Estudios de casos y controles (o de casos y referentes) (III)

Tomemos como ejemplo la pregunta de si la exposición a disolventes orgánicos produce cáncer primario de hígado en Europa. Los casos de cáncer primario de hígado, una enfer- medad relativamente poco frecuente en Europa, se obtienen del registro nacional del cáncer en el país en cuestión. Supongamos que la serie de casos está formada por todos los cánceres que han ocurrido durante un período de tres años. Por consiguiente, la base de la población del estudio es un seguimiento durante tres años de toda la población de ese país. Los controles se obtienen de una muestra de personas sin cáncer de hígado que pertenecen a la misma población. Por razones de comodidad
(para poder muestrear los controles de la misma fuente), se pueden utilizar como controles los pacientes con otro tipo de cáncer no relacionado con la exposición a disolventes. El cáncer de colon no tiene ninguna relación conocida con la exposición a disolventes; por consiguiente, los controles pueden seleccionarse entre pacientes con este tipo de cáncer. (El uso de controles con cáncer minimiza el sesgo de memoria, ya que la exactitud de la historia facilitada por casos y controles es, en conjunto, simé- trica. No obstante, si existiera alguna relación en ese momento desconocida entre el cáncer de colon y la exposición a disol- ventes que se demostrara más adelante, este tipo de controles causaría una subestimación del riesgo real, no una exageración del mismo.)
Para conseguir una mayor potencia estadística, pueden selec- cionarse dos controles por cada caso de cáncer de hígado.
(Pueden seleccionarse más de dos controles, pero la disponibi- lidad de fondos suele ser un factor limitante. Si se dispusiera de fondos ilimitados, quizás lo óptimo sería seleccionar hasta cuatro controles. A partir de cuatro, se aplica la ley de los rendimientos decrecientes.) Una vez obtenido el permiso adecuado de las autoridades responsables de la protección de los datos, se contacta con los casos y controles o con sus familiares próximos, normalmente enviándoles por correo un cuestionario en el que se solicita una historia profesional detallada, con especial énfasis en una lista cronológica de los nombres de todas las empresas, los departamentos de trabajo, las tareas de los puestos de trabajo
y el tiempo que ha trabajado en cada puesto. Estos datos pueden obtenerse de los familiares aunque con cierta dificultad y, desde luego, lo que no suelen recordar son los nombres de las sustan- cias químicas o de los productos comerciales. El cuestionario debe incluir también preguntas sobre posibles variables de confusión, como consumo de alcohol, exposición a alimentos que contienen aflatoxinas o infecciones como hepatitis B y C. Para obtener una tasa de respuesta suficientemente alta, se envían dos recordatorios con tres semanas de intervalo a todos los que no hayan respondido al cuestionario. De esta forma, se suele conseguir una tasa final de respuesta superior al 70 %. Seguidamente, las historias profesionales son analizadas por un higienista industrial que no sabe si los encuestados son casos o controles y que clasifica la exposición a disolventes como elevada, intermedia, leve, inexistente o desconocida. Los diez años de exposición inmediatamente anteriores al diagnóstico del cáncer se excluyen, porque es biológicamente imposible que los cancerígenos de tipo iniciador puedan ser la causa del cáncer con un período de latencia tan corto (aunque los promotores sí podrían serlo, de hecho). En esta etapa, se pueden diferenciar también los tipos de exposición a disolventes. Al haberse obte- nido unas historias profesionales completas, se pueden analizar también otras probabilidad de la exposición a cualquier disolvente, a ciertos disolventes, a mezclas de disolventes, a diferentes intensidades de la exposición y durante diferentes períodos de tiempo en rela- ción con el diagnóstico del cáncer. Conviene excluir del análisis a las personas con exposición desconocida.