sábado, 28 de febrero de 2009

Mediciones de los pulmones (IV)


El envejecimiento y los procesos obstructivos crónicos producen un aumento de los valores del CV % y la fase III. Sin embargo, ni siquiera los sujetos sanos presentan una distribución uniforme de gas en los pulmones, lo que resulta en valores ligeramente elevados para la fase III, es decir, 1 a 2 % N2/l. Se consi- dera que las variables CV % y fase III reflejan las condiciones de las vías aéreas pequeñas periféricas con un diámetro interno de unos 2 mm. Normalmente, las vías aéreas periféricas contribuyen a una pequeña parte (10 a 20 %) de la resistencia total de las vías aéreas. Pueden producirse cambios bastante extensos que no son detectables por pruebas convencionales de la función pulmonar como la espirometría dinámica, por ejemplo, como resultado de una exposición de las vías aéreas periféricas a sustancias irritantes del aire. Esto sugiere que la obstrucción de las vías aéreas comienza en las vías pequeñas. Los resultados de diversos estudios también han mostrado alteraciones del CV%y de la fase III antes de que se produjera ningún otro cambio en la espirometría dinámica y estática. Estos cambios precoces pueden remitir una vez desaparecida la exposición a los agentes nocivos.

viernes, 27 de febrero de 2009

Mediciones de los pulmones (III)


Las mediciones del volumen de cierre y de la distribución del gas en los pulmones pueden obtenerse en una maniobra única mediante la técnica de lavado de nitrógeno con respiración única, Figura 10.9. El equipo consta de un espirómetro conectado a un sistema de bolsa en receptáculo y un registrador para mediciones continuas de la concentración de nitrógeno. La maniobra se realiza mediante una inspiración máxima de oxígeno puro procedente de la bolsa. Al comienzo de la espiración, la concentración de nitrógeno aumenta debido al vaciado del espacio muerto del sujeto, que contiene oxígeno puro. La espiración continúa con el aire procedente de las vías aéreas y los alveolos. Finalmente, se espira el aire procedente de los alveolos, que contiene un 20-40 % de nitrógeno. Cuando aumenta la espiración procedente de las partes basales de los pulmones, la concentración de nitrógeno se eleva bruscamente en caso de cierre de la vía aérea en las regiones pulmonares declives, Figura 10.9. Este volumen por encima del RV, con el que las vías aéreas se cierran durante una espiración, suele expresarse como volumen de cierre (CV) en porcentaje de la VC (CV %). La distribución del aire inspirado en los pulmones se expresa como la pendiente de la meseta alveolar (%N2 o fase III, %N2/l). Se obtiene tomando la diferencia de la concentración de nitrógeno entre el punto en el que se espira el 30 % del aire y el punto de cierre de las vías aéreas, y dividiendo este valor por el volumen correspondiente.

jueves, 26 de febrero de 2009

Condiciones de trabajo (II)


La exposición a una pluralidad de causas de fatiga puede dar lugar a resultados desfavorables del embarazo, como queda reflejado por el aumento significativo de la tasa de parto pretér- mino a medida que aumentaba el número de causas de fatiga (Tabla 9.8). Un 20 % del total de mujeres, que presentaban una exposición simultánea al menos a tres causas de fatiga, tenían una tasa de parto pretérmino que duplicaba la del resto de la población considerada. La fatiga laboral y la semana laboral excesivamente prolongada dan lugar a una tasa de prematu- ridad incluso más elevada. Esta aumenta de forma adicional cuando existe además un factor de riesgo médico. La detección de la fatiga laboral es, por tanto, incluso más importante que la detección de los factores de riesgo médico.
Estudios europeos y norteamericanos han confirmado nuestros resultados y se ha demostrado que nuestra escala de la fatiga es reproducible en otras encuestas y países.
En un estudio de seguimiento de casos y controles realizado en Francia en la misma maternidad pocos años después (Mamelle y Munoz 1987), sólo dos de los cinco índices de fatiga ya señalados se relacionaron significativamente con el parto antes del término. No obstante, habría que señalar que las mujeres tenían más oportunidades de sentarse durante el trabajo y que habían sido retiradas de las tareas que precisaban esfuerzos en virtud de las medidas preventivas adoptadas por entonces en los lugares de trabajo. En todo caso, la escala de la fatiga siguió siendo predictiva del parto pretérmino.

En Montreal, Quebec, se efectuó un estudio (MacDonald y cols. 1988) sobre 22.000 mujeres embarazadas mediante una encuesta retrospectiva sobre las condiciones de trabajo. En él se demostró que las semanas de trabajo prolongadas, los cambios alternativos de turno y el transporte de cargas pesadas tenían una influencia significativa. Los restantes factores estudiados no parecían estar relacionados con el parto antes de término, aunque se observó aparentemente una asociación significativa entre este último y una escala basada en el número total de causas de fatiga.
Con la excepción del trabajo con máquinas industriales, no se observó ninguna asociación significativa entre las condiciones de trabajo y el parto antes del término en un estudio retrospectivo francés realizado sobre una muestra significativa de 5.000 mujeres embarazadas (Saurel-Cubizolles y Kaminski 1987). En cambio, se advirtió esa asociación entre una escala de fatiga inspirada en la muestra y el parto antes del término.
En Estados Unidos, Homer, Bereford y James (1990) confir- maron en un estudio histórico de cohortes la existencia de una asociación entre la carga de trabajo físico y el riesgo creciente de prematuridad. Teitelman y colaboradores (1990), en un estudio prospectivo efectuado sobre 1.200 mujeres embarazadas cuyo trabajo se clasificó como sedentario, activo o en bipedestación basándose en la descripción del puesto de trabajo, demostró la existencia de una asociación entre el trabajo en bipedestación y el parto antes del término.
Recientemente, Barbara Luke y colaboradores (en prensa) han llevado a cabo un estudio retrospectivo en enfermeras norteamericanas, utilizando nuestra misma escala de riesgo laboral. Los resultados han sido similares a los nuestros, es decir, la existencia de una asociación entre el parto antes del término y las semanas laborales prolongadas, el trabajo de pie, una cantidad de trabajo excesiva y un ambiente laboral desfavorable. Además, se observa un riesgo de parto pretérmino significativa- mente mayor entre las mujeres expuestas de forma simultánea a tres o cuatro causas de fatiga. Debe resaltarse que en este ensayo participaron más de la mitad de todas las enfermeras de Estados Unidos.
Por otra parte, también se han notificado resultados contradictorios. Las causas podrían encontrarse en el empleo de tamaños de muestra pequeños (Berkowitz 1981), la utilización de definiciones de prematuridad diferentes (Launer y cols. 1990) o la clasificación de las condiciones de trabajo en función de las descripciones de los puestos de trabajo y no de un análisis real de éstos en sí (Klebanoff, Shiono y Carey 1990). En algunos casos, el puesto de trabajo se define de forma teórica, según la descripción del médico de empresa, por ejemplo, y no la de las propias mujeres (Peoples-Sheps y cols. 1991). Nosotros estimamos que es importante tener presente en los análisis la fatiga subjetiva, es decir, la que describen y experimentan éstas. Finalmente, es posible que los resultados negativos se deban a la adopción de medidas preventivas. Así ocurre en el estudio prospectivo de Ahlborg, Bodin y Hogstedt (1990), en el que se pidió a 3.900 mujeres suecas que cumplimentasen un cuestionario durante su primera visita prenatal. El único factor de riesgo de parto pretérmino que pudo registrarse fue el trans- porte de pesos de más de 12 kg con una frecuencia superior a veces a la semana y, aun en ese caso, el riesgo relativo de 1,7 no fue significativo. El propio Ahlborg señala que se habían adoptado medidas preventivas, tales como la instauración del permiso remunerado por maternidad y el reconocimiento del derecho a realizar trabajos menos fatigosos durante los dos meses previos a la fecha prevista para el parto. Las bajas habían sido cinco veces más frecuentes entre las mujeres que describían su trabajo como agotador y que implicaban el transporte de cargas pesadas. Ahlborg concluye que la disminución del riesgo de parto antes del término pudo deberse a la implantación de medidas preventivas de este tipo.


miércoles, 25 de febrero de 2009

Condiciones de trabajo (I)


Una semana de trabajo excesivamente prolongada parecía ser un factor de riesgo, puesto que se observó una relación entre el incremento regular de la tasa de parto antes del término y el número de horas de trabajo. La venta al por menor, las profesiones de carácter médico-social o las correspondientes a trabajos especializados y al sector de servicios, mostraron un riesgo de parto antes del término más elevado que otras, como las de empleadas de oficina, profesoras, administrativas, trabajadoras cualificadas o supervisoras. Las tasas de prematuridad de los dos grupos fueron del 8,3%y el 3,8 %, respectivamente.
El análisis de los datos permitió identificar cinco causas de fatiga laboral: la postura, el trabajo con máquinas industriales, la cantidad de trabajo físico, la cantidad de trabajo mental y el ambiente laboral. Cada una de estas causas de fatiga laboralconstituye un factor de riesgo de parto pretérmino (véanse las Tablas 9.6 y 9.7).


lunes, 23 de febrero de 2009

Trabajo en sí mismo

El hecho de trabajar no puede considerarse un factor de riesgo de parto antes de término, puesto que las mujeres que no habían trabajado fuera del hogar presentaban una tasa de prematuridad más elevada que las restantes (7,2 % frente al 5,8 %).

sábado, 21 de febrero de 2009

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de enfermedad neurotóxica no es fácil. Los errores suelen ser de dos tipos: o bien no se reconoce que un agente neurotóxico es la causa de síntomas neurológicos, o los síntomas neurológicos (y especialmente los relacionados con el comportamiento) se diagnostican erróneamente como debidos a exposición neurotóxica profesional. Ambos errores pueden ser peligrosos, dada la importancia de un diagnóstico precoz en el caso de las enfermedades neurotóxicas, y que el mejor tratamiento es evitar nuevas exposiciones para cada caso en particular, además de la vigilancia de la situación de otros trabajadores para evitar su exposición al mismo peligro. Por otro lado, a veces puede generarse una alarma exagerada en el lugar de trabajo cuando un trabajador afirma tener síntomas graves y sospecha que la causa es una exposición química cuando, en realidad, el trabajador está equivocado o el riesgo no está realmente presente para los demás. Existen razones prácticas para aplicar los procedimientos diagnósticos correctos, ya que en muchos países el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades profesionales y la pérdida de la capacidad de trabajo y la invalidez provocadas por éstas están cubiertas por seguros; así, la compensación económica puede ser cuestionada si los criterios diagnósticos no son sólidos. En la Tabla 7.13 se ofrece un ejemplo de un árbol de decisión para la evaluación neurológica.

viernes, 20 de febrero de 2009

Técnicas de imagen cerebral

En los últimos años se han desarrollado diferentes técnicas para la obtención de imágenes del cerebro. Las imágenes obtenidas por tomografía computarizada (TC) revelan la anatomía del cerebro y de la médula espinal. Se han utilizado para el estudio de la atrofia cerebral en trabajadores y pacientes expuestos a disol- ventes; sin embargo, los resultados no son consistentes. La resonancia magnética (RM) estudia el sistema nervioso utilizando un poderoso campo magnético. Resulta especialmente útil en la clínica para descartar un diagnóstico alternativo, como pueden ser los tumores cerebrales. La tomografía por emisión de positrones (TEP), que proporciona imágenes de los procesos bioquímicos, se ha utilizado con éxito para estudiar las alteraciones del cerebro inducidas por la intoxicación por manganeso. La tomo grafía computarizada por emisión de fotón único (TCEFU) ofrece información sobre el metabolismo cerebral y puede llegar a ser una herramienta importante en el conocimiento de la forma en que las neurotoxinas actúan sobre el cerebro. Todas estas técnicas son muy costosas, y no se dispone de ellas fácilmente en la mayor parte de los hospitales o laboratorios.

jueves, 19 de febrero de 2009

Mediciones electrofisiológicas

La actividad eléctrica generada por la transmisión de información a lo largo de las fibras nerviosas y de una célula a otra puede registrarse y utilizarse en la determinación de lo que está sucediendo en el sistema nervioso de personas con exposiciones a productos tóxicos. La interferencia en la actividad neuronal puede hacer más lenta la transmisión o modificar el patrón eléctrico. Los registros electrofisiológicos exigen instrumentos precisos, por lo que se realizan casi siempre en un laboratorio o en el marco hospitalario. Sin embargo, se ha intentado desarrollar equipos portátiles para ser utilizados en estudios en el lugar de trabajo.
Las mediciones electrofisiológicas registran una respuesta global de un gran número de fibras nerviosas, por lo que debe existir un daño considerable antes de que se pueda registrar adecuadamente. Por tanto, con la mayor parte de las sustancias neurotóxicas suele ser posible detectar los síntomas, así como las alteraciones sensitivas, motoras y cognitivas, en grupos de trabajadores expuestos antes de observar diferencias electrofisiológicas. Para la exploración clínica de personas con sospecha de trastornos neurotóxicos, los métodos electrofisiológicos proporcionan información relacionada con el tipo y grado de lesión del sistema nervioso. Seppalaïnen (1988) ha realizado una revisión de las técnicas electrofisiológicas utilizadas en la detección de neurotoxicidad precoz en seres humanos.
La velocidad de conducción nerviosa de los nervios sensoriales (que van hacia el cerebro) y de los nervios motores (que salen del cerebro) se mide mediante la electroneurografía (ENG). Si se estimulan diferentes puntos anatómicos y se obtiene un registro en otros, es posible calcular la velocidad de conducción. Esta técnica puede proporcionar información sobre las grandes fibras mielinizadas; en presencia de desmielinización la velo- cidad de conducción será más lenta. Con frecuencia se ha obser- vado una reducción de la velocidad de conducción en trabajadores expuestos al plomo sin síntomas neurológicos
(Maizlish y Feo 1994). También se han asociado velocidades de conducción lentas en los nervios periféricos a otras neurotoxinas, como mercurio, hexacarbonos, disulfuro de carbono, estireno, metil-n-butil cetona, metiletil cetona y determinadas mezclas de disolventes. El nervio trigémino (un nervio de la cara) resulta afectado por la exposición a tricloroetileno. Sin embargo, si la sustancia tóxica actúa principalmente sobre fibras escasamente mielinizadas o no mielinizadas, la velocidad de conducción suele permanecer normal.
La electromiografía (EMG) se utiliza para medir la actividad eléctrica en los músculos. Se han observado anomalías electro- miográficas entre trabajadores con exposición a sustancias como n-hexano, disulfuro de carbono, metil-n-butil cetona, mercurio y determinados pesticidas. Estas alteraciones a menudo van acompañadas de cambios en la ENG y de síntomas de neuropatía periférica.
Las alteraciones de las ondas cerebrales se ponen de manifiesto en la electroencefalografía (EEG). En pacientes con intoxicación por disolventes orgánicos se han observado anomalías consistentes en ondas lentas locales y difusas. Algunos estudios presentan pruebas de alteraciones de la EEG proporcionales a la dosis entre trabajadores activos con exposición a mezclas de disolventes orgánicos, estireno y disulfuro de carbono. Los pesticidas organoclorados pueden provocar convulsiones epilépticas, con anomalías en el EEG. Se han comunicado alteraciones en el EEG con la exposición prolongada a pesticidas organofosfo- rados y con fosfuro de zinc.
Los potenciales evocados (PE) son otro medio de estudiar la actividad del sistema nervioso en respuesta a un estímulo sensitivo. Se colocan electrodos de registro en la zona específica del cerebro que responde a los estímulos concretos, y se registran la latencia y la amplitud del potencial lento relacionado con el acontecimiento. Se han observado aumento del periodo de latencia y/o reducción de las amplitudes máximas en respuesta a estímulos visuales, auditivos y somatosensitivos para una amplia gama de sustancias neurotóxicas.
La electrocardiografía (ECG) registra los cambios en la conducción eléctrica del corazón. Aunque no suele utilizarse en estudios de sustancias neurotóxicas, se han observado alteraciones en las ondas del ECG entre las personas con exposición al tricloroetileno. Los registros electrooculográficos (EOG) de los movimientos oculares han mostrado alteraciones en los trabaja- dores expuestos al plomo.

miércoles, 18 de febrero de 2009

Prevención: Diseño del puesto de trabajo

El puesto de trabajo se debe organizar de modo que la cabeza no esté estáticamente curvada, extendida o girada más allá de los límites dados para la amplitud de movimiento permisible que se presentan para la conducción prolongada en la Tabla 6.5. De vez en cuando, son aceptables los movimientos que estén dentro de los límites de la amplitud del movimiento normal, así como el movimiento ocasional hasta los extremos individuales. Estudios experimentales han demostrado que la carga de los músculos del cuello es menor cuando el tronco está ligeramente basculado hacia atrás que con una postura totalmente recta, que a su vez es mejor que el tronco basculado hacia adelante (Schüldt 1988).
La disposición del puesto de trabajo y la colocación del objeto de trabajo requieren un estudio cuidadoso y un acuerdo entre las demandas de una postura óptima de la cabeza y de los hombros-brazos. Por lo general, el objeto se sitúa algo por debajo de la altura del codo, lo que no obstante puede producir una fuerte tensión sobre los músculos del cuello (p. ej., en el trabajo de montaje). Esto requiere puestos de trabajo ajustables individualmente.
El esfuerzo visual aumentará la tensión de los músculos del cuello, por lo que se deberá prestar atención a la iluminación y a los contrastes del puesto de trabajo y a la legibilidad de la información dada en los monitores y en el material impreso. Para el trabajo en monitores de representación visual, la distancia de visión debe ser optimizada a unos 45-50 cm, y el ángulo de visión debe ser de 10 a 20 grados. La visión del trabajador se optimizará con ayuda de gafas.

martes, 17 de febrero de 2009

Factores de riesgo en el trabajo: Factores individuales

Características individuales como la edad, sexo, fuerza y resis- tencia muscular, la capacidad física para el trabajo, tamaño corporal, personalidad, inteligencia, hábitos en el tiempo libre
(actividad física, consumo de tabaco, alcohol, dieta) y trastornos musculosqueléticos anteriores han sido tenidos en cuenta, como factores que podrían modificar la respuesta a las exposiciones físicas y psicosociales. La edad como factor de riesgo se ha comentado antes y aparece en la Figura 6.14.
Las mujeres suelen presentar una mayor prevalencia de síntomas en el cuello que los varones. La explicación más probable es que la exposición a los factores de riesgo físicos y psicosociales es mayor en el sexo femenino, como ocurre en los trabajos con monitores, el montaje de pequeños componentes y la costura a máquina.
Los estudios de grupos musculares distintos a los del cuello no indican de modo consistente que una fuerza estática baja implique un riesgo elevado de aparición de trastornos. No existen datos relativos a los músculos del cuello. En un estudio reciente en una población aleatoria de Estocolmo, la baja resistencia a la extensión del cuello mostraba una asociación débil con el desarrollo posterior de trastornos del cuello (Schüldt y cols.
1993). Se han comunicado resultados similares para los trastornos lumbares.
En un estudio longitudinal realizado en Suecia se observó que el tipo de personalidad era un factor de riesgo para el desarrollo de trastornos del cuello-hombros (Hägg, Suurküla y Kilbom 1990). Los trabajadores con una personalidad de tipo A (es decir, ambiciosos e impacientes) presentaban problemas más serios que los otros, y estas asociaciones no estaban relacionadas con la productividad individual.
Se sabe poco acerca de la asociación entre otras características individuales y los trastornos del cuello.

lunes, 16 de febrero de 2009

Factores de riesgo en el trabajo: Factores psicológicos y sociales

La asociación entre los factores psicológicos y sociales en el trabajo y los trastornos de la región del cuello se han demostrado en varios estudios. Se han destacado especialmente factores como el estrés psicológico percibido, el mal control de la organización del trabajo, las malas relaciones con los superiores y los compañeros y de trabajo y las altas demandas de exactitud y rapidez en el trabajo. Estos factores se han asociado a un aumento del riesgo (hasta el doble) de trastornos en estudios transversales. El mecanismo probablemente sea un aumento de la tensión en el trapecio y otros músculos que rodean el cuello, como parte de una reacción general de “estrés”. Dado que los estudios longitudinales bien controlados son escasos, todavía no está claro si estos factores son causales o agravantes. Además, a menudo se dan malas condiciones psicológicas y sociales en trabajos también caracterizados por posturas incómodas prolongadas.

domingo, 15 de febrero de 2009

Prevención y remedio de la ansiedad relacionada con el trabajo

Es probable que muchas de las tendencias laborales existentes hoy tanto en Estados Unidos como en el resto del mundo, citadas al principio de este artículo, persistan en años venideros. Estas tendencias influirán desfavorablemente en la salud psicológica y física de los trabajadores. La mejora psicológica del puesto de trabajo, por medio de intervenciones y nuevo diseño de los lugares de trabajo, podría erradicar o prevenir muchos de estos efectos adversos. En consonancia con el modelo de demanda- control, sería posible mejorar el bienestar de los trabajadores diseñando e implantado, por ejemplo, una estructura más horizontal (Karasek y Theorell 1990). Muchas de las recomendaciones hechas por los investigadores del NIOSH, como aumentar la sensación de seguridad en el empleo y reducir la ambigüedad de roles en el trabajo, reducirían también considerablemente, si se aplicaran las tensiones laborales y los trastornos psicológicos asociados al trabajo, incluidos los trastornos por ansiedad (Sauter, Murphy y Hurrell 1992).
Además de los cambios de política organizativa, existe también la responsabilidad personal del trabajador moderno de manejar su propio estrés o ansiedad. Algunas de las estrategias más frecuentes y eficaces utilizadas hoy por los trabajadores de Estados Unidos consisten en separar las actividades laborales y no laborales, lograr los suficientes reposo y ejercicio y aplicar el propio ritmo de trabajo (salvo, claro está, que el ritmo venga impuesto por una máquina). Otras alternativas cognitivas y de comportamiento útiles para afrontar y prevenir la ansiedad son las técnicas de respiración profunda de biorretroalimentación y relajación, y la meditación (Rosch y Pelletier 1987). En ciertos casos, puede ser necesaria la medicación para tratar un trastorno por ansiedad grave. En general, estos fármacos, incluidos los antidepresivos y otros ansiolíticos, sólo pueden conseguirse por prescripción médica.

sábado, 14 de febrero de 2009

Interacción de los factores de riesgo de ansiedad individuales y profesionales

Es probable que los factores de riesgo individuales interactúen con muchos de los profesionales citados y potencien su influencia en el comienzo, progresión y evolución de los trastornos por ansiedad. Por ejemplo, un trabajador con “personalidad de tipo A” puede ser más propenso a sufrir ansiedad y otros problemas de salud mental en entornos profesionales de gran tensión (Shima y cols. 1995). Para dar un ejemplo más gráfico, un trabajador de ambulancias con gran sentido de la responsabilidad y “personalidad de rescate” podría hallarse más en tensión e hipervigilante durante sus horas de trabajo que otro trabajador con una actitud más filosófica ante la vida, del tipo “no puedes salvarlos a todos” (Mitchell y Bray 1990). Las variables de la personalidad de cada trabajador pueden servir asimismo para atenuar los factores de riesgo profesionales. Así, Kobasa, Maddi y Kahn (1982) señalaron que los directivos de empresa con “personalidad firme” parecen más capaces de afrontar los factores de estrés relacionados con su trabajo en lo que a su salud se refiere. Así pues, es preciso tener en cuenta las variables individuales de la personalidad del trabajador en el contexto de las demandas específicas de su profesión, antes de predecir su probable impacto interactivo en la salud mental del mismo.

viernes, 13 de febrero de 2009

Factores de riesgo profesional de los trastornos por ansiedad

Son pocos lo datos acerca de la incidencia y prevalencia de los trastornos por ansiedad en el lugar de trabajo. Además, puesto que la etiología de la mayor parte de ellos es multifactorial, no podemos descartar la contribución de factores genéticos, del desarrollo y no profesionales individuales a la génesis de los mismos. Parece probable que exista una mutua influencia de los factores organizativos relacionados con el trabajo y los propiamente personales, y que esta interacción determine la aparición, progre- sión y evolución de estos trastornos.
La expresión ansiedad relacionada con el trabajo implica que hay situaciones, tareas y demandas laborales o factores estresantes profesionales relacionados que se asocian a la instauración o cronicidad de la ansiedad o de sus manifestaciones. Estos factores pueden ser una carga de trabajo abrumadora, el ritmo de trabajo, los plazos y una falta percibida de control personal. El modelo demanda-control predice que los trabajadores que desem- peñan tareas con escaso control personal y exposición a elevados niveles de demanda psicológica serían los más expuestos a sufrir problemas de salud mental, incluyendo los trastornos por ansiedad (Karasek y Theorell 1990). Un estudio sobre el consumo de comprimidos (tranquilizantes en su mayor parte) por varones suecos empleados en trabajos de gran tensión ha venido a respaldar esta hipótesis (Karasek 1979). Desde luego, en Estados Unidos existen hoy pruebas abrumadoras de que algunas profesiones de gran tensión se asocian a una mayor prevalencia de depresión (Eaton y cols. 1990). Ciertos estudios epidemiológicos más recientes, sumados a los modelos teóricos y bioquímicos de ansiedad y depresión, han establecido el nexo entre estos trastornos, no sólo en lo que se refiere a su comorbi- lidad (40 a 60 %), sino también en cuanto a otros aspectos comunes más básicos (Ballenger 1993). En consecuencia, el

capítulo de la Enciclopedia que trata de los factores profesionales asociados a la depresión puede proporcionar claves importantes acerca de los factores de riesgo profesionales e individuales que se asocian también a los trastornos por ansiedad. Además de los factores de riesgo asociados al trabajo de gran tensión, se han identificado otras variables del lugar de trabajo que contribuyen
a la angustia psicológica de los trabajadores, incluyendo la mayor prevalencia de los trastornos por ansiedad, y se resumen a continuación.
Las personas que, como los agentes del orden y los bomberos, desempeñan tareas peligrosas caracterizadas por la probabilidad de verse expuestas a un producto dañino o a una actividad lesiva, parecen correr también mayor riesgo de sufrir estados de sufrimiento psicológico mayores y más prevalentes, como la ansiedad. Sin embargo, hay datos de que ciertos trabajadores empleados en profesiones peligrosas consideran su trabajo “esti- mulante”, en lugar de peligroso, y que lo afrontan mejor, en lo que a sus respuestas emocionales al trabajo se refiere (McIntosh 1995). No obstante, un análisis de la sintomatología del estrés de un gran grupo de bomberos profesionales y empleados de ambulancias identificó un rasgo central de aprensión o temor. Esta “vía de estrés de la ansiedad” comprendía notificaciones subje- tivas de “estar en tensión y saltar a la primera” y “estar inquieto
y aprensivo”. Estas y otras molestias similares asociadas a la ansiedad fueron más prevalentes y frecuentes en el grupo de bomberos/trabajadores de ambulancias que en una muestra comparativa de varones de otras profesiones (Beaton y cols. 1995).
Otra profesión que corre evidentemente un gran riesgo de sufrir niveles de ansiedad altos y a veces incapacitantes son los músicos profesionales. Estos profesionales, y su trabajo, se hallan expuestos a un severo escrutinio por parte de sus directores, deben trabajar en público y deben enfrentarse a la ansiedad tanto antes de su actuación como durante ésta (“miedo escénico”), esperándose de ellos (tanto por parte de los demás como de sí mismos) que den “notas perfectas” (Sternbach 1995). Otros grupos profesionales, como los actores de teatro e incluso los maestros, pueden sufrir también síntomas de ansiedad aguda y crónica en relación con su trabajo, pero los datos acerca de la prevalencia o importancia reales de estos trastornos por ansiedad laboral son muy escasos.
Otro tipo de ansiedad laboral de la que tenemos pocos datos es la “fobia a los ordenadores”, observada en las personas que desarrollan respuestas de ansiedad ante la tecnología informática (Stiles 1994). Aunque supuestamente cada generación de programas es más fácil de manejar que la anterior, son muchos los trabajadores que se sienten incómodos y otros incluso sienten, literalmente, pánico ante los retos del “tecnoestrés”. Algunos temen al fracaso personal y profesional asociado a su incapacidad de adquirir la habilidad necesaria para enfrentarse a cada generación tecnológica sucesiva. Por último, hay pruebas de que los trabajadores sometidos a vigilancia infor- matizada de su rendimiento consideran su trabajo más estresante y notifican mayor número de síntomas psicológicos, incluida ansiedad, que los no sometidos a este tipo de supervisión (Smith y cols. 1992).

martes, 10 de febrero de 2009

Defensas cutáneas: La piel


La piel humana, salvo en las palmas de las manos y las plantas de los pies, es bastante fina y de grosor variable. Tiene dos capas: la epidermis (externa) y la dermis (interna). La piel funciona como una barrera flexible, gracias a los componentes de colágeno y elásticos de la dermis. La piel proporciona un escudo o defensa única que protege, dentro de ciertos límites, frente a las fuerzas mecánicas y a la penetración de diversos agentes químicos. La piel controla la pérdida de agua del organismo y lo protege contra los efectos de la luz natural y artificial, del calor y del frío. La piel intacta y sus secreciones constituyen una barrera defensiva bastante eficaz frente a los microorganismos, siempre que no se altere por lesiones químicas o mecánicas. En la Figura 12.1 se muestra un esquema de la piel y se describen sus funciones fisiológicas.
La capa epidérmica externa de células muertas (queratina) sirve de escudo contra los elementos del mundo exterior. Si estas células se someten a presiones de fricción, pueden formar un manto protector y también pueden engrosarse por la exposición
a los rayos ultravioleta. Los queratinocitos se disponen normal- mente en forma de empedrado con capas de 15 ó 16 células y ofrecen una protección limitada para el agua, los materiales hidrosolubles y los ácidos débiles. Su papel defensivo frente al contacto repetido o prolongado con productos alcalinos orgá- nicos o inorgánicos, incluso a concentraciones bajas, es menor. Los materiales alcalinos ablandan pero no disuelven por completo los queratinocitos. El ablandamiento altera su estruc- tura interna lo suficiente para debilitar la cohesión celular. La integridad de la capa de queratina es un factor que se suma al contenido de agua y este, a su vez, influye en su flexibilidad. Las temperaturas bajas y la humedad, los agentes químicos deshidra- tantes como los ácidos, los álcalis, los disolventes y los limpia- dores fuertes, provocan la pérdida de agua de la capa de queratina y esto, a su vez, hace que las células se curven y se rompan. Esto reduce su papel de barrera y compromete su función defensiva frente a la pérdida de agua del organismo y a la penetración de agentes externos.
Los sistemas de defensa cutánea sólo son eficaces dentro de ciertos límites. Cualquier evento que interrumpa uno o más de los elementos defensivos pondrá en peligro toda la cadena defen- siva. Por ejemplo, la absorción percutánea aumenta cuando la continuidad de la piel ha sido alterada por lesiones químicas o físicas, o por la abrasión mecánica de la capa de queratina. Los materiales tóxicos pueden absorberse no sólo a través de la piel, sino también a través de los folículos pilosos y los orificios y conductos sudoríparos. Estas últimas vías no son tan importantes como la absorción transepidérmica. Varios productos químicos utilizados en la industria y en la agricultura han provocado toxicidad sistémica por absorción a través de la piel. Algunos ejemplos bien conocidos son el mercurio, el tetraetilo de plomo, compuestos aromáticos y aminonitrogenados, y ciertos pesticidas organofosforados e hidroclorados. Debe señalarse que, aunque muchas sustancias causan toxicidad sistémica por vía inhalatoria generalmente, también es posible la absorción percutánea, que no debe dejar de tenerse en cuenta.
Una característica notable de la barrera defensiva cutánea es la capacidad de la piel para sustituir de forma continua las células basales que dotan a la epidermis de su propio sistema interno de replicación y reparación.
La capacidad de la piel para actuar como intercambiador de calor es fundamental para la vida. La función de las glándulas sudoríparas, la dilatación y contracción vascular bajo control nervioso tienen una importancia vital en la regulación del calor corporal, al igual que la evaporación de agua sobre la superficie cutánea. La contracción de los vasos sanguíneos protege frente a la exposición al frío conservando el calor corporal central. Múltiples terminaciones nerviosas situadas en el interior de la piel actúan como sensores de calor, de frío y de otros excitantes, transmitiendo la presencia del estimulo al sistema nervioso que responde al agente provocador.
El pigmento (melanina) que fabrican los melanocitos localizados en la capa de células basales de la epidermis es un factor defensivo de primer orden frente a las lesiones por radiación ultravioleta, un componente potencialmente dañino de la luz solar y de algunas formas de luz artificial. Los gránulos de melanina son captados por las células epidérmicas y sirven de protección añadida frente a los rayos de luz natural o artificial que atraviesan la piel. Una protección adicional, aunque de menor grado, es la conferida por la capa de queratina engrosada tras la exposición a la luz ultravioleta (como se comenta más adelante, es muy importante que las personas que trabajan al aire libre se apliquen en la piel expuesta una crema solar con un agente protector frente los rayos UV-A y UV-B (de un factor 15 como mínimo) y se vistan de forma adecuada para protegerse frente a las lesiones por exposición a la luz solar).

lunes, 9 de febrero de 2009

Defensas cutáneas

Según la experiencia acumulada, se sabe que la piel puede reaccionar frente a un gran número de agentes químicos, físicos y biológicos que actúan solos o en combinación. A pesar de esta vulnerabilidad, la dermatitis profesional no es un problema inevi- table en el trabajo. La mayoría de los trabajadores no padecen trastornos cutáneos profesionales, debido en parte a la protección inherente al diseño y función de la piel y en parte a la utilización diaria de medidas protectoras personales que reducen al mínimo el contacto de la piel con sustancias peligrosas en el puesto de trabajo. Sería esperanzador que la ausencia de enfermedad en la mayoría de los trabajadores se debiera también a que los trabajos estuvieran diseñados para reducir al mínimo la exposición a situaciones peligrosas para la piel.

domingo, 8 de febrero de 2009

VISION GENERAL: ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA PIEL

El crecimiento de la industria, la agricultura, la minería y las manufacturas han ido en paralelo con el desarrollo de enfermedades profesionales de la piel. Los primeros efectos nocivos descritos fueron ulceraciones de la piel causadas por sales metálicas en la minería. Al desarrollar los distintos pueblos y culturas el uso de materiales nuevos se han creado nuevas técnicas y procesos de fabricación. Estos avances tecnológicos han modificado el medio ambiente de trabajo y en cada período algún aspecto del cambio tecnológico ha alterado la salud de los traba- jadores. Las enfermedades profesionales en general y las enfermedades de la piel en particular constituyen desde hace mucho tiempo uno de los efectos indeseables del avance industrial.
Hace cincuenta años en Estados Unidos, por ejemplo, las enfermedades profesionales de la piel representaban como mínimo el 65-70 % de todas las enfermedades profesionales comunicadas. Recientemente, los datos estadísticos recogidos por el Departamento de Trabajo de Estados Unidos indican un descenso en la frecuencia de aproximadamente un 34 %. Este descenso en el número de casos se asocia a la creciente automatización, al aislamiento de los procesos industriales y al mejor nivel educativo de los cuadros directivos, los supervisores y los trabajadores respecto a las enfermedades profesionales en general, sin duda, estas medidas preventivas han beneficiado al conjunto de los trabajadores en muchas de las fábricas de gran tamaño en las que se dispone de buenos servicios de prevención, actividad en condiciones que favorecen la aparición de enferme dades profesionales. Por desgracia, en la mayor parte de los países no se ha realizado una valoración exacta del número de casos, factores causales, tiempo perdido o coste real de las enfermedades cutáneas profesionales.
Para denominar la enfermedades cutáneas profesionales se utilizan términos generales, como dermatitis industrial o laboral o eccema profesional, aunque también suelen emplearse nombres relacionados con la causa y el efecto. Dermatitis del cemento, úlceras por cromo, cloracné, prurito de la fibra de vidrio, urticaria del petróleo y urticaria del caucho son algunos ejemplos. Debido a la variedad de los cambios cutáneos inducidos por los agentes o por las condiciones de trabajo, estas enfermedades se deno- minan con acierto dermatosis profesionales, un término que abarca cualquier alteración producida directamente o agravada por el medio ambiente de trabajo. La piel puede servir también como vía de entrada de algunos agentes tóxicos que provocan envenenamiento químico mediante absorción percutánea.

sábado, 7 de febrero de 2009

Pérdida de audición inducida por el ruido

El ruido es un serio peligro para la audición en las cada vez más complejas sociedades industriales actuales. Por ejemplo, la exposición al ruido es la causa de alrededor de un tercio de los 28 millones de casos de sordera en Estados Unidos, y el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) informa que el 14 % de los trabajadores americanos están expuestos a niveles de sonido potencialmente peligrosos, es decir, por encima de 90 dB. La exposición al ruido es la exposición profesional dañina más común y constituye la segunda causa, después de los efectos del envejecimiento, de pérdida de audición. Finalmente, no debe olvidarse la contribución de la exposición no profesional, como sucede en algunos talleres domésticos, o con la música demasiado alta, sobre todo con el uso de auriculares, armas de fuego, etc.

viernes, 6 de febrero de 2009

Fisiopatología: Lesión celular

La exposición al ruido, sobre todo si es reiterada y prolongada, puede afectar también al metabolismo de las células del órgano de Corti y a las sinapsis aferentes localizadas bajo las células ciliadas internas. Entre los efectos extraciliares descritos se encuentran la modificación de la ultraestructura celular (retículo, mitocondria, lisosomas) y, postsinápticamente, hinchazón de las dendritas aferentes. La hinchazón dendrítica probablemente se deba a la acumulación tóxica de neurotransmisores como resultado de la actividad excesiva de las células ciliadas internas. No obstante, la extensión de la lesión estereociliar parece determinar si la pérdida auditiva es temporal o permanente.

jueves, 5 de febrero de 2009

Fisiopatología: Lesión ciliar

El movimiento ciliar inducido por los estímulos acústicos intensos puede superar la resistencia mecánica de los cilios y provocar la destrucción mecánica de las células ciliadas. Como el número de estas células es limitado y no pueden regenerarse, cualquier pérdida celular será permanente y, si la exposición al estímulo sonoro dañino continúa, tendrá un carácter progresivo. En general, el efecto último de la lesión ciliar es el desarrollo de un déficit auditivo.
Las células ciliadas externas son las más sensibles al sonido y a los agentes tóxicos como la anoxia, las medicaciones ototóxicas y los agentes químicos (p. ej., derivados de la quinina, estreptomicina, algunos otros antibióticos y algunos preparados antitumo- rales) y son, por tanto, las primeras en perderse. En las células ciliadas externas afectadas o con estereocilios dañados sólo permanecen operativos los fenómenos hidromecánicos pasivos. En estas condiciones, sólo es posible el análisis grosero de la vibración acústica. A grandes rasgos, la destrucción de los cilios en las células ciliadas externas hace aumentar el umbral de audi- ción en 40 dB.

miércoles, 4 de febrero de 2009

Mediciones de los pulmones (II)


El PEF también puede medirse con un pequeño aparato portátil, como el desarrollado por Wright en 1959. Una ventaja de este equipo es que el sujeto puede realizar mediciones seriadas, por ejemplo, en el lugar de trabajo. Sin embargo, para obtener registros útiles es necesario enseñar a los sujetos a utilizar bien el aparato. Además, debe tenerse en cuenta que las mediciones del PEF con, por ejemplo, un medidor de Wright, y las obtenidas mediante espirometría convencional no deben compararse, debido a las diferentes técnicas de soplado utilizadas.
Las variables espirométricas VC, FVC y FEV1 muestran una variación razonable entre sujetos, siendo la edad, la estatura y el sexo los causantes habituales del 60 al 70 % de la variación. Los trastornos restrictivos de la función pulmonar dan lugar a valores más bajos de la VC, la FVC y el FEV1. Las mediciones de los flujos durante la inspiración muestran una gran variación individual, ya que los flujos medidos dependen del esfuerzo y del tiempo. Esto significa, por ejemplo, que un sujeto tendrá un flujo extremadamente alto en caso de disminución del volumen pulmonar. Por el otro lado, el flujo puede ser extremadamente bajo en caso de un volumen pulmonar muy alto. Sin embargo, el flujo suele disminuir en caso de enfermedad obstructiva crónica (p. ej., asma, bronquitis crónica).
La proporción del volumen residual (RV), es decir, el volumen de aire que queda en los pulmones después de una espiración máxima, puede determinarse mediante dilución de gas o mediante pletismografía corporal. La técnica de dilución de gas requiere un equipo menos sofisticado, por lo que resulta más adecuada para los estudios realizados en el lugar de trabajo. En la Figura 10.7 se ha representado el principio de la técnica de dilución de gas. Esta técnica se basa en la dilución de un gas indicador en un circuito de reinspiración. El gas indicador apenas debe ser soluble en los tejidos biológicos, a fin de que no sea captado por los tejidos y la sangre pulmonares. Inicialmente se utilizó el hidrógeno, pero debido a su capacidad de formarmezclas explosivas con el aire, fue sustituido por helio, que se detecta fácilmente por medio del principio de conductividad térmica.
El sujeto y el aparato forman un sistema cerrado, de forma que la concentración inicial del gas se reduce cuando se diluye en el volumen de gas de los pulmones. Una vez alcanzado el equilibrio, la concentración del gas indicador es la misma en los pulmones y en el aparato, y la capacidad funcional residual
(FRC) puede calcularse mediante una sencilla ecuación de dilución. El volumen del espirómetro (incluida la adición de la mezcla de gas al espirómetro) se designa como VS, VL es el volumen pulmonar, Fi es la concentración inicial del gas y Ff es la concentración final.

FRC = VL = [(VS • Fi)/ Ff]– VS

Se realizan dos a tres maniobras de VC a fin de proporcionar
una base fiable para el cálculo de la TLC (en litros). Las subdivi- siones de los diferentes volúmenes pulmonares se muestran en la Figura 10.8.
Debido al cambio en las propiedades elásticas de las vías aéreas, el RV y la FRC aumentan con la edad. En las enfermedades obstructivas crónicas, suelen observarse valores elevados del RV y de la FRC, mientras que la VC está disminuida. Sin embargo, en sujetos con áreas pulmonares mal ventiladas (por ejemplo, sujetos con enfisema), la técnica de dilución de gas puede infravalorar el RV, la FRC y la TLC. Esto se debe al hecho de que el gas indicador no comunicará con las vías aéreas bloqueadas, por lo que la disminución de su concentración producirá valores erróneamente bajos.

martes, 3 de febrero de 2009

Mediciones de los pulmones (I)


Las mediciones de la función pulmonar se realizan para evaluar el estado de los pulmones. Estas mediciones pueden referirse a uno o varios volúmenes pulmonares medidos o a las propiedades dinámicas de las vías aéreas y los pulmones. Estas últimas generalmente se determinan mediante maniobras de esfuerzo. El estado de los pulmones también puede examinarse con respecto a su función fisiológica, es decir, la capacidad de difusión, la resistencia de las vías aéreas y la complianza (véase más adelante). Las mediciones relacionadas con la capacidad ventilatoria se obtienen por espirometría. La maniobra de respiración suele realizarse como una inspiración máxima seguida de una espira- ción máxima, la capacidad vital (VC, medida en litros). Deben obtenerse al menos tres registros técnicamente satisfactorios (es decir, esfuerzo inspiratorio y espiratorio máximos y ausencia de escapes), e informarse del valor más alto. El volumen puede medirse directamente con una campana sellada al agua o de baja resistencia, o indirectamente por neumotacograafía (es decir, integración de una señal de flujo en el tiempo). Llegado este punto, es importante señalar que todos los volúmenes pulmonares medidos deben expresarse en BTPS, es decir, temperatura corporal y presión ambiente, saturado con vapor de agua.
La capacidad vital espiratoria forzada (FVC, en litros) se define como una medida de la VC realizada con un esfuerzo espiratorio forzado máximo. Debido a la sencillez de la prueba y a que el equipo necesario es relativamente barato, el espirograma forzado se ha convertido en una prueba útil para el control de la función pulmonar. Sin embargo, esto ha dado lugar a numerosos registros deficientes, cuyo valor práctico es discutible. Para realizar registros satisfactorios, pueden ser útiles las normas actualizadas para la obtención y uso del espirograma forzado, publicadas por la American Thoracic Society en 1987. Pueden medirse flujos instantáneos en curvas de flujo-vo- lumen o de flujo-tiempo, mientras que los tiempos y flujos promedio se calculan a partir del espirograma. Las variables asociadas que pueden calcularse a partir del espirograma forzado son el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1, en litros por segundo), en porcentaje de la FVC (FEV1 %), flujo máximo (PEF, l/s), flujos máximos al 50 % y al 75 % de la capacidad vital forzada (MEF50 y MEF25, respectivamente). En la Figura 10.5 se ilustra el cálculo del FEV1 a partir del espirograma forzado. En sujetos sanos, los flujos máximos a volúmenes pulmonares grandes (es decir, al comienzo de la espiración) reflejan principalmente las características de flujo de las vías aéreas grandes, mientras que los flujos máximos a volúmenes pulmonares pequeños (es decir, al final de la espiración) suelen reflejar las características de las vías aéreas pequeñas, Figura 10.6. En estas últimas, el flujo es laminar, mientras que en las vías aéreas grandes puede ser turbulento.

lunes, 2 de febrero de 2009

EXAMEN DE LA FUNCION PULMONAR

La función pulmonar puede medirse de diversas formas. Sin embargo, el objeto de las mediciones debe estar claro antes del examen, con el fin de interpretar correctamente los resultados. En este artículo comentaremos el examen de la función pulmonar prestando especial atención a su relación con el ámbito ocupacional. Es importante recordar las limitaciones de las diversas medidas de la función pulmonar. Los efectos temporales agudos sobre la función pulmonar pueden no ser diferenciables en caso de exposición a polvo fibrogénico, como el cuarzo y el amianto, pero es posible observar efectos crónicos sobre la función pulmonar después de una exposición prolongada (20 años). Esto se debe a que los efectos crónicos tienen lugar años después de la inhalación y el depósito del polvo en los pulmones. Por otro lado, no resulta difícil el estudio de los efectos temporales agudos del polvo orgánico e inorgánico, así como de mohos, vapores de soldadura y gases de escape. Esto se debe a que el efecto irritante de estos polvos tiene lugar algunas horas después de la exposición. Los efectos agudos o crónicos sobre la función pulmonar también pueden ser identificables en casos de exposición a concentraciones de gases irritantes (dióxido de nitrógeno, aldehidos, ácidos y cloruros ácidos) próximas a los valores límite documentados, especialmente si el efecto está potenciado por contaminación atmosférica particulada.
Las mediciones de la función pulmonar deben ser seguras para los sujetos explorados, y el equipo de función pulmonar debe ser seguro para el explorador. Se dispone de un resumen de los requi- sitos específicos para diferentes tipos de equipos de función pulmonar (p. ej., Quanjer y cols. 1993). Por supuesto, el equipo debe calibrarse de acuerdo con normas independientes. Esto puede ser difícil de conseguir, especialmente cuando se utiliza equipo computarizado. El resultado de la prueba de función pulmonar depende del sujeto y del explorador. Para obtener resul- tados satisfactorios, los técnicos deben estar bien formados y ser capaces de comunicar al sujeto cuidadosamente las indicaciones necesarias y de animarle a realizar la prueba correctamente. El explorador también debe tener conocimientos sobre las vías aéreas y los pulmones para interpretar correctamente los resul- tados de los registros.
Se recomienda que los métodos utilizados tengan una repro- ducibilidad bastante alta entre sujetos e intrasujeto. La reproducibilidad puede medirse como el coeficiente de variación, es decir, la desviación estándar multiplicada por 100 y dividida por el valor medio. Se consideran aceptables valores inferiores al
10 % en mediciones repetidas en el mismo sujeto.

Para determinar si los valores medidos son patológicos o no, deben compararse con ecuaciones predictivas. Generalmente, las ecuaciones predictivas para variables espirométricas se basan en la edad y la estatura, estratificadas por el sexo. Los varones tienen en promedio valores de función pulmonar mayores que las mujeres de la misma edad y estatura. La función pulmonar disminuye con la edad y aumenta con la estatura. Por consiguiente, un sujeto alto tendrá volúmenes pulmonares mayores que un sujeto bajo de la misma edad. El resultado de las ecuaciones predictivas puede variar considerablemente entre diferentes poblaciones de referencia. La variación en la edad y la estatura en la población de referencia también influirán en los valores previstos. Esto significa que, por ejemplo, no debe utilizarse una ecuación predictiva si la edad o la estatura del sujeto examinado se encuentra fuera de los rangos para la población que constituye la base de la ecuación predictiva.
El tabaquismo también disminuirá la función pulmonar, y su efecto podría potenciarse en sujetos expuestos profesionalmente a agentes irritantes. La función pulmonar no suele considerarse patológica si los valores obtenidos se sitúan dentro del 80 % del valor previsto, derivado de una ecuación predictiva.