jueves, 31 de julio de 2014

Prevención

Por último, el libre comercio ofrece la posibilidad de armonizar los enfoques preventivos, intercambiar asistencia técnica entre los Estados miembros y compartir soluciones. Estas posibilidades pueden ser útiles en el sector privado, ya que una empresa que opere en varios países puede aplicar las mismas prácticas o tecno- logías de prevención en varios de ellos. Por su parte, las empresas especializadas en servicios de salud en el trabajo pueden operar a escala internacional incentivadas por un acuerdo de libre comercio y difundir prácticas preventivas en sus Estados miembros. Los sindicatos nacionales también pueden colaborar en el marco de un acuerdo de libre comercio. Por ejemplo, la Oficina Técnica Sindical Europea para la Salud y la Seguridad, con sede en Bruselas, fue creada por el Parlamento Europeo con el apoyo de los principales sindicatos. Estas iniciativas pueden animar a los Estados miembros a avanzar en la armonización de las activi- dades preventivas. La armonización también puede producirse a nivel de las administraciones, mediante la colaboración para el desarrollo tecnológico, la formación y otras actividades. En defi- nitiva, el efecto más positivo del libre comercio sobre la salud y la seguridad en el trabajo es la mejora de la prevención en cada uno de los Estados miembros.

miércoles, 30 de julio de 2014

Recogida de información

Un aspecto importante de las actividades coordinadas de protección de la salud y la seguridad de los trabajadores es la recogida de información. En el marco de un acuerdo de libre comercio, hay distintos tipos de datos relacionados con esta cuestión. En primer lugar, hay que obtener información sobre las prácticas de salud en el trabajo de cada país, sobre todo en lo relativo a la aplicación de las normas en el lugar de trabajo. Este tipo de información contribuye a realizar un seguimiento de los avances logrados en materia de armonización y permite detectar infracciones que puedan considerarse una práctica comercial desleal. Deben recogerse datos sobre las exposiciones en el lugar de trabajo, no sólo por estas razones, sino también como parte de la práctica rutinaria de la salud en el trabajo. Los datos sobre exposiciones deben recopilarse utilizando unas buenas prácticas de higiene industrial; si los Estados miembros utilizan procedimientos de medición coherentes, la comparación es posible. Igualmente, los datos sobre morbilidad y mortalidad son elementos esenciales para la eficacia de los programas de salud y seguridad en el trabajo. Si los países que han firmado un acuerdo de libre comercio emplean métodos coherentes para recoger este tipo de información, pueden cotejar sus efectos sanitarios, determinar las áreas problemáticas y las intervenciones prioritarias. Una coordinación como ésta puede resultar difícil de lograr, ya que muchos países recopilan los datos sobre salud y seguridad basándose en las estadísticas de indemnización de los trabaja- dores, y los regímenes de indemnización son muy dispares.

martes, 29 de julio de 2014

Perspectivas futuras de desarrollo de los servicios de salud en el trabajo (VI)

• desarrollar y mejorar los programas de mantenimiento de la capacidad de trabajo de los desempleados y de favorecimiento de su recolocación,
• aumentar el número y la competencia de los profesionales de las diversas disciplinas implicadas en la salud y la seguridad en el trabajo y reconocer la necesidad de incluir otras disciplinas nuevas, tales como la ciencia de la organización del trabajo, la gestión de calidad y la economía sanitaria.

lunes, 28 de julio de 2014

Perspectivas futuras de desarrollo de los servicios de salud en el trabajo (V)

mejorar la capacidad de prevenir y controlar trastornos muscu- loesqueléticos, lesiones de tensión acumulativa y estrés profesional;
• aumentar la atención prestada a las necesidades de los trabaja- dores de mayor edad y mejorar los métodos aplicados para su adaptación al trabajo y para el mantenimiento de su capacidad de trabajo;

domingo, 27 de julio de 2014

Perspectivas futuras de desarrollo de los servicios de salud en el trabajo (IV)

acelerar y mejorar la evaluación de los peligros potenciales introducidos por las nuevas tecnologías, materiales y sustancias;
• reforzar las estrategias y metodologías aplicables para tratar con los aspectos psicosociales del trabajo, con especial atención al control de los peligros y la prevención de sus efectos adversos;

sábado, 26 de julio de 2014

Perspectivas futuras de desarrollo de los servicios de salud en el trabajo (III)

• mejorar la integración de los servicios de salud en el trabajo con los demás servicios de al empresa;
• desarrollar sistemas mejorados de prestación de servicios de salud en el trabajo a las pequeñas empresas, los trabajadores agrícolas y los autónomos;

viernes, 25 de julio de 2014

Perspectivas futuras de desarrollo de los servicios de salud en el trabajo (II)

• desarrollo universal de la salud en el trabajo para todos con el fin de igualar las condiciones de trabajo y salud en todas las partes del mundo;
• desarrollar mejores métodos de predicción para evaluar anticipadamente los riesgos sanitarios de las exposiciones y proporcionar criterios de salud y seguridad a los ingenieros, diseñadores y planificadores industriales;

jueves, 24 de julio de 2014

Posibles barreras a los programas de las pequeñas empresas - “Carecemos de los conocimientos prácticos para diseñar un programa.”

• Aunque ello sea cierto en la mayoría de los directivos de pequeñas empresas, no constituye, necesariamente, un obstá- culo. Muchos de los organismos de salud de la Administración
y de voluntariado facilitan, de forma gratuita o a bajo coste, los medios necesarios con instrucciones detalladas y materiales de muestra (véase la Figura 15.6) para la presentación de un programa de promoción de la salud. Además, muchos ofrecen asesoramiento especializado y servicios de consultoría. Por último, en la mayoría de las comunidades más grandes y en numerosas universidades existen consultores cualificados, con los que pueden negociarse contratos a corto plazo a cambio de unos honorarios relativamente modestos, que cubren la ayuda sobre el terreno para la adaptación de un programa concreto de promoción de la salud a las necesidades y circunstancias de una pequeña empresa, y la orientación sobre su ejecución.

miércoles, 23 de julio de 2014

Posibles barreras a los programas de las pequeñas empresas -“Aún no se ha demostrado que los programas den resultado.”

• Las pequeñas empresas no tienen, sencillamente, ni el tiempo ni los recursos para realizar análisis formales de la relación coste/beneficio de sus programas de promoción de la salud. Se ven obligadas a confiar en experiencias esporádicas (que, a menudo, pueden resultar engañosas) o en la inferencia a partir de investigaciones realizadas en grandes empresas. “Lo que intentamos hacer es aprender de las empresas más grandes”, señala Shawn Connors, Presidente de The International Health Awareness Center, y añade: “Extrapolamos su informa- ción. Cuando ponen de manifiesto que están ahorrando dinero, consideramos que lo mismo nos va a suceder a noso- tros”. Aunque muchas de las investigaciones publicadas que pretenden confirmar la eficacia de la promoción de la salud no estén exentas de fallos, Pelletier ha encontrado pruebas sufi- cientes en los estudios realizados, que corroboran las impre- siones sobre su valor (Pelletier 1991 y 1993).

Posibles barreras a los programas de las pequeñas empresas - “Es demasiado complicado.”

Otra idea errónea es que los programas de promoción de la salud son demasiado compli- cados para adaptarse a la estructura típica de la pequeña empresa. Sin embargo, las pequeñas empresas pueden comenzar con medidas modestas y ampliarlas gradualmente a medida que vayan detectándose nuevas necesidades. Una ilus- tración de lo anterior es Sani-Dairy, una pequeña empresa de Johnstown, Pensilvania, que comenzó con una publicación mensual de promoción de la salud, dirigida a los trabajadores y
a sus familias y elaborada por cuatro trabajadores como una actividad “extracurricular”, suplementaria a sus cometidos habituales. Posteriormente, comenzaron a organizar a lo largo del año diferentes acontecimientos de promoción de la salud. A diferencia de muchas pequeñas empresas de sus dimen- siones, Sani-Dairy hace hincapié en la prevención de enferme- dades dentro de su programa médico.
Las pequeñas empresas también pueden reducir la comple- jidad de los programas de promoción de la salud ofreciendo los servicios con una frecuencia menor que las empresas de mayores dimensiones. Los boletines informativos y el material de educación sanitaria pueden ser distribuidos trimestral- mente, en lugar de mensualmente; puede celebrarse un número inferior de seminarios sobre salud en estaciones del año adecuadas o en el marco de campañas nacionales de carácter anual, como Heart Month, Great American Smoke Out o Cancer Prevention Week, en Estados Unidos.

martes, 22 de julio de 2014

Posibles barreras a los programas de las pequeñas empresas

Aunque muchos propietarios de pequeñas empresas son partida- rios del concepto de promoción de la salud en el lugar de trabajo, pueden vacilar a la hora de ejecutar un programa si se encuen- tran con las siguientes barreras (Muchnick-Baku y Orrick 1992):

• “Es demasiado costoso.” Suele considerarse erróneamente que la promoción de la salud en el lugar de trabajo es demasiado costosa para una pequeña empresa. Sin embargo, algunas empresas ofrecen programas mediante la utilización imagina- tiva de recursos comunitarios gratuitos o de bajo coste. A título

de ejemplo, New York Business Group, coalición empresarial interesada en temas de salud, con más de 250 organizaciones miembros en el área metropolitana de la ciudad de Nueva York, ofrecía periódicamente un seminario titulado Wellnes On A Shoe String, dirigido principalmente a pequeñas empresas, que hacía hincapié en la documentación que facilitaban los orga- nismos de salud locales a bajo coste o sin coste alguno.

lunes, 21 de julio de 2014

PROMOCION DE LA SALUD EN LAS PEQUEÑAS ORGANIZACIONES: EXPERIENCIA DE ESTADOS UNIDOS

Sonia Muchnick-Baku y Leon J. Warshaw

En otros artículos de este capítulo se examinan la justificación de los programas de promoción y protección de la salud en el lugar de trabajo y los enfoques encaminados a su ejecución. La actividad más intensa a este respecto ha tenido lugar en las grandes organizaciones, que cuentan con recursos para ejecutar programas globales. Sin embargo, la mayor parte de la población activa trabaja en pequeñas organizaciones, en las que la salud y el bienestar de los trabajadores tienen probablemente una incidencia mayor en la capacidad productiva y, en última instancia, en el éxito de la empresa. Conscientes de ello, estas organiza- ciones han comenzado a prestar más atención a la relación exis- tente entre las prácticas de salud preventiva y la productividad y vitalidad de los trabajadores. Cada vez son más las pequeñas empresas que toman conciencia de que, con la ayuda de las coali- ciones empresariales, de los recursos de la comunidad, de los organismos públicos de salud y de voluntariado y de estrategias creativas y modestas, diseñadas para atender sus necesidades concretas, pueden ejecutar programas de bajo coste que den importantes frutos.
En el último decenio se ha producido un crecimiento signifi- cativo del número de programas de promoción de la salud. Esta tendencia es importante tanto por el avance que representa en la promoción de la salud en el lugar de trabajo como por lo que implica en el temario futuro de la asistencia sanitaria de la nación. En este artículo se analizan algunos de los múltiples retos que afrontan las pequeñas organizaciones al ejecutar tales programas y se describen determinadas estrategias que han resultado útiles para superar las dificultades. El texto tiene su origen, en parte, en un artículo redactado en 1992 para un simposio sobre pequeñas empresas y promoción de la salud, patrocinado por el Washington Business Group on Health, la Oficina de Prevención de Enfermedades del Public Health Service y la Small Business Administration de Estados Unidos
(Muchnick-Baku y Orrick 1992). En él se hará hincapié en los ejemplos de organizaciones que hayan ejecutado con éxito, a base de ingenio y determinación, programas eficaces con recursos limitados.

domingo, 20 de julio de 2014

Resumen Los conductos nasales se ventilan

Los conductos nasales se ventilan con 10.000 a 20.000 litros de aire al día, que puede estar contaminado con materiales poten- cialmente peligrosos en diversa medida. El sistema olfatorio es particularmente vulnerable a la lesión, debido al contacto directo obligado con sustancias químicas volátiles para la percepción de los olores. La pérdida olfatoria, la tolerancia y la adaptación impiden el reconocimiento de la proximidad de agentes químicos peligrosos y pueden contribuir al desarrollo de lesiones locales o de toxicidad sistémica. La identificación precoz de los trastornos olfatorios permite iniciar con rapidez estrategias protectoras, asegurar un tratamiento adecuado y evitar la progresión de la lesión. Los trastornos profesionales del olfato pueden manifes- tarse como anosmia o hiposmia, temporales o permanentes, además de como una percepción distorsionada del olor. Las causas identificables que deben considerarse en el contexto laboral son la rinitis, la sinusitis, el traumatismo craneal, la expo- sición a las radiaciones y la lesión tisular por compuestos metá- licos, polvo metálico, compuestos inorgánicos no metálicos, compuestos orgánicos, polvo de madera y sustancias presentes en procesos metalúrgicos e industriales. Dichas sustancias se diferen- cian por su lugar de acción o de interferencia con el sistema olfa- torio. El organismo dispone de mecanismos potentes para atrapar, eliminar y detoxificar las sustancias extrañas, que protegen así la función olfatoria y previenen la diseminación de agentes dañinos al cerebro desde el sistema olfatorio. El desarrollo excesivo de las capacidades protectoras puede desenca- denar un ciclo de empeoramiento de la lesión que termina por aumentar la gravedad y extender la localización de las lesiones, convirtiendo los efectos reversibles temporales en lesiones permanentes.

sábado, 19 de julio de 2014

Pruebas de quimiosensación

La psicofísica es la medición de la respuesta a un estímulo sensorial aplicado. Las determinaciones de “umbrales”, o pruebas para hallar la concentración mínima que puede perci- birse con fiabilidad, se utilizan con frecuencia. Pueden obtenerse umbrales por separado para detectar e identificar sustancias con olor. Las pruebas de supraumbrales evalúan la capacidad del sistema para funcionar en niveles superiores al umbral y también aportan una información útil. Los ensayos de discriminación, en los que se obtiene información sobre la diferencia entre sustancias, pueden detectar cambios sutiles en la capa- cidad sensorial. Con las pruebas de identificación pueden obtenerse resultados distintos a los que se determinan con las pruebas de umbral en el mismo individuo. Por ejemplo, una persona con una lesión del sistema nervioso central puede ser capaz de detectar sustancias olorosas en los umbrales habituales y ser incapaz de identificar sustancias olorosas normales.

viernes, 18 de julio de 2014

Causas no profesionales de problemas olfatorios

El envejecimiento y el tabaquismo disminuyen la capacidad olfa- toria. Las cuatro causas principales de problemas olfatorios en Estados Unidos son las lesiones víricas de las vías respiratorias superiores, los traumatismos craneales, los trastornos idiopáticos (“de causa desconocida”) y las enfermedades nasales y sinusales (Mott y Leopold 1991), que deben tenerse en cuenta en el diag- nóstico diferencial de cualquier individuo con antecedentes de posibles exposiciones ambientales. Es frecuente la incapacidad congénita para detectar algunas sustancias. Por ejemplo, entre el
40 y el 50 % de la población es incapaz de detectar la androsterona, un esteroide que se encuentra en el sudor.

jueves, 17 de julio de 2014

Agentes ambientales (IV)

Las pérdidas olfatorias tras la exposición al polvo de las tablas de madera y de fibra (Innocenti y cols. 1985; Holmström, Rosén y Wilhelmsson 1991; Mott y Leopold 1991) pueden explicarse por varios mecanismos. Las rinitis alérgicas y no alérgicas pueden provocar obstrucción a las sustancias olorosas o inflama- ción. Las alteraciones mucosas pueden ser graves: se han docu- mentado displasias (Boysen y Solberg 1982) y a veces se desarrolla un adenocarcinoma, sobre todo en el área de los senos etmoidales, cerca del neuroepitelio olfatorio. El carcinoma asociado a las maderas duras puede relacionarse con su alto contenido en tanino (Innocenti y cols. 1985). Se ha descrito una incapacidad para eliminar con eficacia el moco nasal, que puede relacionarse con una frecuencia elevada de resfriados (Andersen, Andersen y Solgaard 1977); las infecciones víricas resultantes pueden lesionar todavía más el sistema olfatorio. La pérdida de olfato también se ha relacionado con agentes químicos asociados los trabajos con madera, incluidos el barnizado y la pintura. Las tablas con fibras de densidad media contienen formaldehído, un conocido irritante respiratorio que altera el aclara- miento mucociliar, provoca una pérdida olfatoria y se asocia a una incidencia elevada de cáncer oral, nasal y nasofaríngeo (Consejo de Asuntos Científicos 1989); todos estos factores justi- ficarían las pérdidas olfatorias inducidas por el formaldehído.
Se ha descrito que la radioterapia causa alteraciones olfatorias
(Mott y Leopold 1991), pero se dispone de escasa información sobre las exposiciones profesionales. Cabría esperar que el tejido que se regenera con rapidez, como las células receptoras olfato- rias, sea vulnerable. Ratones expuestos a radiación en un vuelo espacial mostraron alteraciones en el tejido olfatorio, mien- tras que el resto del epitelio nasal no se afectó (Schiffman y Nagle 1992).
Después de estar sometidos a exposiciones químicas, algunas personas describen un aumento de la sensibilidad a las sustan- cias olorosas. Para describir trastornos tipificados como “hiper- sensibilidad” a diversos agentes químicos ambientales, con frecuencia en concentraciones bajas, se han utilizado las etiquetas de “sensibilidad a múltiples agentes químicos” o “enfermedades ambientales” (Cullen 1987; Miller 1992; Bell 1994). Sin embargo, hasta ahora no se han demostrado umbrales más bajos a sustancia olorosas.

miércoles, 16 de julio de 2014

Agentes ambientales (III)

Los nervios olfatorios proporcionan una conexión directa con el sistema nervioso central y pueden servir como vía de entrada de diversos agentes exógenos, como virus, disolventes y algunos metales (Evans y Hastings 1992). Este mecanismo puede inter- venir en algunas de las demencias relacionadas con la vía olfa- toria (Monteagudo, Cassidy y Folb 1989; Bonnefoi, Monticello y Morgan 1991), por ejemplo, mediante la transmisión central de aluminio. El cadmio aplicado por vía intranasal puede detec- tarse en el bulbo olfatorio ipsilateral (esto no sucede por vía intraperitoneal ni intratecal) (Evans y Hastings 1992). Además, según la información disponible, algunas sustancias se captan mejor a través del tejido olfatorio, con independencia de la loca- lización de la exposición inicial (p. ej., sistémica frente a inhala- toria). Por ejemplo, se han hallado concentraciones elevadas de mercurio en la región cerebral olfatoria en sujetos con amal- gamas dentales (Siblerud 1990). En la electroencefalografía, el bulbo olfatorio muestra sensibilidad a numerosos contaminantes atmosféricos como la acetona, el benceno, el amoníaco, el formaldehído y el ozono (Bokina y cols. 1976). A causa de los efectos sobre el sistema nervioso central de algunos disolventes hidrocarbonados, los individuos expuestos podrían no reconocer con rapidez el peligro para distanciarse del mismo y así se prolongaría la exposición. Recientemente, Callender y cols.
(1993) obtuvieron en sujetos expuestos a neurotoxinas una frecuencia del 94 % de alteraciones en la SPECT, una técnica que permite valorar el flujo cerebral regional, y una alta frecuencia de trastornos de la identificación olfatoria. La localización de las alteraciones en las SPECT coincidió con la distri- bución de la toxina a través de las vías olfatorias.
La localización de la lesión en el sistema olfatorio es distinta según los agentes (Cometto-Muñiz y Cain 1991). Por ejemplo, el etil acrilato y el nitroetano lesionan de forma selectiva el tejido olfatorio, mientras que el tejido respiratorio nasal se conserva
(Miller y cols. 1985). El formaldehído altera la consistencia y el ácido sulfúrico, el pH del moco nasal. Numerosos gases, las sales de cadmio, la dimetilamina y el consumo de tabaco alteran la función ciliar. El dietiléter provoca el escape de algunas moléculas por las uniones intercelulares (Schiffman y Nagle 1992). Los disolventes como el tolueno, el estireno y el xileno alteran los cilios olfatorios; asimismo, parecen transmitirse al cerebro a través de los receptores olfatorios (Hotz y cols. 1992). El sulfuro de hidrógeno no sólo irrita la mucosa, sino que tiene un alto potencial neurotóxico al impedir el aporte de oxígeno a las células e inducir una rápida parálisis del nervio olfatorio
(Guidotti 1994). El níquel lesiona directamente las membranas celulares e interfiere también con las enzimas protectoras (Evans
y cols. 1995). Se cree que el cobre disuelto interfiere directa- mente con diferentes fases de transducción a nivel del receptor olfatorio (Winberg y cols. 1992). El cloruro de mercurio se distri- buye de forma selectiva en el tejido olfatorio y puede interferir con la función neuronal al modificar los niveles de neurotrans- misores (Lakshmana, Desiraju y Raju 1993). Tras la inyección en el torrente sanguíneo, los pesticidas son captados por la mucosa nasal (Brittebo, Hogman y Bryt 1987), y pueden provocar congestión nasal. Sin embargo, el olor a ajo que se nota con los pesticidas organofosforados no se debe a una lesión tisular, sino a la detección de butilomercaptano.
Aunque el tabaquismo puede provocar la inflamación del epitelio nasal y reducir la capacidad olfatoria, puede proteger también frente a otros agentes nocivos. Los agentes químicos que contiene el humo pueden inducir los sistemas enzimáticos microsomales del citocromo P450 (Gresham, Molgaard y Smith
1993), que acelerarían el metabolismo de los productos químicos tóxicos antes de que pudieran lesionar el neuroepitelio olfatorio. Por el contrario, algunos fármacos, como los antidepresivos tricí- clicos y los fármacos antipalúdicos, pueden inhibir el citocromo P450.

martes, 15 de julio de 2014

Progresión y complicaciones de las neumoconiosis (II)

Debido a las continuas mejoras de las condiciones de trabajo en las instalaciones de las minas modernas, la NMC es una enfermedad que en la actualidad afecta básicamente a mineros retirados. Si la NMC simple es un proceso asintomático y que no presenta un efecto demostrable sobre la función pulmonar, la fibrosis masiva progresiva (FMP) es un proceso mucho más grave que provoca alteraciones estructurales importantes, déficit de la función pulmonar y una reducción de la esperanza de vida. Muchos estudios han intentado identificar los determinantes de la progresión hacia FMP (retención intensa de polvo en el pulmón, rango de carbón, infección por micobacterias o estimulación inmunológica). Se propuso una teoría unificadora (Vanhee y cols. 1994) basada en una inflamación alveolar continua e intensa con activación de los macrófagos alveolares y producción sustancial de especies de oxígeno reactivas, factores quimiotácticos y fibronectina. Otras complicaciones de la NMC son la infección por micobacterias, el síndrome de Caplan y la esclerodermia. No hay pruebas de que exista un mayor riesgo de cáncer de pulmón entre los mineros del carbón.
La forma crónica de la silicosis sigue a la exposición, medida en décadas más que en años, a polvo respirable que contiene generalmente menos del 30 % de cuarzo. Pero en el caso de la exposición incontrolada a polvo rico en cuarzo (exposiciones históricas con explosiones de tierra, por ejemplo), pueden encontrarse formas agudas y aceleradas después de sólo algunos meses de exposición. Los casos de enfermedad aguda y acele- rada presentan un riesgo especialmente alto de complicarse con una tuberculosis (Ziskind, Jones y Weil 1976). También puede producirse la progresión, con desarrollo de grandes lesiones que obliteran la estructura pulmonar, y que reciben el nombre de silicosis complicada o FMP.
Algunos estudios examinaron la progresión de la silicosis en relación con la exposición y obtuvieron resultados discordantes acerca de las relaciones entre progresión y exposición, antes y después del comienzo (Hessel y cols. 1988). Recientemente, Infante-Rivard y cols. (1991) estudiaron los factores pronósticos que influyen en la supervivencia de los pacientes con silicosis compensada. Los pacientes con pequeñas opacidades aisladas en la radiografía de tórax y que no presentaban disnea, expectora- ción ni ruidos respiratorios anormales, tenían una supervivencia similar a la de los sujetos de referencia. Los otros pacientes presentaban una supervivencia peor. Finalmente, debemos mencionar la reciente preocupación que ha surgido en torno al sílice, la silicosis y el cáncer de pulmón. Existen datos a favor y en contra del planteamiento de que el sílice per se es cancerígeno
(Agius 1992). El sílice puede actuar de forma sinérgica con cancerígenos ambientales potentes, como los presentes en el humo del tabaco, a través de un efecto promotor relativamente leve sobre la carcinogénesis o mediante un deterioro de su depuración. Es más, este proceso asociado a la silicosis o resultante en ella, podría conllevar un mayor riesgo de padecer cáncer de pulmón.


lunes, 14 de julio de 2014

Progresión y complicaciones de las neumoconiosis (I)

En los primeros decenios de este siglo, la neumoconiosis se consideraba como una enfermedad que discapacitaba a los jóvenes y provocaba muerte prematura. En la actualidad, en los países industrializados no suele considerarse más que una anomalía radiológica sin deterioro ni discapacidad (Sadoul 1983). Sin embargo, a esta afirmación optimista deben contraponerse dos observaciones. En primer lugar, y aunque en condiciones de exposición limitada la neumoconiosis sigue siendo una enfermedad relativamente silente y asintomática, debe saberse que puede evolucionar hacia formas más graves y discapacitantes. Los factores que afectan a esta progresión son sin duda importantes en la etiopatogenia de este proceso. En segundo lugar, existen actualmente datos que indican que algunas neumoconiosis son capaces de afectar al estado de salud general, y pueden ser un factor contribuyente al desarrollo de cáncer de pulmón.
La naturaleza crónica y progresiva de la asbestosis se ha documentado desde la lesión subclínica inicial hasta la asbestosis clínica (Bégin, Cantin y Massé 1989). Las técnicas modernas de investigación pulmonar (BAL, TC, captación pulmonar de galio-67) pusieron de manifiesto que la inflamación y la lesión eran continuas desde el momento de la exposición, pasando por una fase de latencia o subclínica, hasta el desarrollo de la enfer- medad clínica. Se ha comunicado (Bégin y cols. 1985) que el 75 % de los sujetos que presentaban inicialmente una gamma- grafía con galio-67 positiva pero sin asbestosis clínica en ese momento, evolucionaron hasta una asbestosis clínica franca en un período de 4 años. En seres humanos y en animales de experimentación, la asbestosis puede progresar después de identificada la enfermedad e interrumpida la exposición. Es suma- mente probable que la historia de exposición previa a la identificación sea un determinante importante de la progresión. Ciertos datos experimentales apoyan el concepto de la asbestosis no progresiva asociada a una exposición de inducción leve y a una interrupción de la exposición al identificarse la enfermedad
(Sébastien, Dufresne y Bégin 1994). Suponiendo que el mismo concepto pueda aplicarse al ser humano, sería de importancia capital establecer con exactitud los parámetros de “exposición de inducción leve”. A pesar de todos los esfuerzos dirigidos a la exploración selectiva de poblaciones trabajadoras expuestas al amianto, todavía no se dispone de esta información.
Es bien sabido que la exposición al amianto puede provocar un riesgo muy elevado de cáncer de pulmón. Aunque admi- tamos que el amianto es un carcinógeno per se, hace tiempo que se debate el hecho de si el riesgo de cáncer de pulmón entre los trabajadores del amianto está relacionado con la exposición al amianto o con la fibrosis pulmonar (Hughes y Weil 1991), tema que aún no se ha resuelto.

domingo, 13 de julio de 2014

Mecanismos biológicos que inducen las lesiones fundamentales (IV)

A partir de estos estudios se puede llegar a la conclusión de que la exposición a partículas de polvo fibrótico es capaz de activar diversas vías bioquímicas y celulares complejas que participan en la lesión y reparación pulmonares. El régimen de expo- sición, las características fisicoquímicas de las partículas de polvo y, posiblemente, factores de susceptibilidad individual, parecen ser los determinantes del delicado equilibrio entre las distintas vías. Las características fisicoquímicas determinarán el tipo de la lesión fundamental final. El régimen de exposición parece deter- minar el curso temporal de los acontecimientos. Ciertos datos indican que los regímenes de exposición suficientemente bajos son capaces en la mayoría de los casos de limitar la reacción pulmonar a lesiones no progresivas sin discapacidad ni deterioro.
La vigilancia médica y la detección selectiva siempre han formado parte de las estrategias para la prevención de las neumoconiosis. En ese contexto, la posibilidad de detectar ciertas lesiones precoces resulta ventajosa. El mayor conoci- miento de la patogenia preparó el camino para el desarrollo de diversos marcadores biológicos (Borm 1994) y para el perfeccio- namiento y la utilización de técnicas de investigación pulmonar
“no clásicas”, como la medición de la tasa de depuración del pentacetato de dietilentriamina de tecnecio-99 (99 Tc-DTPA) para valorar la integridad del epitelio pulmonar (O’Brodovich y Coates 1987), y la gammagrafía pulmonar cuantitativa con galio-67 para valorar la actividad inflamatoria (Bisson, Lamou- reux y Bégin 1987).
En el campo de las neumoconiosis, se consideraron diversos marcadores biológicos: macrófagos del esputo, factores de creci- miento del suero, péptido procolágeno sérico tipo III, antioxi- dantes eritrocitarios, fibronectina, elastasa leucocitaria, metaloendopeptidasa neutra y péptidos de elastina en el plasma, hidrocarburos volátiles en el aire espirado, y liberación de TNF por los monocitos de sangre periférica. Los marcadores bioló- gicos son conceptualmente elementos muy interesantes, pero es necesario realizar muchos más estudios para valorar su impor- tancia con exactitud. Este esfuerzo de validación será bastante intenso, ya que requerirá de los investigadores la realización de estudios epidemiológicos prospectivos. Tal esfuerzo fue llevado a cabo recientemente para la liberación de TNF por los monocitos de sangre periférica en las NMC. Se comprobó que el TNF era un marcador interesante de la progresión de la NMC (Borm
1994). Además de los aspectos científicos del significado de los marcadores biológicos en la patogenia de las neumoconiosis, es preciso examinar cuidadosamente otros aspectos relacionados con el uso de los marcadores biológicos (Schulte 1993), como son las oportunidades de prevención, el impacto sobre la medi- cina del trabajo y problemas éticos y legales.

sábado, 12 de julio de 2014

Mecanismos biológicos que inducen las lesiones fundamentales (III)

Por desgracia, muchas de las teorías relativas a la interacción macrófagos-fibroblastos tienden a ignorar el equilibrio potencial entre las citocinas fibrógenas y sus inhibidores (Kelley 1990). De hecho, el desequilibrio resultante entre agentes oxidantes y antio- xidantes, proteasas y antiproteasas, los metabolitos del ácido araquidónico, elastasas y colagenasas, así como los desequilibrios entre las diversas citocinas y factores de crecimiento, determina- rían la remodelación anormal del componente intersticial hacia las distintas formas de neumoconiosis (Porcher y cols. 1993). En las neumoconiosis, el equilibrio está claramente dirigido hacia un efecto abrumador de las actividades lesivas de las citocinas. Debido a que las células de tipo I son incapaces de dividirse, después de la agresión primaria la barrera epitelial es sustituida por células de tipo II (Lesur y cols. 1992). Existen ciertos datos que sugieren que si este proceso de reparación epitelial tiene éxito y ya no se lesionan en mayor medida las células de tipo II regeneradoras, no es probable que la fibrogénesis continúe. En ciertas circunstancias, la reparación por células de tipo II es excesiva y conduce a proteinosis alveolar. Este proceso se demostró claramente después de la exposición al sílice (Heppleston 1991). Se desconoce hasta qué punto las altera- ciones de las células epiteliales influyen sobre los fibroblastos. Así, parecería que la fibrogénesis se inicia en áreas de lesión epitelial extensa a medida que los fibroblastos se replican, se diferencian y producen más colágeno, fibronectina y otros componentes de la matriz extracelular.
Existen numerosas publicaciones sobre la bioquímica de los diversos tipos de colágeno formado en las neumoconiosis
(Richards, Masek y Brown 1991). El metabolismo del colágeno y su estabilidad en el pulmón son importantes elementos del proceso de la fibrogénesis. Esta misma consideración probablemente pueda aplicarse también a los otros componentes del tejido conectivo lesionado. El metabolismo del colágeno y la elastina es especialmente interesante en la fase de cicatrización, dada la gran importancia de estas proteínas para la función y la estructura pulmonares. Se ha demostrado de forma muy elegante que las alteraciones de la síntesis de estas proteínas podrían determinar el desarrollo de enfisema o fibrosis después de la lesión pulmonar (Niewoehner y Hoidal 1982). En el estado de enfermedad, mecanismos como el aumento de la actividad de la transglutaminasa podrían favorecer la formación de masas de proteínas estables. En algunas lesiones fibróticas de la NMC, los componentes proteicos son responsables en una tercera parte de la lesión, y el resto corresponde a polvoya fosfato cálcico.
Si consideramos únicamente el metabolismo del colágeno, son posibles diversas fases de fibrosis, algunas de las cuales son potencialmente reversibles, mientras que otras son progresivas. Hay datos experimentales que indican que, a menos que se supere una exposición crítica, las lesiones primarias pueden remitir y es improbable que se produzca una fibrosis irreversible. Por ejemplo, en la asbestosis, se describieron distintos tipos de reacciones pulmonares (Bégin, Cantin y Massé 1989): una reac- ción inflamatoria transitoria sin lesión, una reacción de reten- ción baja con cicatriz fibrótica limitada a las vías aéreas distales, una reacción inflamatoria alta debida a la exposición conti- nuadaya la escasa depuración de las fibras más largas.

viernes, 11 de julio de 2014

Mecanismos biológicos que inducen las lesiones fundamentales (II)

Se desconoce el mecanismo exacto por el cual las partículas depositadas producen una lesión bioquímica primaria en el revestimiento alveolar, en una célula específica o en cualquiera de sus organelas. Es posible que reacciones bioquímicas complejas y extremadamente rápidas conduzcan a la formación de radicales libres, a la peroxidación de lípidos o a la depleción de algunas especies de moléculas protectoras de células vitales. Se ha demostrado que las partículas minerales son capaces de actuar como sustratos catalíticos para la generación de radicales hidroxilo y superóxido (Guilianelli y cols. 1993).
A nivel celular, disponemos de más información. Después del depósito a nivel alveolar, las células epiteliales de tipo I, suma- mente delgadas, se lesionan con facilidad (Adamson, Young y Bowden 1988). Los macrófagos y otras células inflamatorias son atraídas al lugar de la lesión y la respuesta inflamatoria se ve amplificada por la liberación de metabolitos del ácido araquidónico, como prostaglandinas y leucotrienos, junto con la exposi- ción de la membrana basal (Holtzman 1991; Kuhn y cols. 1990; Engelen y cols. 1989). En esta fase de la lesión primaria, la arquitectura pulmonar se desorganiza y muestra edema intersticial.
Durante el proceso inflamatorio crónico, tanto la superficie de las partículas de polvo como las células inflamatorias activadas liberan mayores cantidades de especies de oxígeno reactivas en las vías respiratorias inferiores. El esfuerzo oxidativo al que está sometido el pulmón tiene ciertos efectos detectables sobre el sistema de defensa antioxidante (Heffner y Repine 1989), con expresión de enzimas antioxidantes como la superóxido dismutasa, la catalasa y las glutatión peroxidasas (Engelen y cols. 1990). Estos factores se localizan en el tejido pulmonar, el fluido intersticial y los eritrocitos circulantes. Los perfiles de enzimas antioxidantes pueden depender del tipo de polvo fibrogénico (Janssen y cols. 1992). Los radicales libres son conocidos mediadores de lesiones tisulares y de enfermedad (Kehrer 1993). La fibrosis intersticial deriva de un proceso de reparación. Se han propuesto numerosas teorías para explicar cómo funciona este proceso. La interacción macrófago-fibroblasto es el proceso que ha recibido mayor atención. Los macrófagos activados segregan una red de citoquinas fibrogénicas proinflamatorias: TNF, IL-I, factor de crecimiento transformador y factor de crecimiento derivado de las plaquetas. También producen fibro- nectina, una glucoproteína de superficie celular que actúa como un atrayente químico y, en ciertas condiciones, como estimulante del crecimiento de las células mesenquimatosas. Algunos autores consideran que ciertos factores son más importantes que otros. Por ejemplo, en la patogenia de la silicosis se concedió especial importancia al TNF. En animales de experimentación, se demostró que el depósito de colágeno después de la instilación de sílice en ratones se prevenía prácticamente por completo mediante anticuerpos anti-TNF (Piguet y cols. 1990). La libera- ción de factor de crecimiento derivado de las plaquetas y de factor de crecimiento transformador se presentó como un elemento que desempeñaba un papel importante en la pato- genia de la asbestosis (Brody 1993).

jueves, 10 de julio de 2014

Actuaciones inspectoras (respecto a la exposición) (OSHA).

La OSHA lleva más de veinte años inspeccionado los lugares de trabajo para evaluar la validez de los controles de la exposición. Los datos obtenidos en gran parte de este tiempo se han introducido en una base de datos, el Sistema de Información Integrada de Gestión (OSHA/IMIS). Se han analizado las tendencias a largo plazo de algunas exposiciones entre 1979 y 1987. En el caso del amianto, existen claros indicios de la eficacia de los controles. Por el contrario, en lo que respecta al sílice y al plomo, aunque se redujo el número de muestras recogidas para la exposición, sigue siendo elevado el número de casos de sobreexposiciones a ambas sustancias. Los datos indican también que el número de inspecciones en las que se superan los límites de exposición permaneció esencialmente constante. Estos datos pueden ser muy útiles a la OSHA para planificar estrategias que faciliten el cumplimiento de la normativa sobre el sílice y el plomo.
La base de datos mencionada se ha utilizado también para realizar un análisis cuantitativo de los niveles de exposición al sílice en nueve sectores y en los correspondientes puestos de trabajo de los mismos (Froines, Wegman y Dellenbaugh 1986). Los límites de exposición se superaron en menor o mayor grado, desde un 14 % (fundiciones de aluminio) hasta un 73 % (alfarerías). En las alfarerías, se analizaron varios puestos de trabajo y se observó que la proporción en que se superaban los límites de exposición oscilaba entre el 0 % (peones) y el 69 % (esmalta- dores). El grado en que se superaba el límite de exposición variaba, pues, según el puesto de trabajo. Así, por ejemplo, la exposición de los esmaltadores era, por término medio, dos veces superiores al límite de exposición, mientras que la exposi- ción de los nebulizadores de esmalte/barniz era, por término medio, ocho veces superior al límite. Este nivel de detalle debería ser útil tanto para los directivos y trabajadores del sector, como para los organismos públicos responsables de controlar las exposiciones profesionales.

miércoles, 9 de julio de 2014

Encuesta Nacional de Exposiciones Profesionales (NOES).

El NIOSH realizó dos Encuestas Nacionales de Exposiciones Profesionales (NOES) con diez años de separación para estimar el número de trabajadores y lugares de trabajo potencialmente expuestos a una amplia gama de riesgos. Se prepararon mapas nacionales y estatales en los que se representaban los distintos aspectos estu- diados, tales como la pauta de exposición al formaldehído de los trabajadores y lugares de trabajo (Frazier, Lalich y Pedersen 1983). Superponiendo estos mapas sobre mapas de mortalidad por causas específicas (p. ej., cáncer de los senos nasales), se pueden realizar exámenes ecológicos sencillos para generar hipótesis que luego se investigan mediante un estudio epidemiológico adecuado.
Asimismo, se analizaron las variaciones observadas entre las dos encuestas: por ejemplo, la proporción de instalaciones con exposición potencial a ruido continuo que carecían de controles operativos (Seta y Sundin 1984). Al analizar los datos por sectores industriales, se observaron pocos cambios en la cons- trucción (del 92,5 % a 88,5 %), frente al acusado descenso en el sector de las sustancias químicas y productos relacionados
(del 88,8 % al 38,0 %) o en el caso de los distintos servicios de reparación (del 81,1 % al 21,2 %). Esta reducción podría deberse a la aprobación de la Ley sobre salud y seguridad en el trabajo, a los convenios colectivos aprobados, al temor a respon- sabilidades legales y a la mayor sensibilización de los trabajadores.


martes, 8 de julio de 2014

Ejemplos de vigilancia de riesgos

Registro de cancerígenos—Finlandia. En 1979, Finlandia estableció un sistema nacional de notificación obligatoria del uso de 50 cancerí- genos en la industria. Las tendencias observadas durante los primeros siete años de vigencia se publicaron en 1988 (Alho, Kauppinen y Sundquist 1988). Más de las dos terceras partes de los trabajadores expuestos trabajaban con sólo tres tipos de cancerígenos: cromatos, níquel y compuestos inorgánicos, o amianto. La vigilancia de riesgos reveló así que un número sorprendentemente pequeño de compuestos causaban la mayoría de las exposiciones y, de esta forma, los esfuerzos pudieron centrarse en el control de éstas.
Otra utilidad importante del registro consiste en evaluar las razones de que algunas sustancias incluidas en la lista “salgan” del sistema, es decir, por qué el uso de un cancerígeno se declara en una encuesta pero no en las siguientes. El 20 % de estas salidas correspondieron a exposiciones que seguían producién- dose, pero que no se declaraban. En consecuencia, se tomó la decisión de educar e informar a las industrias encuestadas sobre la importancia de una notificación rigurosa. Otro 38 % de las salidas se debieron al cese de la exposición, en más de la mitad de los casos por haberse sustituido la sustancia cancerígena por otra no cancerígena. Es posible que los resultados de los informes del sistema de vigilancia promuevan este tipo de susti- tuciones. Casi todas las demás salidas se produjeron como resul- tado de la eliminación de las exposiciones en virtud de controles técnicos, cambios en los procesos o una reducción considerable en el uso de la sustancia o en la duración de la exposición. Sólo el 5 % de las salidas se produjeron como resultado del uso de equipos de protección individual. Este ejemplo demuestra cómo un registro de las exposiciones puede constituir una buena fuente de información sobre el uso de cancerígenos y los cambios que experimenta este uso con el tiempo.

lunes, 7 de julio de 2014

Objetivos de la vigilancia de riesgos

Los programas de vigilancia de riesgos pueden tener distintos objetivos y estructuras. En primer lugar, permiten orientar las intervenciones y ayudan a evaluar los programas existentes y planificar otros nuevos. El uso adecuado de la información resultante puede hacer posible la detección precoz de un fallo en el sistema y llamar la atención sobre la necesidad de mejorar los controles o realizar algunas reparaciones antes de que los trabajadores sufran exposiciones excesivas o enfermedades. Asimismo, puede demostrar la necesidad de establecer normas nuevas o revisar las existentes para un riesgo concreto. En segundo lugar, los datos derivados de la vigilancia pueden incorporarse a las proyecciones de las enfermedades en el futuro para planificar el uso de recursos tanto médicos como de otro tipo para garantizar el cumplimiento de la normativa vigente. En tercer lugar, gracias al uso de metodologías de exposición normalizadas, los trabajadores de distintos niveles pueden aportar datos sobre un país, una ciudad, un sector de la industria, una fábrica o incluso un puesto de trabajo. Esta flexibilidad permite orientar las actividades de vigilancia, ajustarlas según sea necesario y mejorarlas a medida que se dispone de nueva información o se resuelven viejos problemas y aparecen otros nuevos. Finalmente, los datos de la vigilancia de riesgos deben servir para la planificación de los estudios epidemiológicos, al identificar las áreas en que los estudios serían más fructíferos.

domingo, 6 de julio de 2014

VIGILANCIA DE LOS RIESGOS • PROFESIONALES (III)

Los datos obtenidos de la vigilancia de riesgos pueden complementarse con los de la vigilancia de enfermedades para establecer o confirmar la asociación entre un riesgo y una enfer- medad, así como para otras aplicaciones de salud pública. Por otra parte, estas dos fuentes de datos pueden servir para decidir la necesidad de adoptar medidas correctoras. Los datos de la vigilancia a escala nacional (como los derivados del Sistema de Información para una Gestión Integrada de la OSHA sobre los resultados de las muestras tomadas para determinar el cumpli- miento de las normas de salud en el trabajo - véase más adelante) sirven para fines distintos que los datos de la vigilancia de riesgos en el lugar de trabajo, permitiendo éstos un enfoque y un análisis mucho más detallados. Los datos nacionales pueden ser extremadamente importantes para centrar las inspecciones en el cumplimiento de los requisitos legales o para determinar cuál es la distribución probable de riesgos que impondrá demandas específicas a los servicios médicos de una región. Sin embargo, la vigilancia de riesgos en el lugar de trabajo propor- ciona el nivel de detalle necesario para realizar un análisis en profundidad de las tendencias a lo largo del tiempo. En algunas ocasiones, se observa una tendencia que es independiente de que se hayan introducido cambios en los controles, sino que se produce como respuesta a cambios en los productos que no se harían evidentes si los datos se agregaran por regiones. Tanto los datos nacionales como los datos obtenidos en un lugar de trabajo concreto pueden ser útiles para determinar si existe la necesidad de realizar otros estudios científicos u organizar programas educativos para los trabajadores y la dirección. Combinando los datos sobre la vigilancia de riesgos obtenidos durante las inspecciones de una gran variedad de industrias aparentemente sin relación, algunas veces se pueden identificar grupos de trabajadores cuyas altas exposiciones podrían pasarse por alto de otro modo. Por ejemplo, al analizar las concentra- ciones atmosféricas de plomo medidas por los inspectores de la OSHA entre 1979 y 1985, se identificaron 52 industrias en que los límites de exposición permisibles (PEL) se superaban en más de la tercera parte de las inspecciones (Froines y cols. 1990). Entre esas industrias figuraban la de fundición primaria y secun- daria, la de fabricación de baterías, la de fabricación de pigmentos y la de fundición de cobre/bronce.
Todas ellas presentan tradicionalmente altos niveles de exposi- ción al plomo y las exposiciones excesivas indican un control deficiente de riesgos ya conocidos. De hecho, en ellas abundan los lugares de trabajo bastante pequeños, como los talleres de fundición secundaria del plomo, en los que es poco probable que los directores o trabajadores realicen muestreos sistemáticos de la exposición, hasta el punto de desconocer la existencia de graves problemas de exposición al plomo. Aparte de los altos niveles de exposición ambiental al plomo que cabía esperar en estos lugares de trabajo, se observó que más de la tercera parte de los casos en los que se superaban los PEL correspondían a talleres de pintura de una gran variedad de entornos indus- triales. Ya se sabía que los pintores de carpintería metálica estaban en situación de riesgo por la exposición al plomo, pero se había prestado poca atención a otras industrias con pequeños talleres de pintura de maquinaria o componentes de maqui- naria. En ellos, los trabajadores pueden verse sometidos a expo- siciones peligrosas y, sin embargo, no se les suele considerar trabajadores del plomo porque trabajan en una industria no vinculada al plomo. En cierto sentido, esta encuesta aportó evidencias de un riesgo que se conocía pero que se había olvi- dado hasta que volvió a identificarse al analizar los datos deri- vados de la vigilancia.

sábado, 5 de julio de 2014

Pruebas de significación (II)

Los intervalos de confianza facilitan más información que los valores p. Un valor p elevado puede deberse al elevado valor de la medida de la asociación (p. ej., tasa relativa, diferencia de riesgos) o al gran tamaño de las poblaciones del estudio. Por ejemplo, una pequeña diferencia en las tasas de una enfermedad en una población grande puede dar lugar a un valor p altamente significativo. Las razones de este elevado valor p no pueden deducirse del propio valor p. Por el contrario, los intervalos de confianza permiten diferenciar estos dos factores. En primer lugar, la magnitud de efecto puede discernirse por los valores de la medida del efecto y los números abarcados por el intervalo. Los riesgos relativos elevados indican, por ejemplo, un mayor efecto. En segundo lugar, el tamaño de la población afecta a la anchura del intervalo de confianza. Las poblaciones pequeñas con estimaciones estadísticamente inestables generan intervalos de confianza más anchos que las grandes poblaciones.
El nivel de confianza elegido para expresar la variabilidad de los resultados (la “significación estadística”) es arbitrario, pero generalmente se utiliza el 95 %, que corresponde a un valor p de 0,05. Un intervalo de confianza del 95 % tiene una probabilidad del 95 % de contener la medida real del efecto. Algunas veces se utilizan otros niveles de confianza, como el 90 %.
Las exposiciones pueden ser dicotómicas (p. ej., expuestos y no expuestos) o pueden abarcar muchos niveles de exposición. Las medidas del efecto (es decir, la respuesta) pueden variar según el nivel de exposición. La evaluación de la relación entre exposición y respuesta es una parte importante de la interpretación de los datos epidemiológicos. El análogo a la relación entre exposición y respuesta en los estudios animales es la relación entre “dosis y respuesta”. Si la respuesta aumenta con el nivel de exposición, existe una mayor probabilidad de que la asociación sea causal que si no se exposición y respuesta figuran la prueba ampliada de Mantel y la prueba de la tendencia de chi cuadrado

viernes, 4 de julio de 2014

Pruebas de significación (I)

Las pruebas de significación estadística suelen realizarse en medidas del efecto para evaluar la probabilidad de que el efecto observado difiera de la hipótesis nula (es decir, ausencia de efecto). Aunque muchos estudios, especialmente en otros campos de la investigación biomédica, expresan la significación con valores p, los estudios epidemiológicos suelen expresarla mediante intervalos de confianza (IC) (también llamados límites de confianza). Por ejemplo, un intervalo de confianza del 95 % es un rango de valores para la medida del efecto que incluye la medida estimada obtenida de los datos del estudio y cuya probabilidad de incluir el valor real es del 95 %. Los valores que quedan fuera de ese intervalo tienen pocas probabilidades de incluir la medida real del efecto. Si el intervalo de confianza para una tasa relativa incluye la unidad, no existe diferencia estadísticamente significativa entre los grupos comparados.

miércoles, 2 de julio de 2014

Los efectos relativos

Los efectos relativos se basan en cocientes de tasas o medidas del riesgo en lugar de en diferencias. Un cociente de tasas es la tasa en una población dividida por la tasa en otra. El cociente de tasas se denomina también cociente de riesgos, riesgo relativo, tasa relativa, y tasas relativas de incidencia (o de mortalidad). La medida es adimen- sional y varía entre 0 e infinito. Cuando la tasa es similar en dos grupos (es decir, cuando la exposición no tiene ningún efecto), la tasa relativa es igual a la unidad (1). Cuando una exposición aumenta el riesgo, la tasa relativa es mayor de 1; por el contrario, un factor de protección dará lugar a un cociente entre 0 y 1. El riesgo relativo en exceso es el riesgo relativo menos 1. Por ejemplo, un riesgo relativo de 1,4 puede expresarse también como un riesgo relativo en exceso del 40 %.
En los estudios de casos y controles (llamados también estu- dios de casos y referentes), se identifican personas con la enfer- medad (casos) y personas sin la enfermedad (controles o referentes). Se comparan las exposiciones a las caso expuesto se compara con la probabilidad de ser un control expuesto. Al no disponerse del recuento total de las personas expuestas y no expuestas en las poblaciones fuente, no se pueden calcular las tasas de enfermedad. En su lugar, se pueden comparar los casos expuestos con los controles expuestos calculando la probabilidad relativa o el índice de probabilidades (Tabla 28.4). Para indicar la intensidad de una asociación, se utilizan las medidas relativas del efecto más que las medidas absolutas. No obstante, las medidas absolutas pueden reflejar mejor la repercu- sión de una asociación para la salud pública. Un pequeño incre- mento relativo de una enfermedad común, como una cardiopatía, puede afectar a un mayor número de personas (mayor diferencia de riesgo) y tener mayor repercusión en la salud pública que un gran incremento relativo (pero una pequeña diferencia absoluta) de una enfermedad rara, como el angiosarcoma de hígado.


martes, 1 de julio de 2014

Medidas de la asociación

La epidemiología intenta identificar y cuantificar factores que influyen en las enfermedades. El enfoque más sencillo de todos consiste en comparar la frecuencia de una enfermedad entre las personas expuestas a un factor sospechoso con su frecuencia en las personas no expuestas. La magnitud de la asociación entre exposición y enfermedad puede expresarse en términos absolutos o relativos. (Véase el recuadro de las páginas 28.14-15.)
Los efectos absolutos se miden con diferencias de tasas y diferencias de riesgos (Tabla 28.3). La diferencia de tasas es una primera tasa menos una segunda tasa. Por ejemplo, si la tasa de incidencia de leucemia en los trabajadores expuestos al benceno es de 72 por 100.000 personas-año y la tasa entre los trabajadores no expuestos es de 12 por 100.000 personas-año, la diferencia de tasas es de 60 por 100.000 personas-año. La diferencia de riesgos es la diferencia en los riesgos o en la incidencia acumulada y puede oscilar entre -1 y 1.