martes, 30 de septiembre de 2008

Espondilólisis y espondilolistesis

Espondilólisis significa defecto en el arco vertebral (pars interarticularis o istmo), mientras que espondilolistesis indica un desplazamiento hacia adelante del cuerpo vertebral con relación a la vértebra situada por debajo. El trastorno es más frecuente en la quinta vértebra lumbar.
La espondilolistesis puede estar causada por anomalías congénitas, por una fractura por fatiga o aguda, por inestabilidad entre dos vértebras adyacentes debida a degeneración y por enfermedades infecciosas o neoplásicas.
La prevalencia de espondilólisis y espondilolistesis oscila entre el 3 y el 7 %, aunque en ciertos grupos étnicos es considerablemente mayor (lapones, 13 %; esquimales de Alaska, 25 a 45 %; ainus de Japón, 41 %), lo que indica una predisposición genética. La espondilólisis es igualmente frecuente en las personas con o sin dolor lumbar, aunque las personas con espondilolistesis son propensas a padecer dolor lumbar recurrente.

Puede aparecer una espondilolistesis traumática aguda debida a un accidente de trabajo. La prevalencia es mayor en los deportistas de ciertas especialidades, como fútbol americano, atletismo, lanzamiento de jabalina, judo y levantamiento de peso, aunque no existen pruebas de que el esfuerzo físico en el trabajo pueda producir espondilólisis o espondilolistesis.

domingo, 28 de septiembre de 2008

Características clínicas

A menudo no es posible determinar el origen exacto del dolor lumbar, lo que se refleja en las dificultades para la clasificación de los trastornos lumbares. En gran medida, la clasificación se basa en las características de los síntomas, apoyadas por la exploración física clínica y por los resultados de las técnicas de imagen. Bási- camente, en la exploración clínica es posible diagnosticar a los pacientes con ciática causada por compresión y/o inflamación de una raíz nerviosa espinal. En cuanto a otras muchas entidades clínicas, como el síndrome facetario, la fibrositis, los espasmos musculares, el síndrome compartimental lumbar o el síndrome sacroilíaco, la verificación clínica se ha mostrado poco fiable.
En un intento de resolver la confusión, el grupo de trastornos espinales de Quebec (Quebec Task Force on Spinal Disorders) llevó a cabo una revisión completa y crítica de la literatura y terminó recomendando utilizar la clasificación de los pacientes con dolor lumbar que se muestra en la Tabla 6.4.
En el informe se presentan las medidas terapéuticas adecuadas para cada categoría, de acuerdo con la revisión crítica de la bibliografía.

viernes, 26 de septiembre de 2008

Programas de prevención

En la actualidad, no existe bibliografía sobre programas específicos de prevención o de intervención precoz destinados a reducir la incidencia de psicosis en la población activa. Los programas de asistencia a los trabajadores podrían desempeñar un papel funda- mental en la identificación precoz y el tratamiento de los trabajadores psicóticos. Puesto que el estrés puede contribuir a la incidencia de episodios de psicosis en la población laboral, seria útil disponer de programas de intervención que permitieran identificar y modificar los estreses secundarios a la organización del trabajo. Estos esfuerzos de programación generales podrían consistir en rediseñar las tareas, establecer ritmos individuales flexibles y equipos de trabajo autodirigidos o permitir microdescansos, así como en actividades específicas para amortiguar el efecto estresante de la reorganización o la reducción de plantilla

miércoles, 24 de septiembre de 2008

Gestión del trabajador psicótico y medio ambiente de trabajo

Ejemplo de caso

Un trabajador cualificado del tercer turno de una fábrica de productos químicos comenzó a mostrar un comportamiento extraño cuando la empresa inició una serie de cambios de su esquema de producción. Durante algunas semanas, en lugar de marcharse una vez concluido su turno, empezó a quedarse durante varias horas para comentar su preocupación por la mayor demanda laboral, el control de calidad y los cambios del proceso de producción con sus compañeros del turno de mañana. Parecía muy angustiado y se comportaba de forma atípica. Hasta entonces, se había mostrado un tanto tímido y distante, y su historia de rendimiento laboral era excelente. Durante este período, se hizo más hablador. También se acercaba a las personas con las que hablaba y se quedaba de pie junto a ellos de una forma que varios colegas encontraban incó- moda. Si bien estos compañeros señalaron más tarde que habían encontrado raro tal comportamiento, ninguno de ellos avisó a los encargados del programa de asistencia a los empleados (PAE) o a los supervisores. Algo más tarde, una noche este trabajador empezó a gritar repentinamente de forma incoherente, se dirigió a uno de los almacenes de productos químicos volátiles, se acostó en el suelo y empezó a encender y apagar un encen- dedor. Ello motivó la intervención de los compañeros y del super- visor y, una vez consultado el PAE, el trabajador fue trasladado en ambulancia al hospital más próximo. El médico diagnosticó un estado de psicosis aguda. Después de un breve período de tratamiento, el trastorno se estabilizó con medicación.
Después de varias semanas, el médico consideró que el traba- jador podía volver al trabajo. Un médico independiente realizó una evaluación formal previa a la reincorporación, que también resultó positiva. Sin embargo, aunque tanto el médico de empresa como el clínico independiente habían establecido que el trabajador podía volver a su puesto de trabajo, sus compañeros y supervisores expresaron su preocupación al respecto. Algunos de ellos señalaron que podrían resultar lesionados si el episodio se repitiera y el almacén se incendiara. La empresa tomó medidas para aumentar la seguridad de las áreas peli- grosas. Entonces, surgió otro problema. Ciertos trabajadores afir- maron que, en su opinión, esta persona podría traer un arma al trabajo y empezar a disparar. Ninguno de los profesionales que habían participado en el tratamiento del trabajador o en su evaluación posterior creía que hubiera riesgo alguno de conducta violenta. La empresa decidió contratar a profesionales de la salud mental que (con el consentimiento del trabajador afectado) aseguraran a sus compañeros que el riesgo de violencia era sumamente escaso, proporcionaran educación sobre las enfermedades mentales e identificaran los pasos proac- tivos que los trabajadores podrían dar para facilitar el regreso de su compañero. No obstante, en esa situación, e incluso después de haber sido informados sobre las enfermedades mentales, los compañeros se negaron a relacionarse con este trabajador, contribuyendo así a complicar el proceso de reincorporación. Aunque la Ley de norteamericanos con discapacidades contempla específicamente los derechos legales de los trabaja- dores con trastornos mentales, incluyendo los asociados a estados psicóticos, la conducta a seguir ante la aparición de una psicosis en el centro de trabajo plantea en la práctica retos organizativos a menudo igual de difíciles de resolver o más que el tratamiento médico de los trabajadores con psicosis.

domingo, 21 de septiembre de 2008

Tipos de aerosoles: Vapor

Vapor. Aerosol de partículas sólidas formadas por la condensación de vapores originados por combustión o sublimación a temperaturas elevadas. Las partículas primarias son general- mente muy pequeñas (menos de 0,1 m) y tienen formas esféricas o cristalinas características Pueden ser químicamente idénticas al material del que se originan, o bien estar formadas de un producto de oxidación, como un óxido de metal. Dado que pueden formarse en concentraciones elevadas, a menudo se coagulan rápidamente, formando agregados de baja densidad global.

sábado, 20 de septiembre de 2008

Tipos de aerosoles: polvo

Los aerosoles suelen clasificarse en función de sus procesos de formación. Aunque la siguiente clasificación no es precisa ni exhaustiva, es de uso habitual y está aceptada en los campos de la higiene industrial y de contaminación del aire.

Polvo. Aerosol formado mediante subdivisión mecánica de material voluminoso en partículas menudas transportadas por el aire y con la misma composición química. Las partículas de polvo suelen ser sólidas y de forma irregular, y sus diámetros son superiores a 1 m.

jueves, 18 de septiembre de 2008

El Ovario (II)

Varios investigadores han estudiado la metodología de la detección selectiva de sustancias xenobióticas responsables de la toxicidad en las células de la granulosa midiendo los efectos sobre la producción de progesterona por parte de células de la granulosa en cultivo. La supresión con estradiol de la produc- ción de progesterona por parte de las células de la granulosa se ha utilizado para verificar la sensibilidad de estas células. El plaguicida p,p¢-DDT y su isómero o,p¢-DDT dan lugar a una supresión de la producción de progesterona con una potencia aparentemente igual a la del estradiol. Por el contrario, plagui-cidas como el malatión, el paratión y el dieldrín y el fungicida hexaclorobenceno no ejercen efecto alguno. Es necesario realizar un análisis detallado adicional de las respuestas de las células de la granulosa aisladas a sustancias xenobióticas para definir la utilidad de este sistema de ensayo. El atractivo de los sistemas aislados de este tipo es la economía y la facilidad de uso; sin embargo, es importante recordar que las células de la granulosa representan sólo un componente del sistema reproductor.
Las células de la teca proporcionan los precursores de los esteroides que sintetizan las células de la granulosa. Se cree que son reclutadas a partir de las células del estroma ovárico durante la formación y crecimiento del folículo. El reclutamiento puede implicar la proliferación de las células del estroma, así como la migración a las regiones que rodean al folículo. Las sustancias xenobióticas que alteren la proliferación, migración y comunicación celular afectarán a la función de las células de la teca. Las sustancias xenobióticas que alteran la producción tecal de andrógenos también pueden alterar la función folicular. Por ejemplo, las células de la teca producen los andrógenos que se metabolizan a estrógenos en las células de la granulosa. Se supone que las alteraciones de la producción de andrógenos por las células de la teca, tanto en el sentido de aumentos como de disminuciones, tienen un efecto importante sobre la función folicular. Por ejemplo, se cree que una producción excesiva de andrógenos por las células de la teca conduce a atresia folicular. Además, la alteración de la producción de andrógenos por las células de la teca puede reducir la producción de estrógenos por las células de la granulosa. Cualquiera de estas circunstancias repercutirá claramente sobre el rendimiento reproductivo. En la actualidad se dispone de pocos datos sobre la vulnerabilidad de las células de la teca a las sustancias xenobióticas.
Aunque la información que define la vulnerabilidad de las células del ovario a las sustancias xenobióticas es escasa, existen datos que demuestran claramente que los ovocitos pueden resultar lesionados o destruidos por este tipo de agentes. Los agentes alquilantes destruyen los ovocitos en los seres humanos y en los animales de experimentación. El plomo produce toxicidad ovárica. El mercurio y el cadmio también producen lesión ovárica que puede estar mediada por toxicidad sobre el ovocito.

miércoles, 17 de septiembre de 2008

El ovario (I)

El ovario de los primates es responsable del control de la reproducción a través de sus productos principales, ovocitos y hormonas esteroideas y proteicas. El proceso por el que se producen los ovocitos y las hormonas se denomina foliculogénesis y depende de mecanismos reguladores tanto intraováricos como extraováricos. El propio ovario tiene tres subunidades funcionales: el folículo, el ovocito y el cuerpo lúteo. Durante el ciclo menstrual normal, estos componentes, bajo la influencia de la FSH y la LH, actúan conjuntamente para producir un ovocito viable para la fertilización y un ambiente adecuado para la implantación y la gestación posterior.
Durante el período preovulatorio del ciclo menstrual, se produce el reclutamiento y desarrollo folicular bajo la influencia de la FSH y la LH. Esta última estimula la producción de andrógenos por las células de la teca, mientras que la FSH estimula la aromatización de los andrógenos a estrógenos por las células de la granulosa y la producción de inhibina, una hormona proteica. La inhibina actúa sobre la hipófisis anterior, disminuyendo la liberación de FSH. Así se evita una estimulación excesiva del desarrollo folicular y se permite el desarrollo ininterrumpido del folículo dominante, el destinado a la ovulación. La producción de estrógenos aumenta, lo que estimula tanto el pico de secre- ción de LH, que provoca la ovulación, como los cambios celu- lares y secretores de la vagina, cuello, útero y oviducto, que mejoran la viabilidad y transporte de los espermatozoides.
En la fase postovulatoria, las células de la teca y la granulosa que permanecen en la cavidad folicular del ovocito ovulado forman el cuerpo lúteo y segregan progesterona. Esta hormona estimula al útero para que proporcione un ambiente apropiado para la implantación del embrión si se produce la fertilización. A diferencia de lo que sucede con la gónada masculina, la feme nina tiene un número limitado de células germinales en el momento del nacimiento y, por tanto, es especialmente sensible a las sustancias tóxicas para la reproducción. Este tipo de exposición en la mujer puede producir una disminución de la fecun- didad, aumento de las gestaciones malogradas, menopausia precoz o infertilidad.
El folículo, como unidad reproductiva básica del ovario, mantiene el delicado ambiente hormonal necesario para que tenga lugar el crecimiento y la maduración del ovocito. Como se ha señalado, este proceso complejo se conoce como foliculogé- nesis e implica una regulación tanto intra como extraovárica. A medida que el folículo progresa desde folículo primordial a folículo preovulatorio (que contiene un ovocito en desarrollo), se producen numerosos cambios morfológicos y bioquímicos, y cada fase del crecimiento folicular presenta patrones característicos de sensibilidad a las gonadotropinas, producción de este- roides y vías de retroalimentación. Estas características sugieren que existe una serie de puntos en los que es posible la interac- ción con sustancias xenobióticas. Además, hay distintas poblaciones foliculares dentro del ovario, lo que complica la situación, posibilitando el desarrollo de una toxicidad diferencial. Los patrones de infertilidad inducidos por una sustancia química dependerían, pues, del tipo folicular afectado. Por ejemplo, un episodio de toxicidad sobre los folículos primordiales no produ- ciría signos inmediatos de infertilidad, sino que acortaría el período de vida reproductiva. Por otro lado, un episodio de toxi- cidad sobre los folículos antrales o preovulatorios traería como consecuencia una pérdida inmediata de la función reproductiva. El complejo folicular consta de tres componentes básicos: las células de la granulosa, las células de la teca y el ovocito. Cada uno de ellos tiene características que lo hacen específicamente sensible a la lesión química.






lunes, 15 de septiembre de 2008

Diagnóstico diferencial de la hematuria y la proteinuria (II)


El conocimiento de la edad y el sexo del paciente facilita la interpretación clínica de la hematuria, como puede verse en la Tabla 8.2, en la que se recogen las causas de hematuria en rela- ción con la edad y el sexo de los pacientes. Otras causas de hematuria son la trombosis de la vena renal, la hipercalciuria y la vasculitis, así como los traumatismos como los producidos por la carrera y otros deportes, y los acontecimientos o exposiciones profesionales. Para la valoración clínica de la hematuria se debe recurrir a la radiografía renal, la pielografía intravenosa (PIV) para descartar trastornos de vías altas como cálculos y tumores,
y la cistoscopia (visualización del interior de la vejiga mediante un instrumento con iluminación) para descartar neoplasias vesi- cales, prostáticas o uroteliales. En las mujeres deben descartarse las causas vaginales sutiles. Independientemente de la edad del paciente, estará indicada una exploración clínica en caso de que presente hematuria y, dependiendo de la etiología identificada, pueden estar indicados controles periódicos de seguimiento.
El empleo de marcadores biológicos recientemente identifi- cados en combinación con la citología convencional para valorar la hematuria nos permite confirmar que no hemos pasado por alto ninguna neoplasia maligna oculta o incipiente
(véase el apartado siguiente sobre marcadores biológicos). Para el especialista en medicina del trabajo es muy importante determinar si la hematuria se debe a una exposición tóxica o a una neoplasia maligna oculta. El conocimiento de la exposición y la edad del paciente son parámetros críticos para adoptar una decisión terapéutica responsable. Un estudio reciente ha demos- trado que la hematuria y el análisis de marcadores biológicos en las células urinarias exfoliadas de la vejiga eran los dos mejores indicadores para detectar lesiones vesicales premalignas. La hematuria aparece en todos los casos de lesión glomerular, en un
60 % de los pacientes con cáncer de vejiga y sólo en un 15 % de los pacientes con neoplasias malignas renales. Por consiguiente, la hematuria sigue siendo un síntoma cardinal de los trastornos renales y posrenales, aunque el diagnóstico definitivo puede ser complicado.

domingo, 14 de septiembre de 2008

Diagnóstico diferencial de la hematuria y la proteinuria (I)


La hematuria (hematíes en la orina) y la piuria (leucocitos en la orina) son síntomas primordiales de muchas enfermedades del sistema nefrourinario, y con fines de clasificación pueden conside- rarse marcadores biológicos celulares inespecíficos. Dada su importancia, las analizamos por separado en esta sección. El médico del trabajo tiene que determinar si la hematuria significa que existe un proceso médico subyacente permanente que puede poner en peligro la vida del paciente o si se puede atribuir a alguna exposición profesional. Para la valoración clínica de la hematuria se requiere una normalización y determinar si es de origen prerrenal, renal o posrenal.
La hematuria puede deberse a lesiones del propio riñón o de algún punto de la vía de salida de la orina. Puede tener su origen en el riñón, la pelvis renal colectora, los uréteres, la vejiga, la próstata y la uretra. Dado que la hematuria puede asociarse a enfermedades graves, un solo episodio justifica una exploración médica o urológica. La presencia de más de un eritrocito por campo de gran aumento puede ser un signo de alteración, pero en el análisis microscópico puede pasarse por alto una hema- turia importante en presencia de la orina hipotónica (diluida), que puede lisar los hematíes. La seudohematuria puede deberse
a la ingestión de remolacha, bayas, colorantes vegetales y uratos concentrados. La hematuria inicial sugiere un origen uretral, la hematuria terminal suele ser de origen prostático, y la sangre presente en toda la micción procede de la vejiga, el riñón o el uréter. La hematuria macroscópica se asocia a tumores vesicales en un 21 % de los casos, pero esta asociación es mucho menos frecuente en el caso de la hematuria microscópica (2,2-12,5 %).
El hallazgo de células dismórficas al valorar cuantitativamente la hematuria sugiere que tiene su origen en las vías altas, espe- cialmente cuando va acompañado de cilindros de hematíes. La presencia de hematuria junto con proteinuria proporciona infor- mación adicional. El sistema de filtración glomerular excluye casi completamente las proteínas con un peso molecular de más de 250.000 Daltons, mientras que las de menor peso molecular se filtran libremente y son absorbidas normalmente por las células tubulares. La presencia de proteínas de peso molecular elevado en la orina indica una hemorragia de vías inferiores, mientras que la aparición de proteínas de bajo peso molecular sugiere una lesión tubular. La evaluación de los cocientes -microglobulina/albúmina y -macroglobulina/albúmina ayuda a diferenciar la nefropatía glomerular de la intersticial tubular y la hemorragia de vías inferiores potencialmente asociada con una neoplasia urotelial y otras causas posrenales como las infecciones urinarias.
Se plantea un problema diagnóstico especial cuando coin-ciden dos o más procesos patológicos que producen los mismos síntomas. Por ejemplo, tanto las neoplasias uroteliales como las infecciones urinarias producen hematuria. En un paciente con ambos trastornos, si se trata y se suprime la infección, persistiría el cáncer. Por consiguiente, es importante identificar la verdadera causa de los síntomas. Existe hematuria en un 13 % de las poblaciones sometidas a controles selectivos; aproximadamente un 20 % de los individuos tienen trastornos renales o vesicales importantes, y un 10 % de ellos desarrollarán una neoplasia maligna. Por consiguiente, la hematuria es un importante marcador biológico de enfermedad que debe valorarse adecuadamente.

sábado, 13 de septiembre de 2008

Trastornos renales y urinarios no malignos: La hipertensión

La hipertensión, o presión arterial elevada, es la segunda causa de nefropatía terminal y guarda relación con numerosos mecanismos etiológicos. Puede deberse a una nefropatía diabética, a una nefropatía obstructiva, a una glomerulonefritis, a una poli- quistosis renal, a una pielonefritis y a una vasculitis, y muchas de estas enfermedades están relacionadas con la exposición a compuestos tóxicos. La hipertensión guarda una relación directa con un número limitado de exposiciones laborales. Una de ellas es la exposición al plomo, que provoca isquemia y lesiones vasculares renales. Es probable que el mecanismo de la hipertensión inducida por el plomo esté regulado por el aparato yuxta- glomerular, la liberación de renina y la conversión de la renina en angiotensina II por las enzimas hepáticas. La hipertensión puede deberse a fármacos como las anfetaminas, los estrógenos y los anticonceptivos orales, los esteroides, el cisplatino, el alcohol y los antidepresivos tricíclicos. La hipertensión puede tener un comienzo gradual o agudo, y ser de naturaleza maligna. La hipertensión maligna, en la que la presión diastólica supera los 110 mm Hg, va acompañada de náuseas, vómitos y cefaleas, y representa una urgencia médica. Existen numerosos fármacos para el tratamiento de la hipertensión, pero un tratamiento excesivo puede mermar la perfusión renal y reducir aún más la función renal. Siempre que sea posible, el tratamiento de elección consistirá en la supresión del nefrotóxico.

jueves, 11 de septiembre de 2008

Síntomas precoces de intoxicación crónica


Las alteraciones del estado de ánimo son casi siempre los primeros síntomas de los cambios iniciales del funcionamiento del sistema nervioso. Irritabilidad, euforia, cambios bruscos del estado de ánimo, cansancio exagerado, sentimientos de hostilidad, inquietud, depresión y tensión se encuentran entre los estados de ánimo asociados con mayor frecuencia a exposiciones neurotóxicas. Otros síntomas son problemas de memoria, dificultad de concentración, cefaleas, visión borrosa, sensación de embriaguez, mareos, lentitud, sensación de hormigueo en las manos y los pies, pérdida de la libido y otros. Aunque en las etapas iniciales estos síntomas no suelen ser lo bastante graves para interferir en el trabajo, reflejan una disminución del bienestar y afectan a la capacidad de la persona para disfrutar plenamente de la familia y de las relaciones sociales. A menudo, debido a la naturaleza inespecífica de estos síntomas, trabajadores, empresas y profesionales de la salud laboral suelen ignorarlos y buscan causas distintas a la exposición en el lugar de trabajo. De hecho, estos síntomas pueden contribuir a una situa- ción personal ya difícil o agravarla.
En lugares de trabajo en los que se utilizan sustancias neurotóxicas, trabajadores, empresas y personal de salud y seguridad laboral deben estar especialmente atentos a la sintomatología de intoxicación inicial, indicativa de la vulnerabilidad del sistema nervioso a la exposición. Se han ideado cuestionarios sobre los síntomas para estudios de los puestos de trabajo y vigilancia de los lugares en los que se utilizan sustancias neurotóxicas. En la Tabla 7.9 se ofrece un ejemplo de este tipo de cuestionario.

miércoles, 10 de septiembre de 2008

Intoxicación crónica




El reconocimiento de los peligros de los productos químicos neurotóxicos ha llevado a muchos países a reducir los niveles de exposición permisibles. Sin embargo, para la mayoría de éstos productos todavía se desconoce el nivel con el que no se produ- cirán efectos adversos tras la exposición prolongada. La exposi- ción repetida a niveles bajos o medios de sustancias neurotóxicas durante muchos meses o años puede alterar las funciones del sistema nervioso de forma insidiosa y progresiva. La interferencia continua con los procesos moleculares y celulares hace que las funciones neurofisiológicas y psicológicas experimenten lentas alteraciones, que inicialmente pueden pasar inadvertidas debido a la existencia de grandes reservas en los circuitos del sistema nervioso, por lo que en las primeras etapas el daño puede compensarse mediante nuevos aprendizajes.
Por lo tanto, la lesión inicial del sistema nervioso no va necesariamente acompañada de trastornos funcionales y puede ser reversible. Sin embargo, a medida que el daño progresa, los síntomas y signos, a menudo de naturaleza inespecífica, se hacen evidentes y es posible que los individuos soliciten atención médica. Finalmente, el deterioro puede llegar a ser tan grave que se manifieste un síndrome clínico evidente, generalmente irreversible.
En la Figura 7.8 se esquematiza el deterioro continuado de la salud asociado a la exposición a sustancias neurotóxicas. La progresión de la disfunción neurotóxica depende tanto de la duración como de la concentración de la exposición (dosis), y pueden influir en ella otros factores del lugar de trabajo, el estado de salud y la sensibilidad de cada persona y el estilo de vida, especialmente el consumo de alcohol y la exposición a sustancias neurotóxicas utilizadas en actividades de ocio, como las colas utilizadas para el montaje de muebles o la construcción de maquetas de plástico, las pinturas y los disolventes de pintura. Para la identificación de enfermedades relacionadas con neurotoxinas en cada trabajador se adoptan diferentes estrate- gias, así como para la vigilancia del deterioro precoz del sistema nervioso en trabajadores activos. El diagnóstico clínico se basa en una constelación de signos y síntomas, junto a la historia médica y de exposición de un individuo; deben descartarse de forma sistemática otras etiologías distintas a la exposición. Para la vigilancia del deterioro precoz en los trabajadores activos, es importante un retrato colectivo de la disfunción. Lo más frecuente es que el patrón de disfunción observado para el grupo sea similar al patrón de deterioro clínico observado en la enfer- medad. Es algo parecido a sumar las alteraciones leves precoces para obtener un cuadro de lo que está sucediendo en el sistema nervioso. El patrón o perfil de la respuesta global precoz da una indicación de la especificidad y el tipo de acción de la sustancia o mezcla neurotóxica concreta. En lugares de trabajo con exposición potencial a sustancias neurotóxicas, la vigilancia sanitaria de grupos de trabajadores puede resultar especialmente útil para la prevención y la adopción de medidas en el lugar de trabajo que eviten el desarrollo de una enfermedad más grave (véase la Figura 7.9). Estudios realizados en lugares de trabajo de todo el mundo con trabajadores activos expuestos a sustancias neurotóxicas concretas, o a mezclas de varios productos químicos, han proporcionado información valiosa sobre las manifestaciones precoces de disfunción del sistema nervioso en grupos de trabajadores expuestos.

lunes, 8 de septiembre de 2008

Selección del trabajador

En general, la selección de los trabajadores previa al empleo no se considera una medida adecuada de prevención del dolor lumbar relacionado con el trabajo. Ni los antecedentes de problemas lumbares previos, ni las radiografías de la columna lumbar, ni las pruebas generales de fuerza y de aptitud física han demostrado una sensibilidad ni una especificidad suficientes para identificar a las personas con un mayor riesgo de padecer futuros problemas lumbares. La utilización de estas medidas en la selección previa al empleo puede dar lugar a una discriminación inde- bida de ciertos grupos de trabajadores. Existen, no obstante, algunos grupos profesionales especiales (p. ej., bomberos y policías) en los que la selección previa al empleo se puede considerar adecuada.

domingo, 7 de septiembre de 2008

Educación y formación

Los trabajadores deben recibir formación para realizar su trabajo adecuadamente y con seguridad. La educación y la formación de los trabajadores en el levantamiento seguro de pesos están muy implantadas, pero los resultados no han sido convincentes. Existe acuerdo general en que es beneficioso mantener la carga próxima al cuerpo y evitar las sacudidas y torsiones, pero en cuanto a las ventajas de realizar el esfuerzo con las piernas o con la espalda, las opiniones de los expertos son contradictorias.
Si se aprecia un desequilibrio entre los las exigencias del trabajo y la fuerza de los trabajadores y no es posible un nuevo diseño del trabajo, debe facilitarse a los trabajadores un programa de preparación física.
En la prevención de la discapacidad debida a dolor o cronicidad lumbar, la educación de la espalda se ha mostrado eficaz en los casos subagudos, y la preparación física general en los casos subcrónicos.
Es preciso extender también la formación al personal directivo en aspectos como la intervención precoz, el tratamiento conservador inicial, el seguimiento del paciente, la asignación de puestos de trabajo y la aplicación de las normas de seguridad.
Los programas activos pueden reducir significativamente las indemnizaciones por discapacidad prolongada y las tasas de accidentes.
El personal médico debe recibir formación acerca de los beneficios de las técnicas de intervención precoz, tratamiento conservador, seguimiento del paciente y asignación al puesto de trabajo. El informe del grupo de Quebec (Quebec Task Force) sobre el control de los trastornos de columna relacionados con la actividad y otras directrices de clínica práctica ofrece una orientación sólida para un tratamiento adecuado. (Spitzer y cols.
1987; AHCPR 1994.)

viernes, 5 de septiembre de 2008

Reincorporación al trabajo

Después del episodio psicótico, el tema fundamental es si el trabajador puede volver a desempeñar su puesto de trabajo en condi- ciones seguras. A veces, las organizaciones dejan esta decisión en manos de los médicos. Sin embargo, en condiciones ideales, toda organización debería exigir a su sistema de medicina de empresa que realizase una evaluación independiente de la capacidad espe- cífica para el puesto de trabajo (Himmerstein y Pransky 1988). En ese proceso de evaluación hay que revisar ciertos datos esenciales, como la valoración del médico responsable, su tratamiento
y sus recomendaciones, así como el rendimiento previo del trabajador y las características específicas del puesto de trabajo, incluidas las tareas y el entorno organizativo.
Si el médico de la empresa no está capacitado para este tipo de evaluaciones psiquiátricas o psicológicas, debe realizarlas un profesional de la salud mental independiente, distinto al médico responsable. Si el puesto de trabajo puede originar algún riesgo en materia de seguridad, habrá que especificar las correspon- dientes restricciones, que pueden ir desde pequeños cambios de la actividad o del horario laborales hasta modificaciones más importantes, como el cambio a otro puesto de trabajo (p. ej., asignación de funciones más sencillas o cambio a otro puesto de trabajo). En principio, las restricciones no difieren de las habitualmente indicadas por los médicos de empresa, como la especificación del peso que un trabajador puede manejar después de sufrir una lesión musculosquelética.
Como demuestra el caso presentado como ejemplo más arriba, la reincorporación al trabajo plantea problemas a menudo no sólo para el propio trabajador, sino también para sus compañeros, supervisores y la organización de la empresa. Si bien los profesionales están obligados a respetar la confidencia- lidad del trabajador afectado en la medida en que la ley lo permita, siempre que el trabajador lo acepte, sea competente y firme el correspondiente permiso, el departamento médico de la empresa podrá proporcionar consultas o intervenciones forma- tivas para facilitar el proceso de reincorporación al trabajo. La coordinación del servicio médico, el programa de asistencia a los trabajadores, los supervisores, los representantes sindicales y los compañeros del trabajor es a menudo decisiva para un resultado satisfactorio.
Al mismo tiempo, el servicio de salud en el trabajo debe controlar periódicamente el ajuste del trabajador a su puesto de trabajo, en colaboración con el supervisor. En algunos casos, puede ser necesario vigilar la observancia del tratamiento recomendado por el médico responsable, por ejemplo, como condi- ción indispensable para participar en alguna tarea con aspectos de seguridad. Además y sobre todo, el sistema de salud en el trabajo debe considerar no sólo lo que es mejor para el traba- jador, sino lo que es seguro para el lugar de trabajo. También puede desempeñar un papel esencial ayudando a la organización a cumplir los requisitos legales, como la Ley de norteameri- canos con discapacidades, y actuando como intermediario para los tratamientos provistos por el plan de asistencia sanitaria de la organización y/o el sistema de indemnización de los trabaja- dores.

jueves, 4 de septiembre de 2008

Tratamiento agudo del trabajador psicótico

Típicamente, el papel fundamental de las personas que deben responder al trabajador psicótico agudo en el lugar de trabajo consiste en facilitar el traslado seguro de ese trabajador a un servicio de urgenciasoa un centro de tratamiento psiquiátrico. El proceso puede ser mucho más fácil si la organización dispone de un programa activo de ayuda a sus empleados y de un plan de respuesta ante las crisis. En condiciones ideales, la organización formará previamente a determinados empleados para que sepan reaccionar ante las crisis y dispondrá de un plan para la coordinación con los recursos de urgencia locales.
Los enfoques terapéuticos del trabajador psicótico dependen del tipo específico de problema subyacente. En general, todos los trastornos psicóticos deben ser objeto de evaluación por un profesional sanitario. A menudo es imprescindible una hospitalización inmediata para garantizar la seguridad del trabajador y de sus compañeros de trabajo. Posteriormente, podrá realizarse una valoración meticulosa para establecer el diagnóstico y desarrollar el plan terapéutico. El objetivo fundamental es el tratamiento de la causa o causas subyacentes. No obstante, incluso antes de llevar a cabo esa valoración global e iniciar el plan terapéutico, es posible que el médico que responde a la urgencia deba aplicar en primer lugar medidas sintomáticas. Siempre es deseable crear un entorno estructurado, de bajo nivel de estrés. Para calmar al paciente pueden utilizarse neurolépticos, y las benzodiacepinas ayudan a reducir la ansiedad aguda.
Una vez resuelta la crisis aguda, la evaluación global puede comprender la recogida de una anamnesis detallada, la realiza- ción de tests psicológicos, una valoración del riesgo para esta- blecer el peligro para el propio paciente o para los demás y un control riguroso de la respuesta al tratamiento (incluyendo no sólo la respuesta a la medicación, sino también a las interven- ciones psicoterapéuticas). Uno de los problemas más difíciles que plantean los enfermos con sintomatología psicótica es la observancia del tratamiento. Con frecuencia, estas personas no creen tener dificultades graves o, incluso aunque reconozcan su problema, deciden por su cuenta la interrupción prematura del tratamiento. En estos casos, los familiares, colegas, médicos responsables, personal de salud en el trabajo y empresas se ven abocados a situaciones desagradables o difíciles. En ocasiones, por la propia seguridad del trabajador y también del lugar de trabajo, es necesario hacer de la observancia del tratamiento una condición indispensable para reanudar el trabajo.