Informes sobre la indemnización de los trabajadores

Los sistemas de indemnización de los trabajadores constituyen una herramienta para la vigilancia de la salud en el trabajo que resulta en principio atractiva, ya que se supone que, en este caso, la relación entre la enfermedad y el trabajo ha sido sometida al análisis de expertos. Este tipo de sistemas suelen registrar los casos de enfermedades agudas cuya causa es fácil de determinar, como intoxicaciones, inhalación aguda de toxinas respiratorias o dermatitis.

Lamentablemente, el uso de estos registros como fuente fidedigna de datos para la vigilancia de la salud en el trabajo presenta graves limitaciones, tales como la ausencia de unos requisitos normalizados de admisibilidad, la inexistencia de criterios comunes para la definición de los casos, la ausencia de incentivos para que los trabajadores y las empresas soliciten la indemnización, la falta de detección por parte de los médicos de enfermedades profesionales crónicas con largos períodos de latencia y la larga duración del período que suele transcurrir entre la solicitud y la obtención de la indemnización. El resul- tado neto de estas limitaciones es que los sistemas de indemniza- ción de los trabajadores no registran muchas de las enfermedades profesionales.

Así, en un estudio realizado por Selikoff a principios del decenio de 1980, menos de la tercera parte de los trabajadores del sector del aislamiento de Estados Unidos que sufrían disca- pacidades causadas por enfermedades relacionadas con el amianto, tales como asbestosis y cáncer, habían solicitado las prestaciones de indemnización y aún menos habían recibido éstas (Selikoff 1982). En otro estudio realizado por el Departa- mento de Trabajo de Estados Unidos acerca de los trabajadores que declararon una discapacidad de origen profesional, se observó que menos del 5 % recibían las prestaciones pertinentes

(USDOL 1980). En un estudio más reciente realizado en el estado de Nueva York, se habló que el número de personas hospitalizadas por neumoconiosis superaba con creces el número de nuevos beneficiarios de las prestaciones de indemni- zación durante un período de tiempo similar (Markowitz y cols.

1989). Puesto que los sistemas de indemnización de los trabajadores registran episodios simples relacionados con la salud, como dermatitis y lesiones musculosqueléticas, con mucha más frecuencia que enfermedades complejas con largos períodos de latencia, el uso de esos datos da lugar a una imagen distorsio- nada de la verdadera incidencia y distribución de las enfermedades profesionales.

Vigilancia de los trabajadores del sector público

Los sistemas de notificación de enfermedades profesionales pueden ser diferentes para los trabajadores del sector privado y del sector público. Por ejemplo, en Estados Unidos, la encuesta anual de enfermedades y lesiones profesionales ya mencionada realizada por el Departamento de Trabajo de la administración federal (encuesta anual de la BLS) excluye a los trabajadores del sector público. Sin embargo, éstos constituyen una parte impor- tante de la población activa, representando en 1991 cerca del 17 % del total (18,4 millones de trabajadores), tres cuartas partes de los cuales trabajan para la administración estatal y local.
En Estados Unidos, es el Programa Federal de Indemnización de los Trabajadores el que recoge información sobre las enfer- medades profesionales entre los trabajadores de la administra- ción federal. En 1993 se concedieron indemnizaciones por enfermedad profesional a 15.000 de estos trabajadores, lo que supone una tasa de 51,7 casos por 10.000 trabajadores a tiempo completo (Slighter 1994). En el ámbito estatal y local, algunos estados conocen el número y la tasa de las enfermedades profe- sionales. Según un reciente estudio de los trabajadores de la administración estatal y local de Nueva Jersey, un estado indus- trializado bastante grande, en 1990 se produjeron 1.700 casos de enfermedades profesionales, lo que supone una incidencia de
50 por 10.000 trabajadores (Roche 1993). Las tasas correspon- dientes a la administración federal y a otras administraciones son notablemente congruentes con las del sector privado, según se registra en la encuesta anual de la BLS. La distribución de enfermedades por tipos de trabajador varían entre los trabajadores del sector público y los del sector privado, como conse- cuencia de sus distintos tipos de trabajo.

Vigilancia a escala de empresa

Además de la encuesta realizada por la BLS, muchas empresas de Estados Unidos someten a sus trabajadores a vigilancia médica y, por consiguiente, generan un gran volumen de información médica que es importante para la vigilancia de la salud pública en lo que respecta a las enfermedades profesionales. Los programas correspondientes persiguen varios fines: cumplir la normativa de la OSHA; mantener el buen estado de salud de los trabajadores mediante la detección y el tratamiento de enferme- dades no profesionales; asegurarse de que están físicamente capa- citados para realizar las tareas de sus puestos de trabajo, incluida la necesidad de utilizar, en su caso, un respirador; y realizar una vigilancia epidemiológica para detectar pautas de exposición y enfermedad. Estas actividades implican un considerable consumo de recursos y podrían contribuir notablemente a la vigilancia de la salud pública para la detección de enfermedades profesionales. Por desgracia, los datos recogidos no son uniformes, su calidad es heterogénea y el acceso a los mismos resulta difícil desde el exterior de las empresas, motivos por los cuales sólo se han aplicado de forma limitada a la vigilancia de la salud en el trabajo (Baker, Melius y Millar 1988).

La OSHA impone también a las empresas la realización de una serie de pruebas médicas a los trabajadores expuestos a ciertos agentes tóxicos. Obliga asimismo a la práctica de reconocimientos médicos y la obtención de historias médicas y profesionales en el caso de los trabajadores expuestos a catorce sustancias claramente relacionadas con el cáncer de páncreas y pulmón. Los datos obtenidos no se notifican sistemáticamente a los organismos públicos ni a otros bancos de datos centralizados, y no están accesibles a los efectos de los sistemas de notificación de enfermedades profesionales.

Encuestas oficiales (II)

La encuesta de la BLS presenta algunos defectos ampliamente reconocidos que limitan su capacidad para ofrecer un recuento completo y exacto de las enfermedades profesionales en Estados Unidos (Pollack y Keimig 1987). Ante todo, los datos son facili- tados por las propias empresas. Las enfermedades que los traba- jadores no declaren a éstas como de origen profesional no serán notificadas por las mismas. La falta de declaración por parte de los trabajadores puede deberse a su temor a las posibles conse- cuencias. Otro problema importante es que, a menudo, los médicos de las empresas pasan por alto la relación entre la enfermedad diagnosticada y el trabajo, especialmente cuando se trata de patologías crónicas. Las enfermedades profesionales que aparecen en los trabajadores jubilados no están sometidas a ningún requisito de notificación de la BLS. De hecho, es poco probable que la empresa correspondiente tenga conocimiento de la aparición de una enfermedad de este tipo en un trabajador ya jubilado. Muchas enfermedades profesionales crónicas con largos períodos de latencia, entre ellas el cáncer y las enferme- dades pulmonares, se manifiestan con frecuencia después de la jubilación y, por lo tanto, la mayoría de estos casos no se incluyen en los datos recogidos por la BLS. Estas limitaciones fueron reconocidas por la propia BLS en un reciente informe sobre su encuesta anual (BLS 1993a). De hecho, en respuesta a las recomendaciones de la National Academy of Sciences, la BLS modificó el diseño y realizó una nueva encuesta nacional en 1992.
Según ésta, hubo 457.000 casos de enfermedad profesional en el sector privado en Estados Unidos (BLS 1994). Esta otra repre- senta un incremento del 24 %, o 89.100 casos, más sobre los 368.300 registrados en la encuesta anual realizada por la BLS en 1991. La incidencia de nuevas enfermedades profesionales fue en 1992 de 60,0 por 10.000 trabajadores.
Los trastornos asociados a traumatismos repetidos, como el síndrome del túnel carpiano, la tendinitis de la muñeca y del codo o la pérdida auditiva, son las enfermedades profesionales que más predominan en las casos registrados. Otras categorías destacables corresponden a las enfermedades de la piel, las enfermedades pulmonares y los trastornos asociados a traumatismos físicos.
Aunque los trastornos asociados a traumatismos repetidos representan claramente la mayor proporción del aumento en el número de casos de enfermedades profesionales, se produjo también un incremento del 50 % en la incidencia registrada de otras enfermedades profesionales en los seis años transcurridos entre 1986 y 1992, período en el que la tasa de empleo en Estados Unidos aumentó sólo en un 8,7 %.
Este aumento del número y la tasa de enfermedades profesio- nales registradas por las empresas y notificadas a la BLS en los últimos años en Estados Unidos merece ser considerado. El rápido incremento se debe a un cambio en la incidencia de las enfermedades y asimismo a un cambio en su detección y notificación. En comparación, durante ese mismo período, de 1986 a 1991, la tasa de lesiones profesionales por 100 trabajadores a tiempo completo registrada por la BLS aumentó de 7,7 en 1986 a 7,9 en 1991, lo que supone un simple aumento del 2,6 %. El número de fallecimientos registrados en el lugar de trabajo tampoco aumentó mucho durante la primera mitad del decenio de 1990.

Marcadores biológicos (III)

Más importante incluso que las limitaciones metodológicas es el riesgo de que las técnicas moleculares desvíen nuestra atención de la identificación de riesgos en el medio ambiente exógeno, a la identificación de personas en situación de alto riesgo y, seguidamente, a la evaluación personalizada del riesgopersonalizada del riesgo midiendo el fenotipo, la carga de aductos y las mutaciones adquiridas. Como nos ha advertido McMichael, nuestra atención se centraría en una forma de evaluación clínica que poco tiene que ver con una evaluación propia de la epidemiología de la salud pública. El hecho de centrar nuestra atención en las personas podría distraernos del importante objetivo de salud pública: la creación de un medio ambiente menos peligroso

(McMichael 1994).

Marcadores biológicos (II)

Estas aplicaciones han suscitado un gran entusiasmo en la comunidad científica pero, como ya se ha comentado antes, la complejidad metodológica del uso de estas nuevas “herramientas moleculares” debe precavernos contra un optimismo excesivo. Los biomarcadores de las exposiciones químicas (como aductos de ADN) presentan algunas limitaciones:

1. En general reflejan exposiciones recientes y, por consiguiente, tienen un uso limitado en los estudios de casos y controles; en los estudios de cohortes, requieren muestreos repetidos durante largos períodos de tiempo.
2. Aunque tengan una elevada especificidad y reduzcan los errores de clasificación de la exposición, la interpretación de los resultados sigue siendo difícil.
3. Cuando se investigan exposiciones químicas complejas (p. ej., contaminación atmosférica o humo ambiental del tabaco), el biomarcador puede reflejar un componente particular de la mezcla que no es el mismo que produce el efecto biológico.
4. En muchas situaciones, no se sabe si el biomarcador refleja la exposición de interés, una variable correlacionada con la exposición de interés, la susceptibilidad individual o los primeros estadíos de la enfermedad, limitando así la infe- rencia etiológica.
5. El uso de la mayoría de los biomarcadores exige una prueba costosa, un procedimiento invasivo o ambas cosas, condicionando así el tamaño y la potencia estadística del estudio.
6. Un biomarcador de la exposición no es más que un sustituto del objetivo real de una investigación epidemiológica que, por regla general, se centra en una exposición ambiental evitable (Trichopoulos 1995; Pearce y cols. 1995).

Marcadores biológicos (I)

El uso de marcadores biológicos, como los niveles hemáticos de plomo o las pruebas de la función hepática, no es una novedad en la epidemiología del trabajo. Sin embargo, la utilización de técnicas moleculares en los estudios epidemiológicos ha permi- tido el uso de biomarcadores para evaluar la exposición en los órganos diana, determinar la sensibilidad y establecer un diagnóstico precoz de las enfermedades.

Los posibles usos de los biomarcadores en el contexto de la epidemiología del trabajo son:

• evaluación de la exposición cuando las herramientas epidemiológicas tradicionales resultan insuficientes (particularmente en el caso de dosis y riesgos de pequeña magnitud)
• determinación del papel etiológico de sustancias o agentes químicos individuales en exposiciones múltiples o mixtas
• estimación de la carga total de la exposición a sustancias químicas con el mismo mecanismo de acción
• investigación de mecanismos patogenéticos
• estudio de la susceptibilidad individual (p. ej., polimorfismos metabólicos, reparación del ADN) (Vineis 1992)
• clasificación más exacta de la exposición y/o la enfermedad, aumentando así la potencia estadística.