerse en cuenta la sobrecarga pulmonar en el caso de la expo- sición humana a polvos fibrogénicos.
Entre las vías de depuración, la transferencia hacia el intersticio sería especialmente importante en las neumoconiosis. La depuración de partículas secuestradas en el intersticio es mucho menos eficaz que la depuración de partículas atrapadas por los macrófagos en el espacio alveolar y eliminadas por las vías aéreas ciliadas (Vincent y Donaldson 1990). En seres humanos, se observó que tras la exposición a largo plazo a diversos conta- minantes inorgánicos en suspensión en el aire, el depósito fue mucho mayor en los macrófagos intersticiales que en los alveolares (Sébastien y cols. 1994). También se expresó la idea de que en la fibrosis pulmonar inducida por sílice interviene la reacción de las partículas con los macrófagos intersticiales más que con los macrófagos alveolares (Bowden, Hedgecock y Adamson 1989). La retención es responsable de la “dosis”, una medida del contacto entre las partículas de polvo y su entorno biológico. Para hacer una descripción apropiada de la dosis se requeriría saber en cada momento la cantidad de polvo depositado en las diversas estructuras y células pulmonares, los estados fisicoquí- micos de las partículas (incluidos los estados de la superficie) y las interacciones entre las partículas y las células y líquidos pulmonares.

lunes, 2 de junio de 2014

VIGILANCIA DE LOS RIESGOS • PROFESIONALES (II)

En tercer lugar, no todas las exposiciones tienen como resultado la enfermedad y, por ello, se producen episodios de riesgo con una frecuencia mucho mayor que episodios de enfermedad, lo que permite detectar una nueva pauta o una variación con el tiempo mucho más fácilmente que con la vigilancia de enferme- dades. Esta ventaja ofrece la oportunidad de hacer un mayor uso de los episodios centinela. Un episodio centinela puede ser simplemente la presencia de una exposición (p. ej., a berilio), detectada a través de una medición directa en el lugar de trabajo; la presencia de una exposición excesiva, detectada mediante el control de un biomarcador (p. ej., niveles plasmá- ticos elevados de plomo); o un parte de accidente (por ejemplo, el vertido de una sustancia química).
Una cuarta ventaja de la vigilancia de riesgos es que los datos recogidos con este fin no infringen el derecho a la intimidad individual. La confidencialidad de las historias médicas no se ve en peligro y se evita la posibilidad de estigmatizar a una persona con la etiqueta de una enfermedad. Este aspecto es especial- mente importante en entornos industriales en los que el puesto de trabajo de una persona puede verse en peligro o cuando la posible reclamación de una indemnización puede influir en la elección que realice el médico entre los distintos diagnósticos alternativos.
Finalmente, la vigilancia de riesgos puede aprovechar las ventajas de sistemas diseñados para otros fines. Como ejemplos de sistemas que ya existen para la recogida continua de informa- ción sobre los riesgos, pueden citarse los registros del uso de sustancias tóxicas o el vertido de materiales peligrosos, los regis- tros de ciertas sustancias peligrosas y la información recogida por las autoridades para comprobar el cumplimiento de las normas. En muchos aspectos, el higienista industrial está ya bastante familiarizado con el uso de los datos de la exposición para fines de vigilancia.

domingo, 1 de junio de 2014

VIGILANCIA DE LOS RIESGOS • PROFESIONALES (I)

Se denomina vigilancia de los riesgos el proceso mediante el cual se evalúan la distribución y las tendencias seculares de los niveles de uso y exposición a los riesgos de enfermedad y lesión (Wegman 1992). En el contexto de la salud pública, la vigilancia de los riesgos consiste en la identificación de los procesos de trabajo o los trabajadores expuestos a altos niveles de riesgos específicos en determinados sectores como base para las intervenciones de salud pública exige la demostración previa de una relación clara entre la exposición y el resultado. De esa forma, la vigilancia puede justificarse partiendo del supuesto de que la reducción de la exposición dará lugar a una menor incidencia de la enfermedad. El uso adecuado de la información derivada de la vigilancia de los riesgos permite intervenir a tiempo y prevenir enfermedades profesionales. Su principal ventaja es, por consiguiente, que elimina la necesidad de esperar a que se produzcan casos de enfermedad evidente o incluso de muerte antes de adoptar medidas para la protección de los trabajadores.
La vigilancia de riesgos ofrece al menos otras cinco ventajas, que se complementan con las de la vigilancia de enfermedades. En primer lugar, la identificación de episodios peligrosos suele ser mucho más fácil que la identificación de casos de enferme- dades profesionales, especialmente cuando éstas tienen largos períodos de latencia, como ocurre con el cáncer. En segundo lugar, al centrarse en los riesgos (no en las enfermedades) tiene la ventaja de dirigir la atención a exposiciones que terminarán por ser controladas. Por ejemplo, la vigilancia del cáncer de pulmón puede basarse en su incidencia en los trabajadores del amianto. Sin embargo, una importante proporción de los casos de cáncer de pulmón en esta población podría deberse al consumo de tabaco, ya sea como un factor independiente o como un factor que interactúa con la exposición al amianto, de manera que es posible que tenga que estudiarse a un gran número de trabaja- dores para detectar un pequeño número de cánceres relacio- nados con el amianto. Por otra parte, la vigilancia de la exposición al amianto podría facilitar información sobre los niveles y pautas de exposición (puestos de trabajo, procesos o industrias) en los lugares de trabajo en los que existe un control más deficiente. Así, aunque no se hiciera un recuento real de los casos de cáncer de pulmón, podrían adoptarse las medidas adecuadas para reducir o eliminar la exposición.