Respuesta infecciosa

Los agentes infecciosos pueden provocar tuberculosis, carbunco, ornitosis, brucelosis, histoplasmosis, enfermedad del legionario y muchas otras.

Respuesta alérgica

Las respuestas alérgicas implican el fenómeno conocido como sensibilización. La respuesta inicial al alergeno conduce a la inducción de la síntesis de anticuerpos; una exposición subsiguiente del individuo ahora “sensibilizado” provoca una respuesta inmuni- taria, es decir, una reacción antígeno-anticuerpo (el antígeno es el alergeno combinado con una proteína endógena). Esta reacción inmunitaria puede tener lugar inmediatamente después de la exposición al alergeno, o bien puede tratarse de una respuesta diferida.
Las reacciones alérgicas respiratorias primarias son el asma bronquial, reacciones del tracto respiratorio superior que implican la liberación de histamina o de mediadores de tipo histamínico secundarias a reacciones inmunitarias que tienen lugar en la mucosa, y un tipo de neumonitis (inflamación pulmonar) conocido como alveolitis alérgica extrínseca. Además de estas reacciones locales, tras la exposición a ciertos alergenos químicos puede producirse una reacción alérgica sistémica (shock anafiláctico).

Conclusiones: EXPOSICIONES PROFESIONALES • MATERNAS Y RESULTADOS ADVERSOS EN EL EMBARAZO

Los estudios de los resultados adversos en el embarazo deben caracterizar las exposiciones durante un intervalo de tiempo bastante breve. Si la mujer ha sido trasladada a otro trabajo o ha dejado de trabajar durante un período crítico de tiempo, como la organogénesis, la relación entre la exposición y el efecto ocasio- nado puede quedar seriamente alterada. Por lo tanto, el investi- gador ha de identificar la exposición de la mujer durante un breve período crítico de tiempo, mientras que, en otros estudios de enfermedades crónicas, los errores de varios meses, o incluso años, tienen un efecto mínimo.
En los estudios de exposiciones profesionales suelen evaluarse el retraso del crecimiento intrauterino, las anomalías congénitas y los abortos espontáneos. Se dispone de una pluralidad de enfoque para evaluar cada resultado. Estos criterios de valora- ción tienen importancia para la salud pública, tanto por el coste psicológico para el individuo como por los costes económicos implícitos. Por lo general, se ha observado una inespecificidad de la relación exposición-efecto-exposiciones, como las debidas al plomo, los gases anestésicos o los disolventes. Ante esta posible inespecificidad en la relación exposición-efecto, es necesario diseñar estudios que evalúen los distintos criterios de valoración asociados a un conjunto de mecanismos.

Pequeños para la edad gestacional (III)

El consumo de cigarrillos es uno de los comportamientos asociados más directamente con el nacimiento de neonatos de bajo peso. Se ha demostrado que el consumo de tabaco por la madre durante el embarazo aumenta de dos a tres veces el riesgo de bajo peso al nacimiento en el hijo y de un déficit global de peso de 150-450 g. Se considera que la nicotina y el monóxido de carbono son los agentes causales más probables, ya que ambos son transferidos rápida y preferencialmente a través de la placenta. La nicotina es un vasoconstrictor potente y se han demostrado diferencias significativas en el tamaño de los vasos umbilicales de las madres fumadoras. Los niveles de monóxido de carbono presentes en el humo de los cigarrillos oscilan entre 20.000 y 60.000 ppm. El monóxido de carbono tiene una afinidad por la hemoglobina 210 veces superior a la del oxígeno
y, debido a la disminución de la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial, el feto está especialmente comprometido. Otros autores señalan que estos efectos no se deben al consumo de tabaco, sino que forman parte de las características de los fuma- dores. Es cierto que los trabajos con exposición potencial al monóxido de carbono, como los que se desarrollan en la indus- tria papelera, altos hornos, fábricas de acetileno, destilerías, producción de negro de humo, hornos de coque, talleres de reparación, síntesis de productos químicos orgánicos y refinerías de petróleo, parecen tener un riesgo elevado para las empleadas embarazadas.
El etanol se utiliza asimismo ampliamente y ha sido objeto de investigación como agente asociado al retraso de crecimiento fetal (y al desarrollo de anomalías congénitas). En un estudio prospectivo de 9.236 nacimientos, se descubrió que el consumo diario por parte de la madre de más de 4,4 g de alcohol se asociaba a un aumento de nacimientos de feto muerto y de niños con retraso del crecimiento (Kaminski, Rumeau y Schwartz 1978). El consumo de alcohol también se relaciona con disminución de la talla y del perímetro craneal.
Al evaluar los posibles efectos de las exposiciones sobre el peso al nacimiento, se deben tener en cuenta algunos aspectos proble- máticos. Hay que considerar el parto antes de término como un resultado intermedio, así como los posibles efectos sobre la edad gestacional. Además, las gestaciones con una duración más prolongada también tienen más posibilidades de exposición. Si existe un número suficiente de mujeres que trabajan en las últimas semanas del embarazo, la exposición acumulada más prolongada puede estar asociada a una edad gestacional más avanzada, considerando los neonatos de mayor peso simplemente como un artefacto. Existen distintos procedimientos para salvar este problema, tales como una variante del modelo de regresión de la tabla de vida de Cox, que permite modificar las covariables dependientes del tiempo.
Otro de los problemas se centra en la definición del bajo peso al nacimiento. A menudo, los estudios definen este término como una variable dicotómica: menos de 2,500 g. La exposición, sin embargo, debe tener un efecto muy poderoso para provocar una reducción drástica del peso del neonato. El peso al nacimiento definido como una variable continua y analizado mediante un modelo de regresión múltiple permite detectar mejor los efectos sutiles. La relativa escasez de hallazgos signifi- cativos relacionados con las exposiciones profesionales y los neonatos pequeños para la edad gestacional puede deberse, en parte, al olvido de estos aspectos relativos al diseño y al análisis

Pequeños para la edad gestacional (II)

Estudios sobre la hambruna en los Países Bajos demostraron que el hambre limitada al tercer trimestre frenó el crecimiento fetal de forma asimétrica, afectando especialmente al peso al nacimiento y en menor medida al perímetro craneal (Stein, Susser y Saenger 1975). El crecimiento asimétrico también se ha observado en los estudios de exposiciones ambientales. En un estudio de 202 madres gestantes que residían en zonas de riesgo elevado de exposición al plomo, se tomaron muestras de sangre materna prenatal entre la sexta y la 28ª semanas de gestación (Bornschein, Grote y Mitchell 1989). Los niveles sanguíneos prenatales de plomo (PbS) se asociaron a un descenso tanto de peso como de la talla al nacimiento, pero no del perímetro craneal después de ajustar otros factores de riesgo importantes, como la duración de la gestación, la situación socioeconómica y el consumo de alcohol y de cigarrillos. La presencia de plomo en la sangre materna como un factor de riesgo para la talla al naci- miento se observó exclusivamente en neonatos de raza blanca. La talla al nacimiento de los niños de raza blanca disminuyó aproximadamente 2,5 cm por unidad logarítmica de plomo que aumentaba en la sangre materna. Se debe prestar atención especial a las decisiones para seleccionar la variable del resultado. Si sólo se hubiera seleccionado el peso al nacimiento para el estudio, el hallazgo de los efectos del plomo sobre otros paráme- tros del crecimiento podría haber sido pasado por alto. Además,
si se hubieran mezclado los neonatos de raza blanca y los afro- americanos en el análisis citado previamente, los efectos dife- rentes sobre los de raza blanca, quizás debidos a diferencias genéticas en la capacidad de almacenamiento y fijación del plomo, podían haber pasado desapercibidos. También se observó un factor de confusión importante entre el plomo presente en la sangre materna prenatal y la edad materna y el peso del hijo al nacer, después de ajustar otras covariables. Los resultados indican que, en una mujer de 30 años de edad, con un nivel estimado de plomo en sangre de 20 g/dl, el neonato pesaba 2.500 g, frente a los 3.000 g del hijo de una mujer de
20 años de edad con niveles de plomo similares. Los investigadores señalan que esta diferencia puede indicar que las mujeres de más edad son más sensibles a la agresión adicional de la exposición al plomo o que han tenido una carga total de plomo más alta debido al mayor número de años de exposición o a los mayores niveles de plomo en el ambiente cuando ellas eran niñas. Otro factor puede ser el aumento de la presión arterial. No obstante, la lección más importante es que acaso sea nece- sario realizar una exploración minuciosa de las subpoblaciones de alto riesgo por razón de edad, raza, situación económica, hábitos de la vida diaria, sexo del neonato y otras diferencias genéticas para descubrir los efectos más sutiles de las exposiciones sobre el crecimiento y el desarrollo fetal.
Los factores de riesgo asociados al bajo peso al nacimiento se resumen en la Tabla 9.5. La clase social, considerada como el nivel de ingresos y/o de educación, persiste como factor de riesgo en los casos en que no existen diferencias étnicas. Otros factores que pueden actuar además de la clase social y/o raza son el consumo de cigarrillos, el trabajo físico, la atención prenatal y la nutrición. Las mujeres de edades comprendidas entre los 25 y los 29 años tienen menos probabilidades de dar a luz un neonato con retraso del crecimiento. El consumo de tabaco por parte de la madre aumenta el riesgo de bajo peso en el neonato al nacimiento aproximadamente en un 200 %. Algunos de los trastornos médicos maternos asociados al BPN son las anomalías placentarias, enfermedades cardíacas, neumonía vírica, enfermedades hepáticas, preeclampsia, eclampsia, hipertensión crónica, aumento de peso e hiperemesis. El antecedente gestacional adverso de pérdida fetal, parto prematuro o hijo anterior con BPN aumenta de dos a cuatro veces el riesgo de que la gestación actual finalice en un neonato prematuro con bajo peso al nacimiento. El intervalo inferior a un año entre partos triplica el riesgo de tener un hijo con bajo peso al nacimiento. Entre las anomalías cromosómicas asociadas a un crecimiento anormal están el síndrome de Down, la trisomía 18 y la mayoría de los síndromes que se acompañan de malformación.

Cáncer de vejiga: Epidemiología

Más del 90 % de las neoplasias vesicales de Europa y Norteamérica son carcinomas de células de transición (CCT). Los carcinomas de células escamosas y los adenocarcinomas representan el 5 % y el 1 %, respectivamente, de los tumores vesicales en esas regiones. Los diversos tipos histopatológicos de los tumores vesicales tienen una distribución muy diferente en regiones como Oriente Próximo y Africa, zonas en las que el cáncer de vejiga se asocia a la esquistosomiasis. Por ejemplo, en Egipto, donde la esquistosomiasis es endémica y el cáncer de vejiga es el principal problema oncogénico, el tipo más frecuente es el carcinoma de células escamosas, pero la incidencia del CCT está aumentando con el tabaquismo. El siguiente comentario se centra en el CCT.
El cáncer de vejiga sigue siendo una patología muy importante. En 1980 representaba el 3,5 % de las neoplasias malignas diagnosticadas en el mundo. En 1985 ocupaba el puesto número 11 por su frecuencia a nivel mundial, siendo el octavo en frecuencia entre los hombres, con una previsión total de 243.000 nuevos casos. Se observa un pico de incidencia en el séptimo decenio de vida, y a nivel mundial la relación hombres/mujeres es aproximadamente de tres a uno. La incidencia ha ido aumen- tando en casi todas las poblaciones europeas, especialmente en los varones. En Dinamarca, que tiene una incidencia anual de las más altas del mundo (45 por 100.000 en hombres y 12 por 100.000 en mujeres), la tendencia ha sido últimamente a un aumento aún mayor del 8-9 % cada cinco años. En Asia, la incidencia muy elevada medida entre los chinos de Hong Kong ha ido disminuyendo de forma sostenida, pero la incidencia del cáncer de vejiga en ambos sexos sigue siendo mucho mayor que en otras zonas asiáticas, y más del doble de la observada en los chinos de Shanghai o Singapur. También es muy alta la incidencia del cáncer de vejiga entre los chinos de Hawai.
El tabaquismo es el factor etiológico más importante en el cáncer vesical, y las exposiciones laborales ocupan el segundo lugar en importancia. Se ha calculado que el tabaco es el responsable de un tercio de los casos de cáncer vesical fuera de las regiones en las que la esquistosomiasis es endémica. Se ha cifrado el número de casos de cáncer vesical achacables al taba- quismo en 1985 en más de 75.000 en todo el mundo, y puede causar la mitad de los casos en las naciones occidentales. El hecho de que no todas las personas que fuman cantidades pare- cidas desarrollan cáncer de vejiga con la misma frecuencia sugiere que los factores genéticos son importantes en el control de la sensibilidad. Dos aminas aromáticas, el 4-aminobifenilo y la 2-naftilamina, son cancerígenos relacionados con el tabaco; se encuentran en mayores concentraciones en el “tabaco negro” (secado al aire) que en el “tabaco rubio” (secado con humos). El tabaquismo pasivo aumenta los aductos en la sangre, y se ha establecido una relación dosis-respuesta de la formación de aductos con el aumento del riesgo de cáncer de vejiga. Se han observado niveles más elevados de formación de aductos en los fumadores de cigarrillos que son acetiladores lentos en compara- ción con los acetiladores rápidos, lo que sugiere que la capa- cidad de acetilación genéticamente heredada puede ser un marcador biológico de sensibilidad importante. La menor inci- dencia del cáncer de vejiga en los negros que en los blancos puede atribuirse a la conjugación de los intermediarios metabólicos cancerígenos por sulfotransferasas que producen electrófilos. Los sulfatos fenólicos destoxificados pueden proteger el urotelio. Se ha señalado que la sulfotransferasa hepática tiene una mayor actividad sobre las N-hidroxiarilaminas en los negros que en los blancos. Esto podría dar lugar a una disminución de los N-hidroximetabolitos libres que actúan como cancerígenos.
El cáncer vesical profesional es uno de los cánceres laborales antes conocidos y mejor documentados. El primer caso identificado de cáncer vesical de origen profesional apareció unos 20 años después del surgimiento de la industria de colorantes sintéticos en Alemania. En los últimos 25 años se han descubierto muchos otros trabajos como riesgos profesionales de cáncer vesical. Las exposiciones profesionales pueden contribuir hasta a un 20 % de los tumores vesicales. Están expuestos en el entorno laboral los trabajadores que manipulan breas de alquitrán de carbón, los que intervienen en la gasificación del carbón y la producción de caucho, aluminio, auramina y magenta, así como los peluqueros y barberos. Se ha comprobado que las aminas aromáticas producen cáncer vesical en trabajadores de muchos países. Entre esos productos destacan la 2-naftilamina, la bencidina, el 4-nitrobifenilo y la 3,3’-diclorobencidina. Otras dos aminas aromáticas, la 4,4’-metilendianilina (MD) y la 4,4’-metilen-bis-2-cloroanilina (MOCA) se encuentran entre los posibles cancerígenos vesicales más utilizados. Todavía quedan por identificar otros cancerígenos asociados a las exposiciones industriales; sin embargo, las aminas aromáticas son muy frecuentes en el entorno laboral.

Feliz Navidad: Exploración selectiva y diagnóstico del cáncer de riñón

El patrón de síntomas del CCR varía de unos pacientes a otros, incluso hasta la fase en la que aparecen metástasis. Debido a la situación de los riñones y a la movilidad de las estructuras contiguas a la masa en expansión, estos tumores son a menudo muy grandes en el momento de su detección clínica. Aunque el síntoma primordial del CCR es la hematuria, ésta aparece más tarde que en los tumores de células de transición debido a la localización intrarenal del CCR. Se ha considerado al CCR como “el sueño médico de los médicos” pero “la maldición de los cirujanos” debido a la interesante constelación de síntomas relacio- nados con los síndromes paraneoplásicos. Se han encontrado sustancias que aumentan el número de hematíes, calcio y factores que simulan una función suprarrenal anormal, y también se han observado masas abdominales, pérdida de peso, fatiga, dolor, anemia, alteraciones de la función hepática e hipertensión. Los facultativos solicitan cada vez con más frecuencia tomografías axiales computadorizadas (TAC) y ecografías del abdomen y, debido a ello, se calcula que un 20 % de los CCR se diagnostican de forma casual durante el estudio de otros problemas médicos.
La valoración clínica de un caso de CCR incluye una exploración física para identificar una masa en el costado, que aparece en el 10 % de los pacientes. Una radiografía renal con contraste puede delimitar una masa renal, y la ecografía o el TAC suelen confirmar la naturaleza sólida o quística de la tumoración. Estos tumores están muy vascularizados y presentan un aspecto característico cuando se inyecta un contraste radiopaco en la arteria. Puede realizarse una arteriografía para embolizar el tumor si es muy grande o para definir su aporte arterial si se va a practicar una nefrectomía parcial. Para obtener una muestra de un posible CCR se puede recurrir a la aspiración con aguja fina.
Los CCR localizados se extirpan quirúrgicamente con los ganglios linfáticos regionales; durante la intervención es importante ligar precozmente la arteria y la vena. El paciente puede mejorar sintomáticamente con la resección de tumores grandes
o sangrantes que hayan metastatizado, pero la supervivencia no aumenta. En los tumores metastáticos puede conseguirse un control localizado del dolor mediante la radioterapia, pero el tratamiento de elección para los cuadros metastáticos consiste en la administración de modificadores de la respuesta biológica (interleucina 2 o interferón ), aunque a veces se utiliza la quimioterapia sola o en combinación con otras formas de tratamiento.
Algunos marcadores, como el gen del cáncer que se observa en el cromosoma 3 de las familias con cáncer y en la enfer- medad de von Hippel-Lindau pueden servir de marcadores biológicos de sensibilidad. Aunque se han notificado antígenos marcadores tumorales del CCR, actualmente no disponemos de los medios para detectarlos adecuadamente en la orina o la sangre con la sensibilidad y la especificidad adecuadas. Debido a la escasa prevalencia de esta enfermedad en la población general, hay que utilizar una prueba muy específica y sensible para poder detectarla precozmente. Se podría examinar selectivamente a los grupos de trabajadores en riesgo mediante la ecografía. La detección de estos tumores sigue representando un desafío para los científicos generales, los epidemiólogos moleculares y los médicos.