Mediciones de los pulmones (IV)

El envejecimiento y los procesos obstructivos crónicos producen un aumento de los valores del CV % y la fase III. Sin embargo, ni siquiera los sujetos sanos presentan una distribución uniforme de gas en los pulmones, lo que resulta en valores ligeramente elevados para la fase III, es decir, 1 a 2 % N2/l. Se consi- dera que las variables CV % y fase III reflejan las condiciones de las vías aéreas pequeñas periféricas con un diámetro interno de unos 2 mm. Normalmente, las vías aéreas periféricas contribuyen a una pequeña parte (10 a 20 %) de la resistencia total de las vías aéreas. Pueden producirse cambios bastante extensos que no son detectables por pruebas convencionales de la función pulmonar como la espirometría dinámica, por ejemplo, como resultado de una exposición de las vías aéreas periféricas a sustancias irritantes del aire. Esto sugiere que la obstrucción de las vías aéreas comienza en las vías pequeñas. Los resultados de diversos estudios también han mostrado alteraciones del CV%y de la fase III antes de que se produjera ningún otro cambio en la espirometría dinámica y estática. Estos cambios precoces pueden remitir una vez desaparecida la exposición a los agentes nocivos.

Mediciones de los pulmones (III)

Las mediciones del volumen de cierre y de la distribución del gas en los pulmones pueden obtenerse en una maniobra única mediante la técnica de lavado de nitrógeno con respiración única, Figura 10.9. El equipo consta de un espirómetro conectado a un sistema de bolsa en receptáculo y un registrador para mediciones continuas de la concentración de nitrógeno. La maniobra se realiza mediante una inspiración máxima de oxígeno puro procedente de la bolsa. Al comienzo de la espiración, la concentración de nitrógeno aumenta debido al vaciado del espacio muerto del sujeto, que contiene oxígeno puro. La espiración continúa con el aire procedente de las vías aéreas y los alveolos. Finalmente, se espira el aire procedente de los alveolos, que contiene un 20-40 % de nitrógeno. Cuando aumenta la espiración procedente de las partes basales de los pulmones, la concentración de nitrógeno se eleva bruscamente en caso de cierre de la vía aérea en las regiones pulmonares declives, Figura 10.9. Este volumen por encima del RV, con el que las vías aéreas se cierran durante una espiración, suele expresarse como volumen de cierre (CV) en porcentaje de la VC (CV %). La distribución del aire inspirado en los pulmones se expresa como la pendiente de la meseta alveolar (%N2 o fase III, %N2/l). Se obtiene tomando la diferencia de la concentración de nitrógeno entre el punto en el que se espira el 30 % del aire y el punto de cierre de las vías aéreas, y dividiendo este valor por el volumen correspondiente.

Condiciones de trabajo (II)

La exposición a una pluralidad de causas de fatiga puede dar lugar a resultados desfavorables del embarazo, como queda reflejado por el aumento significativo de la tasa de parto pretér- mino a medida que aumentaba el número de causas de fatiga (Tabla 9.8). Un 20 % del total de mujeres, que presentaban una exposición simultánea al menos a tres causas de fatiga, tenían una tasa de parto pretérmino que duplicaba la del resto de la población considerada. La fatiga laboral y la semana laboral excesivamente prolongada dan lugar a una tasa de prematu- ridad incluso más elevada. Esta aumenta de forma adicional cuando existe además un factor de riesgo médico. La detección de la fatiga laboral es, por tanto, incluso más importante que la detección de los factores de riesgo médico.
Estudios europeos y norteamericanos han confirmado nuestros resultados y se ha demostrado que nuestra escala de la fatiga es reproducible en otras encuestas y países.
En un estudio de seguimiento de casos y controles realizado en Francia en la misma maternidad pocos años después (Mamelle y Munoz 1987), sólo dos de los cinco índices de fatiga ya señalados se relacionaron significativamente con el parto antes del término. No obstante, habría que señalar que las mujeres tenían más oportunidades de sentarse durante el trabajo y que habían sido retiradas de las tareas que precisaban esfuerzos en virtud de las medidas preventivas adoptadas por entonces en los lugares de trabajo. En todo caso, la escala de la fatiga siguió siendo predictiva del parto pretérmino.

En Montreal, Quebec, se efectuó un estudio (MacDonald y cols. 1988) sobre 22.000 mujeres embarazadas mediante una encuesta retrospectiva sobre las condiciones de trabajo. En él se demostró que las semanas de trabajo prolongadas, los cambios alternativos de turno y el transporte de cargas pesadas tenían una influencia significativa. Los restantes factores estudiados no parecían estar relacionados con el parto antes de término, aunque se observó aparentemente una asociación significativa entre este último y una escala basada en el número total de causas de fatiga.
Con la excepción del trabajo con máquinas industriales, no se observó ninguna asociación significativa entre las condiciones de trabajo y el parto antes del término en un estudio retrospectivo francés realizado sobre una muestra significativa de 5.000 mujeres embarazadas (Saurel-Cubizolles y Kaminski 1987). En cambio, se advirtió esa asociación entre una escala de fatiga inspirada en la muestra y el parto antes del término.
En Estados Unidos, Homer, Bereford y James (1990) confir- maron en un estudio histórico de cohortes la existencia de una asociación entre la carga de trabajo físico y el riesgo creciente de prematuridad. Teitelman y colaboradores (1990), en un estudio prospectivo efectuado sobre 1.200 mujeres embarazadas cuyo trabajo se clasificó como sedentario, activo o en bipedestación basándose en la descripción del puesto de trabajo, demostró la existencia de una asociación entre el trabajo en bipedestación y el parto antes del término.
Recientemente, Barbara Luke y colaboradores (en prensa) han llevado a cabo un estudio retrospectivo en enfermeras norteamericanas, utilizando nuestra misma escala de riesgo laboral. Los resultados han sido similares a los nuestros, es decir, la existencia de una asociación entre el parto antes del término y las semanas laborales prolongadas, el trabajo de pie, una cantidad de trabajo excesiva y un ambiente laboral desfavorable. Además, se observa un riesgo de parto pretérmino significativa- mente mayor entre las mujeres expuestas de forma simultánea a tres o cuatro causas de fatiga. Debe resaltarse que en este ensayo participaron más de la mitad de todas las enfermeras de Estados Unidos.
Por otra parte, también se han notificado resultados contradictorios. Las causas podrían encontrarse en el empleo de tamaños de muestra pequeños (Berkowitz 1981), la utilización de definiciones de prematuridad diferentes (Launer y cols. 1990) o la clasificación de las condiciones de trabajo en función de las descripciones de los puestos de trabajo y no de un análisis real de éstos en sí (Klebanoff, Shiono y Carey 1990). En algunos casos, el puesto de trabajo se define de forma teórica, según la descripción del médico de empresa, por ejemplo, y no la de las propias mujeres (Peoples-Sheps y cols. 1991). Nosotros estimamos que es importante tener presente en los análisis la fatiga subjetiva, es decir, la que describen y experimentan éstas. Finalmente, es posible que los resultados negativos se deban a la adopción de medidas preventivas. Así ocurre en el estudio prospectivo de Ahlborg, Bodin y Hogstedt (1990), en el que se pidió a 3.900 mujeres suecas que cumplimentasen un cuestionario durante su primera visita prenatal. El único factor de riesgo de parto pretérmino que pudo registrarse fue el trans- porte de pesos de más de 12 kg con una frecuencia superior a veces a la semana y, aun en ese caso, el riesgo relativo de 1,7 no fue significativo. El propio Ahlborg señala que se habían adoptado medidas preventivas, tales como la instauración del permiso remunerado por maternidad y el reconocimiento del derecho a realizar trabajos menos fatigosos durante los dos meses previos a la fecha prevista para el parto. Las bajas habían sido cinco veces más frecuentes entre las mujeres que describían su trabajo como agotador y que implicaban el transporte de cargas pesadas. Ahlborg concluye que la disminución del riesgo de parto antes del término pudo deberse a la implantación de medidas preventivas de este tipo.

Condiciones de trabajo (I)

Una semana de trabajo excesivamente prolongada parecía ser un factor de riesgo, puesto que se observó una relación entre el incremento regular de la tasa de parto antes del término y el número de horas de trabajo. La venta al por menor, las profesiones de carácter médico-social o las correspondientes a trabajos especializados y al sector de servicios, mostraron un riesgo de parto antes del término más elevado que otras, como las de empleadas de oficina, profesoras, administrativas, trabajadoras cualificadas o supervisoras. Las tasas de prematuridad de los dos grupos fueron del 8,3%y el 3,8 %, respectivamente.
El análisis de los datos permitió identificar cinco causas de fatiga laboral: la postura, el trabajo con máquinas industriales, la cantidad de trabajo físico, la cantidad de trabajo mental y el ambiente laboral. Cada una de estas causas de fatiga laboralconstituye un factor de riesgo de parto pretérmino (véanse las Tablas 9.6 y 9.7).

Trabajo en sí mismo

El hecho de trabajar no puede considerarse un factor de riesgo de parto antes de término, puesto que las mujeres que no habían trabajado fuera del hogar presentaban una tasa de prematuridad más elevada que las restantes (7,2 % frente al 5,8 %).

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de enfermedad neurotóxica no es fácil. Los errores suelen ser de dos tipos: o bien no se reconoce que un agente neurotóxico es la causa de síntomas neurológicos, o los síntomas neurológicos (y especialmente los relacionados con el comportamiento) se diagnostican erróneamente como debidos a exposición neurotóxica profesional. Ambos errores pueden ser peligrosos, dada la importancia de un diagnóstico precoz en el caso de las enfermedades neurotóxicas, y que el mejor tratamiento es evitar nuevas exposiciones para cada caso en particular, además de la vigilancia de la situación de otros trabajadores para evitar su exposición al mismo peligro. Por otro lado, a veces puede generarse una alarma exagerada en el lugar de trabajo cuando un trabajador afirma tener síntomas graves y sospecha que la causa es una exposición química cuando, en realidad, el trabajador está equivocado o el riesgo no está realmente presente para los demás. Existen razones prácticas para aplicar los procedimientos diagnósticos correctos, ya que en muchos países el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades profesionales y la pérdida de la capacidad de trabajo y la invalidez provocadas por éstas están cubiertas por seguros; así, la compensación económica puede ser cuestionada si los criterios diagnósticos no son sólidos. En la Tabla 7.13 se ofrece un ejemplo de un árbol de decisión para la evaluación neurológica.

Técnicas de imagen cerebral

En los últimos años se han desarrollado diferentes técnicas para la obtención de imágenes del cerebro. Las imágenes obtenidas por tomografía computarizada (TC) revelan la anatomía del cerebro y de la médula espinal. Se han utilizado para el estudio de la atrofia cerebral en trabajadores y pacientes expuestos a disol- ventes; sin embargo, los resultados no son consistentes. La resonancia magnética (RM) estudia el sistema nervioso utilizando un poderoso campo magnético. Resulta especialmente útil en la clínica para descartar un diagnóstico alternativo, como pueden ser los tumores cerebrales. La tomografía por emisión de positrones (TEP), que proporciona imágenes de los procesos bioquímicos, se ha utilizado con éxito para estudiar las alteraciones del cerebro inducidas por la intoxicación por manganeso. La tomo grafía computarizada por emisión de fotón único (TCEFU) ofrece información sobre el metabolismo cerebral y puede llegar a ser una herramienta importante en el conocimiento de la forma en que las neurotoxinas actúan sobre el cerebro. Todas estas técnicas son muy costosas, y no se dispone de ellas fácilmente en la mayor parte de los hospitales o laboratorios.