CANCER HEPATICO (III)

Las estadísticas de mortalidad e incidencia del cáncer hepático según la clase social indican una tendencia a la concentración del exceso de riesgo en los estratos socioeconómicos más bajos, pero este gradiente no aparece en todas las poblaciones.
Los factores de riesgo establecidos para el carcinoma hepático primitivo, en seres humanos, son los alimentos contaminados por aflatoxinas, la infección crónica por el virus de la hepatitis B(IARC 1994b), la infección crónica por el virus de la hepatitis C IARC 1994b) y el consumo elevado de bebidas alcohólicas IARC 1988). Se calcula que el VHB es el responsable de alre- dedor del 50-90 % de los hepatocarcinomas en las poblaciones de alto riesgo, y del 1-10 % en las de bajo riesgo. Otro factor del que también se sospecha es el uso de anticonceptivos orales. No hay pruebas suficientes para sugerir una relación entre el hábito de fumar y el desarrollo de esta neoplasia (Higginson, Muir y Muñoz 1992).
Las grandes variaciones geográficas en la incidencia del hepatocarcinoma sugieren que una gran proporción de estos tumores pueden evitarse. Las medidas preventivas son la vacunación contra el VHB (en las áreas endémicas, se calcula una reducción teórica potencial de la incidencia de alrededor del 70 %), la reducción de la contaminación de los alimentos por micotoxinas (reducción del 40 % en las áreas endémicas), la mejora de los procedimientos de recogida y conservación de las cosechas y la disminución del consumo de bebidas alcohólicas (reducción del 15 % en los países occidentales; IARC 1990).
Se han comunicado excesos de cáncer hepático en varios grupos profesionales e industriales de distintos países. Ciertas asociaciones positivas son fáciles de explicar por la exposición laboral, como el mayor riesgo de angiosarcoma hepático en los trabajadores del cloruro de vinilo (véase más adelante). En cuanto a otros trabajos de alto riesgo, como el trabajo del metal, la pintura en la construcción y el procesamiento de piensos para animales, la relación resulta menos clara y no aparece en todos los estudios, aunque muy bien podría existir. En otras profesiones, como en los trabajadores de servicios, agentes del orden, vigilantes o funcionarios, el exceso no puede explicarse por acción directa de los cancerígenos en el lugar de trabajo. Los datos sobre cáncer en agricultores no proporcionan muchos indicios acerca de la etiología profesional del cáncer de hígado. En una revisión de 13 estudios sobre 510 casos o defunciones por esta causa en granjeros (Blair y cols. 1992), se encontró un pequeño déficit (cociente de riesgo agregado 0,89; intervalo de confianza al 95 % 0,81-0,97).

Vibraciones: Estrés por vibración de todo el organismo

Si las vibraciones de todo el organismo tienen efectos sobre el sistema cardiovascular, varios parámetros como la frecuencia cardíaca, la tensión arterial, el gasto cardíaco, el electrocardiograma, el pletismograma y algunos parámetros metabólicos deben mostrar las reacciones correspondientes. Resulta difícil extraer ninguna conclusión por la razón metodológica de que estos sistemas de cuantificación relativos al sistema circulatorio no reaccionan de forma específica a las vibraciones y también pueden variar por efecto de otros factores simultáneos. La frecuencia cardíaca sólo aumenta si la carga de vibración es muy intensa; el efecto sobre la tensión arterial no es constante y las variaciones electrocardiográficas (ECG) no pueden diferenciarse de forma significativa.
Los trastornos circulatorios periféricos producidos por la vaso- constricción se han estudiado menos y son más débiles y de menor duración que los causados por las vibraciones de la mano
y el brazo, que tienen un efecto marcado sobre la fuerza prensil de los dedos (Dupuis y Zerlett 1986).
En la mayoría de los estudios, los efectos agudos de las vibraciones corporales totales sobre el sistema cardiovascular de los conductores de vehículos fue relativamente débil y temporal
(Dupius y Christ 1966; Griffin 1990).
Wikström, Kjellberg y Lyström (1994), en una revisión muy completa, citan ocho estudios epidemiológicos realizados desde 1976 a 1984 en los que se investigó la conexión entre las vibraciones corporales totales y las enfermedades y trastornos cardiovasculares. Sólo en dos de estos estudios se halló una prevalencia mayor de estas enfermedades en el grupo expuesto a las vibraciones, pero en ninguno de los casos se atribuyó el aumento de la prevalencia al efecto de las vibraciones sobre todo el organismo.
En general, se admite que los cambios de las funciones fisiológicas producidos por la vibración de todo el organismo tienen un efecto muy limitado sobre el sistema cardiovascular. Todavía no se conocen bien las causas ni los mecanismos de reacción del sistema cardiovascular a las vibraciones de todo el organismo. En la actualidad, no disponemos de datos claros que permitan afirmar que las vibraciones de todo el organismo per se aumentan el riesgo de sufrir enfermedades del sistema cardiovascular. No obstante, hay que tener en cuenta que este factor suele combinarse con la exposición al ruido, la inactividad
(trabajo sentado) y el trabajo por turnos.

Vibraciones: Estrés por vibración de la mano y el brazo (II)

El síndrome del martillo hipotenar (SMH) relacionado con el trabajo debe distinguirse en el diagnóstico diferencial del fenómeno de Raynaud causado por la vibración. Desde el punto de vista patogenético, se trata de una lesión traumática crónica de la arteria cubital (lesión de la íntima con posterior trombosis) en la zona en que la arteria discurre a nivel superficial por encima del hueso unciforme (os hamatum). La causa del SMH es el efecto mecánico a largo plazo de la presión externa continuada, de los golpes o de la tensión súbita en forma de vibraciones mecánicas corporales parciales (a menudo combinadas con una presión persistente y con los efectos de los impactos). Por este motivo, el SMH puede presentarse como una complicación o relacionado con un SVV (Kaji y cols. 1993; Marshall y Bilderling 1984). Además de los efectos vasculares periféricos precoces (y específicos en el caso de la exposición a la vibración del brazo y de la mano), también son de particular interés científico las denomi- nadas alteraciones crónicas inespecíficas de la regulación autó- noma de los sistemas orgánicos, por ejemplo, del sistema cardiovascular, quizá provocadas por la vibración (Gemme y Taylor 1983). Los escasos estudios experimentales y epidemioló- gicos sobre los posibles efectos crónicos de la vibración del brazo
y la mano no aportan resultados claros que confirmen la hipótesis de la relación de la vibración con trastornos de la función endocrina y cardiovascular o con trastornos de los procesos metabólicos, las funciones cardíacas o la tensión arterial (Färkkilä, Pyykkö y Heinonen 1990; Virokannas 1990) no asociados a la estimulación del sistema adrenérgico por la exposición a la vibración (Bovenzi 1990; Olsen 1990). Esto puede aplicarse también a la vibración sola o en combinación con otros factores de tensión, como el ruido o el frío.

Anatomía y fisiopatología del riñón (II)

Los vasos sanguíneos renales sólo irrigan los elementos glomerulares y tubulares, aportando los productos residuales que hay que filtrar y absorbiendo nutrientes, proteínas y electrólitos, además de suministrar el oxígeno necesario para la viabilidad del órgano. El 90 % del flujo sanguíneo se dirige a la corteza, y el aporte disminuye gradualmente hacia la médula. Esa diferencia de flujo y la situación de las nefronas son esenciales para el mecanismo de contracorriente, que concentra aún más la orina y las posibles nefrotoxinas.
El glomérulo se encuentra entre las arteriolas aferentes y eferentes. Las arteriolas eferentes forman una red de capilares alrededor de cada unidad nefronal, con la excepción de la yuxtaposición del túbulo distal junto a la irrigación aferente del glomérulo. Los túbulos aferentes y eferentes, inervados por los nervios simpáticos, responden a la estimulación vegetativa y a mediadores hormonales como la vasopresina y la hormona antidiurética (ADH). Una zona conocida como mácula densa, que forma parte del aparato yuxtaglomerular, produce renina, un mediador de la presión arterial, en respuesta a los cambios osmóticos y de la presión arterial. Las enzimas hepáticas convierten la renina en angiotensina II, un octapéptido que regula el flujo sanguíneo a los riñones, actuando preferentemente sobre las arteriolas aferentes y las células mesangiales del glomérulo.
El glomérulo sólo permite durante la filtración el paso de proteínas de tamaño determinado con una carga definida. La filtración del plasma está controlada por un equilibrio de las presiones oncótica e hidrostática. Los glucosaminoglucanos, unos azúcares especializados, proporcionan una carga aniónica negativa que inhibe, por fuerzas electrostáticas, la filtración de las moléculas con carga negativa. El estrato tricelular de la membrana basal glomerular presenta numerosos podocitos que aumentan la superficie de absorción y forman los poros por los que pasa el filtrado. La lesión de la membrana basal especiali- zada o del endotelio capilar puede permitir el paso a la orina de albúmina (un tipo de proteína) en grandes cantidades. La presencia en la orina de un exceso de albúmina o de otras microproteínas es un indicador de lesión glomerular o tubular.
El intersticio renal es el espacio que existe entre las nefronas, y es mayor en la zona medular central que en la corteza exterior. En el intersticio hay células intersticiales muy próximas a los vasos medulares y a las células tubulares. Con el envejecimiento pueden proliferar las células intersticiales de la corteza, con la formación de fibrosis y cicatrices. Las células intersticiales contienen gotitas de lípidos y pueden participar en el control de la presión arterial mediante la liberación de factores de relajación o constricción vasculares. Las alteraciones crónicas del intersticio pueden afectar al glomérulo y los túbulos, y a la inversa. Por consiguiente, en las nefropatías terminales cuesta a veces definir con exactitud los mecanismos histopatológicos de la insuficiencia renal.
Los túbulos colectores proximales absorben un 80 % del sodio, el agua y el cloruro, y el 100 % de la urea. Cada túbulo proximal consta de tres segmentos, de los que el último (P-3) es el más vulnerable a las exposiciones a xenobióticos (sustancias tóxicas extrañas). Cuando las células proximales resultan dañadas por metales pesados como el cromo, el riñón pierde capacidad de concentración y la orina puede salir más diluida. La toxicidad para el segmento P-3 causa la liberación a la orina de enzimas como la fosfatasa alcalina intestinal, la N-acetil-be- ta-D-glucosaminidasa (NAG) o la proteína de Tamm-Horsfall, que guarda relación con el aumento de la superficie efectiva de absorción del borde en cepillo de las células de los túbulos proximales.

CANCER HEPATICO (II)

Los colangiocarcinomas son tumores multifocales en más del 40 % de los pacientes ya en el momento del diagnóstico. En el 30-50 % de estos casos existen metástasis a ganglios linfáticos. La respuesta a la quimioterapia es muy variable, pero la tasa de éxitos suele ser inferior al 20 %. Sólo algunos pacientes son susceptibles de extirpación quirúrgica. La radioterapia se ha utilizado como tratamiento principal o coadyuvante y puede mejorar la supervivencia de los pacientes que no han podido ser sometidos a una resección completa. Las tasas de supervivencia a los cinco años son inferiores al 20 %. Los pacientes con angiosarcomas suelen tener ya metástasis a distancia en el momento del diagnóstico. En casi todos los casos, la extirpación, la radioterapia, la quimioterapia y el transplante hepático son inútiles. En general, la supervivencia desde el diagnóstico es inferior a seis meses (Lotze, Flickinger y Carr 1993).
Se calcula que en 1985 se produjeron 315.000 casos nuevos de cáncer hepático en todo el mundo, con una preponderancia evidente, relativa y absoluta, en las poblaciones de los países en vías de desarrollo, excepto en América Latina (IARC 1994a; Parkin, Pisani y Ferlay 1993). La incidencia media anual de cáncer hepático muestra variaciones considerables en los dife- rentes registros internacionales. Durante el decenio de 1980, esta incidencia media anual osciló desde 0,8 en los varones y 0,2 en las mujeres de Maastricht, Países Bajos, hasta el 90,0 en los varones y 38,3 en las mujeres de Khon Kaen, Tailandia, por 100.000 habitantes, normalizada para la población mundial. Las tasas de China, Japón, Asia oriental y Africa fueron altas, mientras que en América Latina y del Norte, Europa y Oceanía fueron bajas, excepto en los maoríes de Nueva Zelanda (IARC 1992). Esta distribución geográfica guarda relación con la distribución de la prevalencia de portadores crónicos del antígeno de superficie de la hepatitis B y también con la distribución de los niveles locales de contaminación alimentaria por aflatoxinas (IARC 1990). Los cocientes varón-mujer suelen variar entre 1 y 3, aunque pueden ser mayores en las poblaciones de alto riesgo.

DISCOS INTERVERTEBRALES: Composición (II)

Agua: El agua es el componente principal del disco y consti- tuye hasta el 65-90 % del volumen tisular, dependiendo de la edad y de la región del disco. Existe una correlación entre la cantidad de proteoglucano y el contenido de agua de la matriz. La cantidad de agua también varía dependiendo de la carga aplicada al disco; por ello, el contenido de agua es diferente de noche y de día, ya que la carga será muy diferente durante el sueño. El agua es importante tanto para el funcionamiento mecánico del disco como para proporcionar el medio de trans- porte de las sustancias disueltas dentro de la matriz.
Colágeno: El colágeno es la principal proteína estructural del organismo y está constituido por una familia de al menos
17 proteínas diferentes. Todos los colágenos poseen regiones helicoidales y están estabilizados por una serie de enlaces cruzados intra e intermoleculares, que refuerzan la resistencia de las moléculas ante las tensiones mecánicas y la degradación enzimática. La longitud y la forma de los diferentes tipos de moléculas de colágeno varían, así como su proporción helicoidal. El disco está formado por varios tipos de colágeno, con predominio del tipo I en el anillo externo y del tipo II en el núcleo y en la placa terminal de cartílago. Ambos tipos forman fibrillas que constituyen el andamiaje estructural del disco. Las fibrillas del núcleo son mucho más finas 0,05 m de diámetro) que las del anillo (0,1 a 0,2 m de diámetro). Las fibrillas del núcleo son mucho más finas 0,05 m de diámetro) que las del anillo (0,1 a 0,2 m de diámetro). Las células del disco a menudo están rodeadas por una cápsula de alguno de los otros tipos de colágeno, como el tipo VI.
Células: La densidad celular del disco intervertebral es muy baja en comparación con la de otros tejidos. Aunque la densidad celular es baja, su actividad continua es vital para la salud del disco, ya que las células producen macromoléculas durante toda la vida para sustituir a las que se degradan y se pierden con el paso del tiempo.

Reincorporación al trabajo

Después del episodio psicótico, el tema fundamental es si el trabajador puede volver a desempeñar su puesto de trabajo en condiciones seguras. A veces, las organizaciones dejan esta decisión en manos de los médicos. Sin embargo, en condiciones ideales, toda organización debería exigir a su sistema de medicina de empresa que realizase una evaluación independiente de la capacidad espe- cífica para el puesto de trabajo (Himmerstein y Pransky 1988). En ese proceso de evaluación hay que revisar ciertos datos esenciales, como la valoración del médico responsable, su tratamiento y sus recomendaciones, así como el rendimiento previo del trabajador y las características específicas del puesto de trabajo, incluidas las tareas y el entorno organizativo.
Si el médico de la empresa no está capacitado para este tipo de evaluaciones psiquiátricas o psicológicas, debe realizarlas un profesional de la salud mental independiente, distinto al médico responsable. Si el puesto de trabajo puede originar algún riesgo en materia de seguridad, habrá que especificar las correspondientes restricciones, que pueden ir desde pequeños cambios de la actividad o del horario laborales hasta modificaciones más importantes, como el cambio a otro puesto de trabajo (p. ej., asignación de funciones más sencillas o cambio a otro puesto de trabajo). En principio, las restricciones no difieren de las habitualmente indicadas por los médicos de empresa, como la espe- cificación del peso que un trabajador puede manejar después de sufrir una lesión musculosquelética.
Como demuestra el caso presentado como ejemplo más arriba, la reincorporación al trabajo plantea problemas a menudo no sólo para el propio trabajador, sino también para sus compañeros, supervisores y la organización de la empresa. Si bien los profesionales están obligados a respetar la confidencia- lidad del trabajador afectado en la medida en que la ley lo permita, siempre que el trabajador lo acepte, sea competente y firme el correspondiente permiso, el departamento médico de la empresa podrá proporcionar consultas o intervenciones forma- tivas para facilitar el proceso de reincorporación al trabajo. La coordinación del servicio médico, el programa de asistencia a los trabajadores, los supervisores, los representantes sindicales y los compañeros del trabajor es a menudo decisiva para un resultado satisfactorio.
Al mismo tiempo, el servicio de salud en el trabajo debe controlar periódicamente el ajuste del trabajador a su puesto de trabajo, en colaboración con el supervisor. En algunos casos, puede ser necesario vigilar la observancia del tratamiento recomendado por el médico responsable, por ejemplo, como condición indispensable para participar en alguna tarea con aspectos de seguridad. Además y sobre todo, el sistema de salud en el trabajo debe considerar no sólo lo que es mejor para el trabajador, sino lo que es seguro para el lugar de trabajo. También puede desempeñar un papel esencial ayudando a la organización a cumplir los requisitos legales, como la Ley de norteamericanos con discapacidades, y actuando como intermediario para los tratamientos provistos por el plan de asistencia sanitaria de la organización y/o el sistema de indemnización de los trabajadores.