Informes de los laboratorios

Los laboratorios clínicos pueden constituir una excelente fuente de información sobre la presencia de niveles excesivos de una serie de toxinas en los líquidos corporales. Ofrecen la ventaja de que pueden informar puntualmente sobre dichas alteraciones, sobre los programas de control de calidad existentes y sobre los requisitos que les impongan los organismos públicos para la concesión de la correspondiente licencia a los laboratorios. En Estados Unidos, muchos estados les exigen la notificación de los resultados de los análisis practicados en una serie de muestras. Los agentes de uso industrial sometidos a este requisito de notifi- cación son el plomo, el arsénico, el cadmio y el mercurio, así como las sustancias que reflejan exposición a plaguicidas.
(Markowitz 1992).
En Estados Unidos, el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) empezó en 1992 a recopilar los resultados de los análisis de los niveles plasmáticos de plomo en adultos dentro del programa de Vigilancia y Epidemiología del Plomo en la Sangre de Adultos (Chowdhury, Fowler y Mycroft 1994). A finales de 1993, 20 estados que representaban el 60 % de la población de Estados Unidos exigían ya la notificación al NIOSH de los niveles plasmáticos elevados de plomo y otros
10 estados estaban desarrollando un sistema de recogida y notificación de datos al respecto. En 1993 había 11.240 adultos con microgramos por decilitro de sangre en los 20 estados que exigían su notificación. La gran mayoría de las personas afec- tadas (más del 90 %) se veían expuestas al plomo en sus respectivos lugares de trabajo. Casi la cuarta parte de ellas (3.199) presentaban niveles plasmáticos superiores o iguales a 40 ug/dl, el límite umbral al que la Occupational Safety and Health Admi- nistration exige la adopción de medidas para proteger a los trabajadores contra la exposición al plomo en el lugar de trabajo. La notificación de elevados niveles de toxinas al correspon- diente departamento estatal de salud puede ir seguida por inves- tigaciones de salud pública. Las entrevistas confidenciales para el seguimiento de las personas afectadas permiten la rápida identificación de los lugares de trabajo en el que se produce la exposición, la clasificación del caso según el trabajo y el sector industrial, la estimación del número de otros trabajadores poten- cialmente expuestos en ese lugar de trabajo y la garantía de un seguimiento médico adecuado (Baser y Marion 1990). Tras las visitas al lugar de trabajo, pueden recomendarse medidas volun- tarias para reducir la exposición o, en caso necesario, informar a las autoridades competentes para que obliguen a aplicar la ley.

Informes sobre la indemnización de los trabajadores

Los sistemas de indemnización de los trabajadores constituyen una herramienta para la vigilancia de la salud en el trabajo que resulta en principio atractiva, ya que se supone que, en este caso, la relación entre la enfermedad y el trabajo ha sido sometida al análisis de expertos. Este tipo de sistemas suelen registrar los casos de enfermedades agudas cuya causa es fácil de determinar, como intoxicaciones, inhalación aguda de toxinas respiratorias o dermatitis.
Lamentablemente, el uso de estos registros como fuente fidedigna de datos para la vigilancia de la salud en el trabajo presenta graves limitaciones, tales como la ausencia de unos requisitos normalizados de admisibilidad, la inexistencia de criterios comunes para la definición de los casos, la ausencia de incentivos para que los trabajadores y las empresas soliciten la indemnización, la falta de detección por parte de los médicos de enfermedades profesionales crónicas con largos períodos de latencia y la larga duración del período que suele transcurrir entre la solicitud y la obtención de la indemnización. El resul- tado neto de estas limitaciones es que los sistemas de indemnización de los trabajadores no registran muchas de las enfermedades profesionales.
Así, en un estudio realizado por Selikoff a principios del decenio de 1980, menos de la tercera parte de los trabajadores del sector del aislamiento de Estados Unidos que sufrían discapacidades causadas por enfermedades relacionadas con el amianto, tales como asbestosis y cáncer, habían solicitado las prestaciones de indemnización y aún menos habían recibido éstas (Selikoff 1982). En otro estudio realizado por el Departamento de Trabajo de Estados Unidos acerca de los trabajadores que declararon una discapacidad de origen profesional, se observó que menos del 5 % recibían las prestaciones pertinentes
(USDOL 1980). En un estudio más reciente realizado en el estado de Nueva York, se habló que el número de personas hospitalizadas por neumoconiosis superaba con creces el número de nuevos beneficiarios de las prestaciones de indemni- zación durante un período de tiempo similar (Markowitz y cols.
1989). Puesto que los sistemas de indemnización de los trabaja- dores registran episodios simples relacionados con la salud, como dermatitis y lesiones musculosqueléticas, con mucha más frecuencia que enfermedades complejas con largos períodos de latencia, el uso de esos datos da lugar a una imagen distorsio- nada de la verdadera incidencia y distribución de las enferme- dades profesionales.

Vigilancia de los trabajadores del sector público

Los sistemas de notificación de enfermedades profesionales pueden ser diferentes para los trabajadores del sector privado y del sector público. Por ejemplo, en Estados Unidos, la encuesta anual de enfermedades y lesiones profesionales ya mencionada realizada por el Departamento de Trabajo de la administración federal (encuesta anual de la BLS) excluye a los trabajadores del sector público. Sin embargo, éstos constituyen una parte importante de la población activa, representando en 1991 cerca del 17 % del total (18,4 millones de trabajadores), tres cuartas partes de los cuales trabajan para la administración estatal y local.
En Estados Unidos, es el Programa Federal de Indemnización de los Trabajadores el que recoge información sobre las enfer- medades profesionales entre los trabajadores de la administra- ción federal. En 1993 se concedieron indemnizaciones por enfermedad profesional a 15.000 de estos trabajadores, lo que supone una tasa de 51,7 casos por 10.000 trabajadores a tiempo completo (Slighter 1994). En el ámbito estatal y local, algunos estados conocen el número y la tasa de las enfermedades profe- sionales. Según un reciente estudio de los trabajadores de la administración estatal y local de Nueva Jersey, un estado indus- trializado bastante grande, en 1990 se produjeron 1.700 casos de enfermedades profesionales, lo que supone una incidencia de 50 por 10.000 trabajadores (Roche 1993). Las tasas correspon- dientes a la administración federal y a otras administraciones son notablemente congruentes con las del sector privado, según se registra en la encuesta anual de la BLS. La distribución de enfermedades por tipos de trabajador varían entre los trabaja- dores del sector público y los del sector privado, como consecuencia de sus distintos tipos de trabajo.

Vigilancia a escala de empresa

Además de la encuesta realizada por la BLS, muchas empresas de Estados Unidos someten a sus trabajadores a vigilancia médica y,
por consiguiente, generan un gran volumen de información médica que es importante para la vigilancia de la salud pública en lo que respecta a las enfermedades profesionales. Los programas correspondientes persiguen varios fines: cumplir la normativa de la OSHA; mantener el buen estado de salud de los trabajadores mediante la detección y el tratamiento de enferme- dades no profesionales; asegurarse de que están físicamente capa- citados para realizar las tareas de sus puestos de trabajo, incluida la necesidad de utilizar, en su caso, un respirador; y realizar una vigilancia epidemiológica para detectar pautas de exposición y enfermedad. Estas actividades implican un considerable consumo de recursos y podrían contribuir notablemente a la vigilancia de la salud pública para la detección de enfermedades profesionales. Por desgracia, los datos recogidos no son uniformes, su calidad es heterogénea y el acceso a los mismos resulta difícil desde el exte- rior de las empresas, motivos por los cuales sólo se han aplicado de forma limitada a la vigilancia de la salud en el trabajo (Baker, Melius y Millar 1988).
La OSHA impone también a las empresas la realización de una serie de pruebas médicas a los trabajadores expuestos a ciertos agentes tóxicos. Obliga asimismo a la práctica de reconocimientos médicos y la obtención de historias médicas y profesionales en el caso de los trabajadores expuestos a catorce sustancias claramente relacionadas con el cáncer de páncreas y pulmón. Los datos obtenidos no se notifican sistemáticamente a los organismos públicos ni a otros bancos de datos centralizados, y no están accesibles a los efectos de los sistemas de notificación de enfermedades profesionales.

Conclusiones de epidemiología

Para realizar comparaciones en los estudios de epidemiología del trabajo, se necesita un grupo de trabajadores expuestos y un grupo de trabajadores no expuestos. Este tipo de distinciones son aproximadas, pero pueden ayudar a identificar las áreas proble- máticas. Sin embargo, cuanto más refinada sea la medida de la exposición, más útil será el estudio desde el punto de vista de su capacidad para identificar y desarrollar programas de interven- ción orientados al objetivo adecuado.

Control biológico (II)

Las mediciones suelen realizarse en el aire exhalado, la orina y la sangre. Las muestras de aire exhalado son útiles para
caracterizar exposiciones elevadas y de corta duración a disol- ventes que se han producido unos minutos o unas horas antes del momento de recoger la muestra. Las muestras de orina suelen recogerse para determinar las velocidades de excreción de los metabolitos del compuesto de interés. Las muestras de sangre pueden recogerse para la medición directa del compuesto, para la medición de metabolitos o para la determi- nación de aductos de ADN o proteínas (p. ej., aductos de albú- mina o hemoglobina, y aductos de ADN en los linfocitos circulantes). También pueden tomarse muestras de las células de tejidos accesibles, como las células epiteliales de la zona bucal, para identificar aductos de ADN.
La determinación de la actividad de la colinesterasa en los hematíes y en el plasma constituye un ejemplo del uso de altera- ciones bioquímicas para medir la exposición. Los pesticidas organofosforados inhiben la actividad de la colinesterasa y, por consiguiente, la medición de esta actividad antes y después de una exposición probable a estos compuestos puede ser un indi- cador útil de la intensidad de la exposición. Sin embargo, a medida que se progresa a lo largo del espectro de alteraciones biológicas, se hace cada vez más difícil distinguir entre biomar- cadores de la exposición y del efecto. En general, las medidas del efecto no suelen ser específicas de la sustancia de interés, motivo por el cual en algunas ocasiones se tienen que descartar otras posibles explicaciones del efecto para justificar el uso de ese parámetro como medida de la exposición. Las medidas de la exposición deben estar directamente relacionadas con el agente de interés o deben constituir una base adecuada para relacionar una medida indirecta con el agente. A pesar de estos requisitos, el control biológico ofrece un gran potencial para mejorar la evaluación de la exposición en los estudios epidemiológicos.

Control biológico (I)

Los biomarcadores son alteraciones moleculares, bioquímicas o celulares que pueden medirse en medios biológicos como tejidos, células o fluidos corporales del ser humano. Una importante razón para desarrollar biomarcadores de la exposición es obtener una estimación de la dosis interna de un determinado agente. Este enfoque es especialmente útil cuando es posible que existan múltiples vías de exposición (p. ej., inhalación y absorción de la piel), cuando se utilizan prendas de protección de manera intermitente o cuando las condiciones de la exposición son imprevisibles. El control biológico puede ser especialmente útil cuando se sabe que los agentes de interés tienen una vida media biológica relativamente largas. Desde el punto de vista estadístico, las ventajas del control biológico frente al control ambiental pueden observarse hasta con agentes que tienen una vida media de tan sólo diez horas, dependiendo del grado de variabilidad ambiental
(Droz y Wu 1991). La larga vida media de materiales como las dioxinas cloradas (medidas en años) convierten a estos compuestos en candidatos ideales para el control biológico. Al igual que con los métodos analíticos para la medición de las concentraciones atmosféricas, deben tenerse en cuenta las posibles interferencias. Por ejemplo, antes de utilizar un determinado metabolito como biomarcador, debe determinarse si otras sustancias comunes, como las contenidas en ciertas medicaciones o en el humo del tabaco, podrían metabolizarse para formar ese mismo metabolito. En general, el uso del control biológico para la evaluación de la exposición exige conocimientos básicos de farmacocinética.