Identificación y diagnóstico Paso 2: Evaluación fisiológica para determinar una obstrucción reversible de las vías aéreas y/o hiperreactividad bronquial inespecífica

Si el registro médico contiene suficientes datos fisiológicos que apoyen el diagnóstico de asma (NAEP 1991) es posible prescindir del Paso 2. En caso contrario, debe realizarse una espirometría dirigida por un técnico, a ser posible después de un turno de trabajo en un día en que el paciente esté experimentando síntomas de asma. Si la espirometría pone de manifiesto la exis- tencia de una obstrucción de las vías aéreas que revierte con broncodilatador se confirma el diagnóstico de asma. En los pacientes que no presentan datos claros de obstrucción al flujo aéreo en la espirometría deben realizarse pruebas cuantitativas de HRB utilizando metacolina o histamina, a ser posible el mismo día. Dichas pruebas de HRB en esta situación son un procedimiento crucial por dos motivos. En primer lugar, a menudo son capaces de identificar a los pacientes que presentan un AO leve o en sus primeras fases, que son los que más probabilidades tienen de curarse, pero que se pasarían por alto si las pruebas se detuvieran al obtener una espirometría normal. En segundo lugar, si la HRB es normal en un trabajador que está sometido a exposición continuada en el medio ambiente de trabajo asociada a los síntomas, en general puede descartarse el AO sin realizar más pruebas. Si es anormal, la evaluación puede continuar a los Pasos 3 o 4, y el grado de HRB puede ser de utilidad para monitorizar al paciente y detectar una mejoría después de realizar un ensayo diagnóstico de retirada del sujeto de la exposición causal sospe- chada (Paso 5). Si la espirometría revela una limitación significativa del flujo aéreo que no mejora con el broncodilatador por vía inhalatoria, debe considerarse la realización de una reevaluación después de un ensayo de tratamiento más prolongado que incluya la administración de corticoides. (ATS 1995; NAEP 1991).

El permiso por maternidad: Los requisitos para disfrutar del permiso por mater nidad

La legislación de la mayoría de los países reconoce el derecho de la mujer a disfrutar de un permiso por maternidad mediante el establecimiento de su período de duración, de modo que basta con que una mujer se encuentre trabajando en el momento del inicio del permiso para tener derecho a ello. Sin embargo, en cierto número de países se exige que la mujer haya trabajado durante un plazo mínimo antes de la fecha de libranza, plazo que va desde las 13 semanas, en Ontario o Irlanda, a los dos años, en Zambia.

En varios países, se exige que la mujer haya trabajado un determinado número de horas semanales o mensuales para tener derecho al permiso y a otras prestaciones por maternidad, lo que puede dar lugar, cuando el umbral que se fija es alto (como las 35 horas semanales requeridas en Malta), a la exclu- sión de un gran número de mujeres, que representan la mayoría de los trabajadores a tiempo parcial. En algunos casos, estos umbrales se han reducido recientemente (por ejemplo, en Irlanda, de 16 a ocho horas semanales).

Un pequeño grupo de países limita el número de veces que una mujer puede solicitar el permiso por maternidad dentro de un determinado período (por ejemplo, dos años), o mientras trabaja para una misma empresa, o aun a lo largo de toda la vida de la trabajadora (por ejemplo, en Egipto o Malasia). En Zimbabwe, por ejemplo, pueden beneficiarse del permiso una vez cada 24 meses, hasta un máximo de tres veces, mientras trabajen para una misma empresa. En otros países, no se limita el número de permisos, pero sí las prestaciones en metálico

(por ejemplo, en Tailandia), o bien se conceden permisos de una duración menor con prestaciones (por ejemplo, en Sri Lanka, 12 semanas para los primeros dos hijos y seis para el tercero y restantes). Parece estar aumentando el número de países que limitan el derecho a los permisos y prestaciones por maternidad a un cierto número de embarazos, de hijos nacidos o de hijos supervivientes (entre dos y cuatro), aunque no está claro en absoluto que la duración del permiso sea un factor decisivo en las decisiones de los padres sobre el tamaño de la familia.

El permiso por maternidad: La duración normal del permiso

El Convenio OIT relativo a la protección de la maternidad 1919 (nº 3), establecía que “no se permitirá el trabajo de la mujer durante las seis semanas siguientes al parto; (y) tendrá derecho a dejar de trabajar si aporta un certificado médico en el que se declare que el parto tendrá probablemente lugar dentro de las seis semanas siguientes”. El Convenio OIT relativo a la protec- ción de la maternidad (revisado), 1952 (nº 103), confirma el permiso de 12 semanas, incluyendo la prohibición de trabajo en las seis semanas siguientes al parto, pero no determina de modo imperativo la utilización de las seis semanas restantes. La Reco- mendación sobre la protección de la maternidad, 1952 (nº 95), propone un permiso de 14 semanas. La mayor parte de los países estudiados cumplen el criterio de las doce semanas, y al menos un tercio garantiza un período aún más largo.

En varios países se permite elegir la distribución del permiso de maternidad. En algunos de ellos, la ley no prescribe su distri- bución (por ejemplo, en Tailandia) y las mujeres tienen derecho a iniciarlo cuando lo deseen, mientras que en otros se establece el número de días que deben tomarse tras el parto, pudiéndose disponer del resto antes o después de éste.

Otros países no permiten ninguna flexibilidad: la ley establece dos períodos de descanso, antes y después del parto, que pueden ser iguales, especialmente cuando el tiempo total de descanso es relativamente corto. Cuando éste excede de 12 semanas, el período prenatal es a menudo más corto que el posnatal

(por ejemplo, en Alemania, seis semanas antes y ocho semanas después del parto).

En un número relativamente pequeño de países (por ejemplo, Benin, Chile o Italia) está prohibido el empleo de las mujeres durante todo el período de permiso por maternidad. En otros, se establece un tiempo obligatorio de permiso, a menudo después del parto, normalmente de seis semanas (por ejemplo, Barbados, Irlanda, India o Marruecos). El número de países que establecen algún plazo imperativo de permiso antes del parto ha aumentado en la última década. En algunos países, por el contrario, no hay período de permiso obligatorio (por ejemplo, en Canadá), por considerarse que el permiso es un derecho que debe ejercitarse libremente y que el tiempo concedido debe disponerse del modo que mejor convenga a los intereses y necesidades personales de cada mujer.

El permiso por maternidad

El tiempo de descanso por parto varía entre unas pocas semanas y varios meses, dividido a menudo en dos partes, antes y después del nacimiento del hijo. En algunos países, se establece dentro de este período un plazo en el que se prohíbe el trabajo, para garantizar que la mujer disfrute un descanso suficiente. El período de permiso se amplía normalmente en los casos de enfermedad, parto prematuro o tardío y nacimientos múltiples, y se reduce en caso de aborto espontáneo, alumbramiento de un feto muerto o fallecimiento del niño.

CODO: Artrosis

La artrosis, o enfermedad degenerativa resultante de la degradación del cartílago, casi nunca se observa en el codo en personas menores de 60 años. Sin embargo, se ha encontrado una preva- lencia excesiva de artrosis en algunos grupos profesionales cuyo trabajo conlleva la utilización intensiva de herramientas de mano

u otros trabajos manuales pesados, como los mineros del carbón y los trabajadores de la construcción. También se han publicado estudios válidos que no encuentran un riesgo excesivo en tales trabajos. La artrosis del codo se ha asociado a la vibración, aunque se cree que no es específica de la vibración.

Los síntomas son dolor local, al principio durante el movi- miento y después también en reposo, y limitación de la amplitud de movimientos. En presencia de cuerpos libres en la articula- ción, puede producirse el bloqueo de la misma. La pérdida de la capacidad de extender la articulación por completo resulta especialmente discapacitante. Las anomalías radiológicas observadas consisten en el crecimiento de tejido óseo nuevo en los sitios en que los ligamentos y tendones están en contacto con el hueso. A veces es posible observar fragmentos sueltos de cartílago o de hueso. La lesión del cartílago articular puede dar lugar a la destrucción del tejido óseo subyacente y a la deformación de las superficies articulares.

En la prevención y el tratamiento de la artrosis del codo destaca la optimización de la carga de trabajo mediante la mejora de las herramientas y de los métodos de trabajo, a fin de disminuir las cargas mecánicas impuestas a la extremidad superior, y reducir al mínimo la exposición a la vibración. Se puede realizar tratamiento con movimientos activos y pasivos para reducir al mínimo las limitaciones de la amplitud de movimiento.

CODO: Bursitis del olécranon

La bursitis del olécranon es una inflamación del saco lleno de líquido que está situado en el lado dorsal del codo (bolsa del olécranon). Puede estar causada por traumatismos mecánicos repetidos (bursitis traumática o “del estudiante”). También puede ser debida a infección o asociarse a la gota. Existen tumefacción local y movimiento ondulante a la palpación debido a la acumu- lación de líquido en la bolsa. El aumento de la temperatura cutánea indica la existencia de un proceso infeccioso (bursitis séptica).

CODO: Epicondilitis

La epicondilitis es un proceso doloroso que se produce en el codo, en donde los músculos que permiten el movimiento de la muñeca y los dedos contactan con el hueso. Cuando este proceso doloroso se produce en la parte externa, se denomina codo de tenista (epicondilitis externa). Cuando tiene lugar en la parte interna de la articulación del codo, se denomina codo de golfista (epicondilitis interna). El codo de tenista es una enfermedad bastante frecuente en la población general, y en algunos estudios se ha observado una alta incidencia en algunos grupos profesionales con tareas manuales intensivas (Tabla 6.6); es más frecuente que la epicondilitis interna.

Se cree que la epicondilitis está causada por esfuerzos repetitivos e intensos de la muñeca y de los dedos; no obstante, estu- dios controlados han dado resultados contradictorios con respecto al papel de las tareas manuales intensivas en el desa- rrollo de la enfermedad. Los traumatismos también pueden tener su papel, y la proporción de casos ocurridos después de un traumatismo ha oscilado entre el 0 y el 26 % en diferentes estudios. La epicondilitis suele aparecer a partir de los 40 años de edad, y es rara antes de los 30 años. Se sabe poco acerca de otros factores de riesgo individuales. Una idea común acerca de su fisiopatología es la existencia de un desgarro en la inserción de los músculos. Los síntomas consisten en dolor, especialmente durante los ejercicios de la mano y la muñeca; la prensión de un objeto con el codo extendido puede ser sumamente dolorosa. Existen varios conceptos sobre la patogenia de la epicondilitis. La duración suele oscilar entre varias semanas y algunos meses, tras lo cual suele producirse una recuperación completa. Entre los trabajadores con tareas intensivas, la duración de la baja laboral por epicondilitis se ha situado alrededor de las dos semanas o ligeramente por encima.