Obstáculos para la identificación de enfermedades profesionales (I)

Existen varios factores importantes que dificultan la capacidad de los sistemas de vigilancia y notificación de enfermedades profesio- nales para cumplir las funciones antes descritas. En primer lugar, es imprescindible identificar la causa o causas subyacentes de cualquier enfermedad para poderla registrar y notificar. Sin embargo, los modelos médicos tradicionales que hacen hincapié en la asistencia sintomática y curativa no siempre dan prioridad a la identificación y eliminación de la causa subyacente. Es más, muchos proveedores de asistencia sanitaria carecen de la forma- ción adecuada para sospechar que el trabajo puede ser la causa de una enfermedad (Rosenstock 1981) y no obtienen sistemáticamente la historia de exposiciones profesionales de sus pacientes

(Institute of Medicine 1988). Este hecho no debe sorprendernos, puesto que en Estados Unidos, por ejemplo, los estudiantes de medicina reciben por lo general tan sólo seis horas de formación en medicina del trabajo durante sus cuatro años de estudios en la facultad (Burstein y Levy 1994).

Ciertos rasgos característicos de las enfermedades profesionales aumentan la dificultad de su identificación. Salvo algunas excepciones —sobre todo, angiosarcoma de hígado, mesotelioma maligno y neumoconiosis— la mayoría de las enfermedades potencialmente causadas por exposiciones profesionales tienen también causas no relacionadas con el trabajo. Esta inespecificidad hace que resulte difícil demostrar la contri- bución del trabajo a la aparición de la enfermedad. De hecho, la interacción de las exposiciones profesionales con otros factores de riesgo puede aumentar considerablemente el riesgo de una enfermedad, como ocurre con la exposición al amianto y el tabaquismo. En el caso de enfermedades profesionales crónicas, como el cáncer y las enfermedades respiratorias crónicas, suele existir un largo período de latencia entre el inicio de la exposición profesional y la aparición de la patología clínica. Por ejemplo, el mesotelioma maligno suele tener un período de latencia de 35 o más años y se presenta a veces en trabajadores ya jubilados, lo que reduce aún más la posibilidad de que las sospechas del médico se dirijan a una posible etiología profesional.

Funciones de la vigilancia de la salud en el trabajo

Una primera función de la vigilancia de la salud en el trabajo es la identificación de la incidencia y prevalencia de enfermedades y lesiones profesionales conocidas. La recopilación de datos epide- miológicos descriptivos de la incidencia y prevalencia mediante un procedimiento fiable y exhaustivo es un requisito previo esen- cial para la adopción de un enfoque racional del control de las enfermedades y lesiones profesionales. La evaluación de la natura- leza, magnitud y distribución de estas enfermedades y lesiones en cualquier ámbito geográfico exige la disponibilidad de una buena base de datos epidemiológica. Sólo mediante una evaluación epidemiológica de las dimensiones de una enfermedad profesional se puede determinar su importancia relativa para otros problemas de salud pública, la necesidad de recursos y la urgencia de esta- blecer un marco jurídico común. Además, la recopilación de datos sobre incidencia y prevalencia permite analizar las tendencias de enfermedades y lesiones profesionales en diferentes grupos, lugares y períodos. La detección de estas tendencias es útil para establecer las prioridades y estrategias de control e investigación, así como para evaluar la eficacia de cualquier intervención que se emprenda (Baker, Melius y Millar 1988).

Una segunda función general de la vigilancia de la salud en el trabajo es la identificación de casos individuales de enferme- dades y lesiones profesionales, para así estar en condiciones de detectar y evaluar a otras personas dentro del mismo lugar de trabajo que puedan estar en situación de riesgo. Este proceso permite asimismo instaurar medidas de control para reducir las condiciones peligrosas asociadas con la aparición del caso índice

(Baker, Melius y Millar 1988; Baker, Honchar y Fine 1989). Se define como caso índice de una enfermedad o lesión profesional la primera persona enferma o lesionada en un lugar de trabajo que recibe asistencia médica y, por consiguiente, la primera en llamar la atención sobre la existencia de un riesgo en el lugar de trabajo y sobre otros trabajadores que puedan encontrarse también en situación de riesgo. Otro objetivo de la identificación de casos es conseguir que la persona afectada reciba un segui- miento clínico adecuado, aspecto importante teniendo en cuenta la escasez de especialistas en medicina del trabajo (Markowitz y cols. 1989; Castorino y Rosenstock 1992).

Finalmente, la vigilancia de la salud en el trabajo es un medio importante de descubrir nuevas relaciones entre los agentes presentes en el lugar de trabajo y las enfermedades asociadas, dado que no se conoce todavía la toxicidad potencial de la mayoría de las sustancias químicas utilizadas en el lugar de trabajo. El descubrimiento de enfermedades raras, de pautas patológicas o de sospechas de asociación entre determinada exposición y una enfermedad mediante las actividades de vigi- lancia en el lugar de trabajo puede facilitar información esencial para una evaluación científica más profunda del problema y la posible constatación de nuevas enfermedades profesionales.

SISTEMAS DE VIGILANCIA Y NOTIFICACION DE ENFERMEDADES PROFESIONALES (II)

La vigilancia de la salud en el trabajo se ha descrito de una manera más concisa como recuento, evaluación y actuación (Landrigan 1989).

La vigilancia suele referirse a dos amplios conjuntos de activi- dades en el campo de la salud en el trabajo. La vigilancia de la salud pública se refiere a las actividades emprendidas por las administraciones públicas dentro de sus respectivos ámbitos de competencia para controlar y realizar el seguimiento de las enfermedades y lesiones profesionales. Este tipo de vigilancia se basa en una población; es decir, en la población activa. Los episodios registrados son diagnósticos sospechados o establecidos de enfermedad o lesión profesional. Estas son las actividades que se describen en el presente artículo.

La vigilancia médica se refiere a la administración de pruebas y la aplicación de procedimientos médicos a trabajadores en concreto que se encuentran en situación de riesgo de morbilidad profesional, con el fin de detectar algún trastorno de origen profesional. La vigilancia médica suele tener un ámbito de apli- cación amplio y constituye el primer paso para detectar la presencia de un problema relacionado con el trabajo. Si una persona o una población se ven expuestas a una toxina de efectos conocidos, y las pruebas y procedimientos se orientan a la detección de la posible presencia de uno o más efectos en esas personas, la actividad de vigilancia se denomina exploración médica selectiva (Halperin y Frazier 1985). Un programa de vigilancia médica implica, por tanto, la administración de pruebas y la aplicación de procedimientos a un grupo de trabajadores con exposiciones comunes para identificar a posibles pacientes de enfermedades profesionales y detectar en los participantes pautas patológicas posiblemente producidas por esas exposi- ciones. Este tipo de programas suelen desarrollarse bajo los auspicios de un empresa o un sindicato.

Epidemiología del trabajo (III)

Este resurgimiento de la observación clínica y de la atención a las circunstancias que rodean la aparición de una enfermedad llevaron a Ramazzani a identificar y describir muchas de las enfermedades profesionales que más tarde serían estudiadas por los médicos y epidemiólogos del trabajo.

Aplicando este enfoque, Pott fue el primero en sugerir en 1775 (Pott 1775) la posible relación entre un cáncer y una profesión (Clayson 1962). Sus observaciones sobre el cáncer de escroto en los deshollinadores empezaban con una descripción de la enfermedad y continuaban así:

El destino de estas personas es particularmente sombrío: en su infancia suelen recibir un trato brutal y, si no mueren de hambre y frío, se ven obligados a introducirse en estre- chas chimeneas, algunas de ellas todavía calientes, en las que sufren contusiones, quemaduras y asfixia. Cuando llegan a la pubertad, son particularmente propensos a desarrollar una de las enfermedades más molestas, dolorosas y mortales. Sobre esta última circunstancia, ya no existe ninguna duda, aunque quizás no se le haya prestado suficiente aten- ción para darla a conocer. Otras personas desarrollan cáncer en esas mismas partes del cuerpo; pero lo mismo ocurre con el cólico de Poitou y la consiguiente parálisis, que afecta a otras personas además de a los trabajadores del plomo, aunque éstos sean particularmente propensos a la enfer- medad; y lo mismo ocurre con los deshollinadores para el cáncer de escroto y de testículos.

En estas personas, la enfermedad parece tener su origen en el hollín que se introduce en los pliegues del escroto; en principio, no parece ser una enfermedad de origen sexual (...) en este caso las personas son jóvenes y su estado de salud es bueno, al menos al principio; la enfermedad les sobreviene por su profesión y, con toda probabilidad, por causas locales; esta última circunstancia puede presuponerse por el hecho de que siempre afecte a la misma zona. Todo ello hace que sea (en principio) un caso muy diferente del cáncer que aparece en un hombre de edad avanzada.

Epidemiología del trabajo (II)

La epidemiología del trabajo puede aplicarse a distintos niveles:

• Vigilancia para describir la aparición de enfermedades en dife- rentes categorías de trabajadores y proporcionar las primeras señales de advertencia de peligros profesionales desconocidos.
• Generación y puesta a prueba de una hipótesis sobre el efecto nocivo de determinada exposición y la cuantificación de dicho efecto.
• Evaluación de una intervención (por ejemplo, una medida preventiva como la reducción de los niveles de exposición) midiendo los cambios en el estado de salud de una población a lo largo del tiempo.

El papel etiológico que las exposiciones profesionales pueden desempeñar en el desarrollo de enfermedades, lesiones y muerte prematura se identificó hace ya mucho tiempo y forma parte de la historia de la epidemiología. En el año 1700, Bernar- dino Ramazzini, el fundador de la medicina del trabajo y uno de los primeros en resucitar y ampliar la tradición hipocrática según la cual la salud depende de factores externos naturales, escribió en su “De Morbis Artificum Diatriba” (Ramazzini 1705; Saracci 1995):
El médico tiene que hacer muchas preguntas a sus pacientes. Hipócrates dice en De Affectionibus: “A una persona enferma se le debe preguntar qué le duele, por qué razón, desde hace cuántos días, qué come y cómo son sus deposi- ciones. A todas estas preguntas debe añadirse otra: ¿En qué trabaja?”

Epidemiología del trabajo (I)

La epidemiología del trabajo se ha definido como el estudio de los efectos de las exposiciones en el lugar de trabajo sobre la frecuencia y distribución de enfermedades y lesiones en la población. Por consiguiente, se trata de una disciplina orientada a la exposición, que mantiene vínculos con la epidemiología y con la higiene industrial (Checkoway y cols. 1989). Como tal, utiliza métodos similares a los empleados por la epidemiología en general.

El principal objetivo de la epidemiología del trabajo es la prevención, mediante la identificación de las consecuencias para la salud, de las exposiciones en el lugar de trabajo. Este objetivo subraya el enfoque preventivo de la epidemiología del trabajo. De hecho, todas las investigaciones realizadas en el campo de la salud y seguridad en el trabajo deberían tener fines preventivos. Por consiguiente, los conocimientos epidemiológicos pueden y deben ser aplicados rápidamente. Aunque el interés de la salud pública debe prevalecer siempre en la investigación epidemiológica, pueden existir otros intereses creados. Los investigadores deben tomar precauciones para reducir al mínimo su influencia en el diseño, desarrollo e interpretación de los estudios (Soskolne 1985; Soskolne 1989).

Un segundo objetivo de la epidemiología del trabajo es utilizar los resultados obtenidos en entornos específicos para reducir o eliminar peligros en el conjunto de la población. Así pues, además de facilitar información sobre los efectos para la salud de las exposiciones en el lugar de trabajo, los resultados de los estudios de la epidemiología del trabajo sirven también para estimar el riesgo de la población general sometida a dosis menores de las mismas exposiciones. La contaminación ambiental provocada por procesos y productos industriales suele generar niveles más bajos de exposición que los experimentados en el lugar de trabajo.

Deficiente estado de salud y calidad de la asistencia sanitaria

El desarrollo económico e industrial plantea nuevos riesgos para la salud en un contexto de deficiencia del estado de salud de la población y carencia de un sistema de asistencia sanitaria primaria adecuado. Estos riesgos ejercen una presión aún mayor sobre los limitados recursos de la asistencia sanitaria.

El estado de salud de los trabajadores de los países en desarrollo suele ser inferior al de los trabajadores de los países desarrollados. Son habituales las deficiencias nutricionales y el padecimiento de enfermedades parasitarias e infecciosas de otro tipo. Estos trastornos pueden aumentar la propensión del trabajador a desarrollar enfermedades profesionales. Otra cuestión importante es el efecto combinado de los factores relacionados y no relacionados con el lugar de trabajo sobre la salud de los trabajadores. Los que padecen anemias nutricionales suelen ser muy sensibles a la exposición a concentraciones de plomo inorgánico muy reducidas. A menudo se detectan anemias significativas con niveles de plomo en la sangre en torno a 20 æg/dl. Otro ejemplo es el de los trabajadores con anemias congénitas, como la talasemia, registrándose en algunos países tasas de portadores elevadas. Se ha observado que estos últimos son muy sensibles al plomo inorgánico, y el tiempo requerido para que la hemoglobina alcance niveles normales es superior al necesario en el caso de los no portadores.

Esta situación pone de manifiesto la existencia de una estrecha línea divisoria entre las enfermedades profesionales tradicionales, las enfermedades relacionadas con el trabajo y las enfermedades generales habituales en la comunidad. El interés de los países en desarrollo debe centrarse en la salud general de todos los trabajadores. Para lograr este objetivo, el sector sani- tario de cada país debe aceptar la responsabilidad de organizar un programa de trabajo para la prestación de servicios de asis- tencia sanitaria a la población activa.

Tampoco debe pasarse por alto el importante papel que ha de desempeñar el sector laboral garantizando la seguridad del medio ambiente de trabajo. Con este fin, es necesario revisar la legislación de forma que en ésta se consideren todos los lugares de trabajo. La normativa no debe limitarse a las instalaciones industriales. La legislación, además de garantizar la seguridad y la estabilidad en el lugar de trabajo, debe prever la prestación de servicios de salud ordinarios a los trabajadores.

Así pues, dos sectores importantes, como el laboral y el sanitario, deben desempeñar un papel destacado en el ámbito de la salud profesional. Este reconocimiento de la intersectorialidad es un elemento fundamental para el éxito de los programas aplicados en este campo. Debe crearse un organismo intersectorial para asegurar la coordinación entre los dos sectores.

En definitiva, la promulgación de una legislación que garantice la prestación de servicios de salud laboral y la seguridad en el lugar de trabajo resulta esencial. Numerosos países asiáticos han reconocido esta necesidad y disponen ya de dicha legislación, aunque su aplicación sea incompleta.