Resumen Los sistemas de vigilancia y notificación de enfermedades

Los sistemas de vigilancia y notificación de enfermedades profe- sionales han mejorado notablemente desde mediados del decenio de 1980. Su mayor eficacia se da en las enfermedades única o casi únicamente causadas por exposiciones profesionales, como la neumoconiosis y el mesotelioma maligno. La identificación y notificación de otras enfermedades depende de la capacidad de relacionar las exposiciones en el lugar de trabajo con los problemas de salud. Existen numerosas fuentes de datos que pueden contribuir a la vigilancia de las enfermedades profesio- nales, aunque todas ellas presentan importantes limitaciones en términos de calidad, exhaustividad y fiabilidad. Los principales obstáculos para mejorar el sistema de notificación son el desinterés por la prevención en la asistencia sanitaria, la formación insuficiente de los profesionales de la asistencia sanitaria y los conflictos inherentes entre las empresas y los trabajadores al reco- nocer que una enfermedad está relacionada con el trabajo. A pesar de estos factores, es probable que en el futuro se sigan intro- duciendo mejoras en los sistemas de vigilancia y notificación de enfermedades profesionales.

Encuestas nacionales

Las encuestas especiales de vigilancia realizadas a escala nacional o regional pueden constituir una fuente de información más detallada que los registros demográficos habituales. En Estados Unidos, el National Center for Health Statistics (NCHS) realiza periódicamente dos encuestas nacionales de salud que son útiles para la vigilancia de las enfermedades profesionales: la Encuesta Nacional de Entrevistas sobre la Salud (NHIS) y la Encuesta Nacional de Exploración Dietética y Médica (NHANES). La primera es una encuesta nacional de la población diseñada para estimar la prevalencia de problemas de salud en una muestra de hogares representativos de la población civil no institucionalizada de Estados Unidos (USDHHS 1980). Una importante limitación es que se basa en la descripción que las personas hacen de sus propios problemas de salud. Los datos profesionales e industriales facilitados por las personas encuestadas se utilizaron en el pasado decenio para evaluar las tasas de discapacidad por profesiones y sectores industriales (USDHHS 1980), evaluar la prevalencia del tabaquismo según la profesión (Brackbill, Frazier y Shilling 1988) y registrar las opiniones de los trabajadores sobre los riesgos profesionales a los que se enfrentan (Shilling y Brackbill 1987).

Con la ayuda del NIOSH, en 1988 se incluyó un Suplemento de Salud en el Trabajo (NHIS-OHS) para obtener estimaciones basadas en la población de la prevalencia de una serie de enfermedades que pueden estar asociadas al trabajo (USDHHS 1993). En 1988 se muestrearon unos 50.000 hogares y se entre- vistó a 27.408 personas con empleo en ese momento. Entre los trastornos de salud mencionados por el NHIS-OHS se encuen- tran lesiones relacionadas con el trabajo, afecciones dermatológicas, trastornos por traumatismos repetidos, irrita- ción de ojos, nariz y garganta, pérdida auditiva y dolor de espalda.

En el primer análisis realizado por el NHIS-OHS, Tanaka y sus colaboradores estimaron que, en 1988, la prevalencia nacional del síndrome del túnel carpiano relacionado con el trabajo fue de 356.000 casos (Tanaka y cols.). De las 675.000 personas estimadas con dolor persistente de mano y diagnóstico del síndrome del túnel carpiano, más del 50 % de los encuestados declararon que su proveedor de asistencia sanitaria afirmaba que sus molestias en la muñeca estaban causadas por actividades profesionales. Esta estimación excluye a los trabajadores que permanecieron inactivos durante los 12 meses previos a la encuesta y que podrían haberse visto discapacitados por un síndrome del túnel carpiano de origen profesional.

A diferencia de la NHIS, la NHANES evalúa directamente el estado de salud de una muestra de probabilidad de 30.000 a

40.000 personas en Estados Unidos, realizando exploraciones físicas y pruebas de laboratorio, además de recabar información mediante un cuestionario. La NHANES se llevó a cabo dos veces en el decenio de 1970 y la última se realizó en 1988. La NHANES II, realizada a finales del decenio de 1970, recogió información limitada sobre los indicadores de la exposición al plomo y una serie de plaguicidas. Iniciada en 1988, La NHANES III recogió otros datos sobre enfermedades y exposi- ciones profesionales, prestando una especial atención a las enfermedades respiratorias y neurológicas de origen profesional (USDHHS 1994). 

Datos de altas hospitalarias

Los diagnósticos de los pacientes hospitalizados representan una excelente fuente de información para la vigilancia de las enferme- dades profesionales. Los recientes estudios realizados en varios estados norteamericanos demuestran que los datos de altas hospi- talarias pueden ser más sensibles que los registros de las indemni- zaciones de los trabajadores y las estadísticas vitales para detectar enfermedades que son específicas de ciertos entornos laborales, como la neumoconiosis (Markowitz y cols. 1989; Rosenman 1988). En el estado de Nueva York, por ejemplo, una media de 1.049 personas eran hospitalizadas todos los años por neumoconiosis a mediados del decenio de 1980, frente a 193 nuevos casos de indemnizaciones concedidas a trabajadores y 95 muertes regis- tradas todos los años por dicha enfermedad durante el mismo período de tiempo (Markowitz y cols. 1989).
Además de permitir un recuento más exacto del número de pacientes con enfermedades profesionales, los datos de altas hospitalarias pueden ser útiles para detectar o modificar las condiciones del lugar de trabajo causantes de la enfermedad. Así, Rosenman evaluó en Nueva Jersey los lugares de trabajo en que habían trabajado personas hospitalizadas por silicosis y observó que, en la mayoría de ellos, nunca se habían tomado muestras del aire para detectar la presencia de sílice, nunca habían sido inspeccionados por las autoridades federales competentes (OSHA) y no se realizaba ninguna vigilancia médica para la detección de la silicosis (Rosenman 1988).
La utilización de los datos de altas hospitalarias para la vigi- lancia de las enfermedades profesionales ofrece las ventajas de su disponibilidad, su bajo coste, su relativa sensibilidad para las enfermedades graves y su razonable exactitud. Los principales inconvenientes son la falta de información sobre la profesión y la el sector industrial, así como la incertidumbre de los controles de calidad (Melius, Sestito y Seligman 1989; Rosenman 1988). Por otra parte, esta base de datos sólo incluiría a las personas con enfermedad suficientemente graves para necesitar hospitaliza- ción y, por consiguiente, no podría reflejar todo el espectro de morbilidad asociada a las enfermedades profesionales. No obstante, es probable que en los próximos años se haga un uso cada vez mayor de los datos de altas hospitalarias para la vigi- lancia de las enfermedades profesionales.

La prevalencia

La prevalencia puede ser prevalencia instantánea, el número de casos de una enfermedad en un determinado punto en el tiempo, y la prevalencia durante un período, el número total de casos de una enfermedad que se sabe que han existido en algún momento durante un período específico.

La incidencia

La incidencia se define como el número de nuevos casos diagnosticados durante un período de tiempo específico, mientras que la tasa de incidencia es ese número dividido por el total de personas-tiempo en la población fuente (Tabla 28.2). En el caso del cáncer, las tasas suelen expresarse como tasas anuales por 100.000 personas. Las tasas de otras enfermedades comunes pueden expresarse para un menor número de personas. Por ejemplo, las tasas de defectos congénitos suelen expresarse por 1.000 nacidos vivos. La incidencia acumulada, la proporción de personas que se convierten en casos durante un cierto período de tiempo, es una medida del riesgo medio de una población.

Medidas de la aparición de enfermedades

La aparición de enfermedades puede medirse con frecuencias (recuentos), pero se describe mejor con tasas, que constan de tres elementos: el número de personas afectadas (numerador), el número de miembros de la población fuente o basal (es decir, la población en situación de riesgo) de la que proceden las personas afectadas, y el período de tiempo abarcado. El denominador de la tasa es el total de personas-tiempo experimentado por la población fuente. Las tasas permiten realizar comparaciones más útiles que los recuentos entre poblaciones de diferentes tamaños. El riesgo, la probabilidad de que una persona desarrolle una enfer- medad en un determinado plazo de tiempo, es una proporción que varía entre 0 y 1 y no es una tasa per se. La tasa de ataque, la proporción de miembros de una población que se ven afectados durante un período de tiempo específico, es técnicamente una medida del riesgo, no una tasa.
La morbilidad específica por enfermedades incluye la inci- dencia, que corresponde al número de nuevas personas en las que se diagnostica la enfermedad de interés. La prevalencia se refiere al número de casos existentes y la mortalidad, al número de personas que fallecen.

MEDICION DEL EFECTO DE UNA EXPOSICION

La epidemiología mide la aparición de enfermedades y cuantifica las asociaciones entre enfermedades y exposiciones.

Tiempo total de la exposición

El tiempo total de exposición es la suma de todos los períodos de tiempo asociados con la exposi- ción y se expresa en unidades de tiempo. Esta medida resulta atractiva por su simplicidad. Sin embargo, los efectos en la salud deben relacionarse, no sólo con la duración de la exposición química, sino también con la intensidad de dicha exposición (concentración o dosis, por ejemplo).
Es evidente que la utilidad de una medida para resumir la exposición depende del peso que asigne a la duración de la exposición, al nivel de exposición o a ambas. Por consiguiente, diferentes medidas pueden producir diferentes resultados (Walker y Blettner 1985). Lo ideal es que la medida seleccionada se base en un conjunto de hipótesis justificables en relación con el mecanismo biológico postulado sobre la asociación del agente o la enfermedad objeto del estudio (Smith 1987). Sin embargo, este procedimiento no siempre es posible. Muchas veces se desconoce el efecto biológico de la duración de la exposición o la concentración del agente estudiado. En este contexto, el uso de diferentes medidas de la exposición puede ser útil para sugerir un mecanismo por el cual la exposición ejerce su efecto.
Cuando no existen modelos contrastados para evaluar la exposición, se recomienda utilizar distintas medidas de la exposi- ción acumulada durante toda la vida laboral para estimar el riesgo. Este enfoque facilitará la comparación de los resultados obtenidos por distintos estudios

Salud y seguridad en el trabajo en los acuerdos de libre comercio

El objetivo de los acuerdos de libre comercio es promover el comercio y el desarrollo económico y, en su mayoría, abordan aspectos sociales como la salud y la seguridad de los trabajadores únicamente de forma indirecta, en el mejor de los casos. No obstante, en el marco de estos acuerdos puede plantearse una amplia gama de cuestiones relacionadas con dichos aspectos.

ACUERDOS DE LIBRE COMERCIO (II)

Dentro de una zona de libre comercio, los precios de los bienes que se comercializan tienden a igualarse. De acuerdo con el teorema de la igualación del precio de los factores, esta tendencia también es válida para los factores de producción, incluidos los salarios, los costes del cumplimiento de la legisla- ción y, quizás, factores externos como la contaminación atmosférica. Esta teoría suscita un tercer argumento contrario al libre comercio: éste puede ejercer una presión a la baja sobre los salarios, la salud, la seguridad y las prácticas ecológicas, y sobre otros factores de producción, hacia los niveles más bajos de todos los países que comercian, lo que plantea una seria preocupación respecto de la salud y la seguridad en el trabajo.

Desde la segunda Guerra Mundial, la industria ha adquirido un carácter cada vez más internacional. Las comunicaciones y el transporte han avanzado con rapidez. La movilidad de la infor- mación y el capital es cada vez mayor. La importancia del papel desempeñado por las empresas multinacionales en la economía mundial aumenta. En este proceso, los modelos de producción se transforman, las fábricas cambian de localización y el empleo se desestabiliza. A diferencia del capital, el trabajo es relativa- mente inmóvil, tanto desde el punto de vista geográfico como en lo tocante a la cualificación. Por tanto, la reubicación industrial ha generado tensiones considerables para los trabajadores.

En este contexto, el libre comercio se ha ido ampliando de forma constante. Desde 1946, se han celebrado ocho rondas de negociaciones sobre comercio multilateral bajo los auspicios del Acuerdo General sobre Aranceles Aduaneros y Comercio

(GATT). La más reciente, la Ronda de Uruguay, concluyó en

1994 con la constitución de la Organización Mundial del Comercio (OMC). Los Estados miembros del GATT (y ahora de la OMC) aceptan tres principios generales: se abstienen de conceder subvenciones a la exportación (salvo en la agricultura); se abstienen de imponer cuotas unilaterales a la importación

(excepto cuando las importaciones amenacen con “distorsionar el mercado”); y, si imponen nuevos aranceles o aumentan los existentes, deben reducir otros para compensar a los socios comerciales. La OMC no suprime los aranceles, pero los limita y regula. Más de 130 Estados, muchos de ellos en desarrollo o “en transición”, son miembros de esta organización. Se prevé que el número total de miembros supere los 150.

Desde el decenio de 1980, se han emprendido nuevas iniciativas en favor del libre comercio a escala regional basadas en los acuerdos de comercio preferencial. En virtud de esos acuerdos, los países vinculados suprimen los aranceles comerciales aplicables entre sí y los mantienen respecto al resto del mundo. Estos convenios se conocen con el nombre de uniones aduaneras, mercados comunes o áreas de libre comercio y son ejemplos de esta práctica la Unión Europea y los tres países de América del Norte. Otras alianzas económicas, si bien, con un menor nivel de compromiso, como la Cooperación Económica del Asia y el Pacífico (APEC), la Asociación de Naciones de Asia Sudoriental (ASEAN) y el Mercado Común del Sur (MERCOSUR) también fomentan el comercio entre sus miembros.

ACUERDOS DE LIBRE COMERCIO (I)

Durante mucho tiempo, los economistas consideraron el libre comercio un ideal. En 1821, David Ricardo afirmó que cada país debía exportar los bienes que era capaz de producir en condi- ciones de ventaja comparativa. Aunque Ricardo sólo tuvo en cuenta un único factor de producción, el trabajo, teóricos poste- riores de las proporciones relativas de los factores ampliaron este marco al capital, los recursos naturales y otros. La mayoría de los economistas actuales creen que las restricciones al comercio (aranceles proteccionistas, subvenciones a la exportación y cuotas a la importación) generan ineficiencias económicas, distorsionan los incentivos de productores y consumidores y cuestan dinero a los países. Señalan que, en mercados nacionales restringidos, proliferan las pequeñas empresas que sirven a mercados limi- tados, lo que reduce la obtención de economías de escala, y se atenúan los incentivos para que los productores innoven y compitan. Los defensores del libre comercio creen que los argu- mentos a favor de las restricciones comerciales, aunque suelen basarse en el “interés nacional”, son en definitiva reivindicaciones encubiertas de intereses específicos.
Con todo, hay varios argumentos económicos en contra del libre comercio. Uno de ellos se refiere a los fallos de los mercados nacionales. Si un mercado interno como el del trabajo no funciona adecuadamente, la suspensión del libre comercio puede ayudar a mejorarlo o generar beneficios compensatorios en otros sectores de la economía nacional. El segundo argumento consiste en que un supuesto fundamental de la teoría del libre comercio, la inmovilidad del capital, ha dejado de ser cierto, de modo que la libertad de intercambio puede perjudicar
a algunos países. Daly y Cobb (1994) señalan lo siguiente:

El libre flujo de capital y bienes (en lugar de sólo bienes) significa que la inversión se rige por la rentabilidad absoluta y no por la ventaja comparativa. La ausencia de un flujo libre de mano de obra reduce las oportunidades de empleo de los trabajadores del país en que no se invierte. Esta visión del mundo en que vivimos es más exacta que la asociada al principio de la ventaja comparativa, a pesar de su aplicabi- lidad en la época de Ricardo.

Conclusiones Como norma internacional más adecuada en materia de salud y seguridad

Como norma internacional más adecuada en materia de salud y seguridad en el trabajo debería desarrollarse un sistema interna- cional de seguro de indemnización para los trabajadores. Los trabajadores de todos los países tienen derecho a beneficiarse de las prestaciones básicas recogidas en la legislación sobre indemnizaciones. Las empresas deben sentirse de tal modo incentivadas para garantizar un lugar de trabajo seguro y saludable de acuerdo con lo establecido en los seguros de indemnización, que resulten beneficiados los trabajadores de todos los países, con independencia de la propiedad de la empresa.
Ha de establecerse un sistema jurídico internacional que permita abordar las cuestiones relativas al medio ambiente y un mecanismo de ejecución suficientemente capaz para desalentar al más criminal de los responsables de la contaminación. En
1972, los Estados miembros de la OCDE acordaron basar sus políticas medioambientales en el principio de que “el que conta- mina, paga” (OCDE 1987). Se pretendía animar a las empresas
a asumir internamente los costes medioambientales y trasladarlos a los precios de los productos. Basándose en este prin- cipio, podrían desarrollarse disposiciones sobre responsabilidad estricta en las legislaciones de todos los países, respecto a los daños a la propiedadya terceros. De este modo, los generadores de residuos serían considerados responsables, mediante la aplicación de un sistema internacional de responsabilidad estricta, de la gestión de los residuos desde su producción hasta su evacuación.
Los países en desarrollo carecen de grupos de defensa del medio ambiente amplios y bien financiados, como los que operan en los países desarrollados. El cumplimiento de la legisla- ción requerirá la formación de personal y la prestación de apoyo por parte de los gobiernos, que, hasta hace poco, hacían tanto hincapié en la expansión industrial que la cuestión de la protec- ción del medio ambiente ni siquiera se tenía en cuenta.

Necesidad de una intervención internacional

Las organizaciones internacionales deben asumir un mayor protagonismo en la aprobación y coordinación de la transferencia de tecnología. Es preciso poner fin a la práctica vergonzosa de exportar tecnologías peligrosas y obsoletas a los países en desa- rrollo cuando sus procesos dejan de satisfacer las normas sobre medio ambiente en los países desarrollados. Los acuerdos inter- nacionales deben anular los incentivos perversos que amenazan el medio ambiente del planeta.

Se han emprendido numerosas iniciativas para controlar el comportamiento de la industria. Las Directrices para las empresas multinacionales de la Organización para la Cooperación y el Desa- rrollo Económico (OCDE), el Código de conducta para empresas transnacionales de las Naciones Unidas y la Declaración tripartita de principios relativos a las empresas multinacionales y la política social de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) ofrecen un marco de comportamiento ético. En marzo de 1994 se adoptó el Convenio de Basilea sobre el control de los movimientos transfronterizos de residuos peligrosos y su evacuación. Aunque prohíbe el traslado transfronterizo de los residuos más peligrosos, permite institucionalizar un comercio de residuos recicla- bles, reflejo de la falta de compromiso político en el momento de su adopción.

Algunas instituciones de crédito internacionales realizan en la actualidad evaluaciones de impacto medioambiental (EIM) cuando el país receptor no está en condiciones de abordar esta tarea. La evaluación del posible impacto local de, al menos, determinados emplazamientos industriales peligrosos debería ser obligatoria y debería completarse con la aplicación de normas sobre salud y seguridad en el trabajo.

La Organización Internacional de Normalización (ISO) ha iniciado el desarrollo de la serie ISO 14000, de carácter voluntario, que probablemente se convertirá en la norma internacional para la gestión del medio ambiente. Estas normas abarcan los sistemas de gestión medioambiental, las auditorías medioambientales, las etiquetas ecológicas, las evaluaciones de actuación medioambiental, las evaluaciones del ciclo vital y los aspectos medioambientales de las normas sobre productos (Casto y Ellison 1996).

Muchos países desarrollados han definido niveles de exposi- ción recomendados para los trabajadores, que no pueden supe- rarse sin una acción normativa o jurídica previa. En cambio, en los países en desarrollo, no suelen existir normas sobre exposi- ción, o bien no se aplican o son demasiado laxas. Pueden y deben desarrollarse normas internacionales. Podría concederse a los países en desarrollo, y en especial a las empresas extranjeras que fabrican en ellos, un período razonable para que cumplan las normas vigentes en la mayoría de los Estados desarrollados. Si no se adopta esta medida, algunos trabajadores de esos países pagarán una parte excesiva del coste de la industrialización.

Infraestructuras para servicios de apoyo

La mayoría de las empresas no puede permitirse disponer del servicio global interdisciplinario de salud en el trabajo necesario para desarrollar sus programas de salud y seguridad profesio- nales. Además de los servicios básicos prestados por la empresa, el propio servicio de salud en el trabajo puede necesitar de especialistas técnicos en áreas tales como las siguientes (Kroon y Overeynder 1991; CEC 1989; Rantanen, Lehtinen y Mikheev

1994):

• higiene industrial (medición y análisis);

• ergonomía;

• información y asesoramiento sobre nuevos problemas y los planteamientos para su solución;

• desarrollo organizativo;

• gestión del estrés y psicología;

• últimos avances en equipos y medidas de control;

• apoyo a la investigación.

Los distintos países han aplicado diferentes planteamientos a la organización de estos servicios. Por ejemplo, Finlandia dispone de un Instituto de Salud en el Trabajo con seis institutos regionales para la prestación de apoyo especializado a los servi- cios de primera línea. La mayoría de los países industrializados tienen este tipo de institutos nacionales o algún organismo similar cuyas funciones principales son la prestación de servicios de investigación, formación, información y consultoría. Estas entidades son frecuentes, sin embargo, en los países en vías de desarrollo. Cuando no existe tal tipo de organización, estos servicios pueden ser prestados por grupos de investigación universitaria, instituciones de seguridad social, servicios nacio- nales de salud, autoridades públicas de salud y seguridad en el trabajo o consultores privados.

Dotación de personal para el servicio de salud en el trabajo (II)

Muchos países han elaborado criterios oficiales o semioficiales de competencia para los enfermeros y médicos del trabajo, aunque no para las restantes disciplinas. Los nuevos principios de la Unión Europea exigen la confirmación de la competencia de todos los especialistas de la salud en el trabajo y algunos países han establecido sistemas de certificación para los mismos (CCE 1989; Orden Ministerial de 1993 sobre Certificación de Servicios SHW y Requisitos de Especialización de los Servicios SHW).

Aún no hay planes de estudios completamente desarrollados para los especialistas de la salud en el trabajo, aparte de los apli- cables a los médicos, las enfermeras y, en algunos países, los higienistas (Rantanen 1990). Se recomienda el establecimiento de un plan de estudios a todos los niveles para todas las catego- rías de especialistas, incluyendo programas de educación básica, de postgrado y continuada. También se considera conveniente incluir aspectos de formación sobre salud en el trabajo en la educación básica, no sólo en las facultades de medicina sino también en otras instituciones, como las escuelas técnicas, las facultades de ciencias, etc. Además de la formación en ciencias y las cualificaciones prácticas necesarias para la práctica de la salud en el trabajo, la formación debe incluir el desarrollo de actitudes adecuadas ante la protección de la salud de los trabaja- dores. La formación en colaboración con especialistas de otras disciplinas permitiría un enfoque interdisciplinario. También se considera necesaria la formación en colaboración con las autori- dades competentes y la empresa.

La identidad profesional de los especialistas en salud en el trabajo debe apoyarse igualmente en las distintas disciplinas. Reforzar la independencia profesional es crucial para la realiza- ción eficiente de sus tareas y puede aumentar el interés de otros profesionales de la salud hacia la dedicación profesional defini- tiva al área de la salud en el trabajo. Es importante reorganizar el plan de estudios en tanto los países desarrollan nuevos crite- rios de competencia y de certificación para estos especialistas.

Dotación de personal para el servicio de salud en el trabajo (I)

Tradicionalmente, el servicio de salud en el trabajo está integrado exclusivamente por un médico especializado en la materia o bien por un médico y una enfermera, quienes, tal vez junto con un higienista industrial, son designados como personal “básico”. Las disposiciones más recientes, no obstante, exigen que siempre que sea posible el personal de salud en el trabajo tenga una composición interdisciplinaria.

El personal puede ampliarse hasta constituir un equipo inter- disciplinario completo, dependiendo del modelo de servicio, la naturaleza del sector y los tipos de trabajo en cuestión, la dispo- nibilidad de los diversos especialistas o de los programas para su formación y la cantidad de recursos económicos disponibles. Cuando no se incluyen en la plantilla, los puestos complementa- rios se cubren en ocasiones mediante servicios externos de apoyo

(OMS 1989a, 1989b). Puede tratarse de ingenieros de seguridad, fisiólogos del trabajo, ergonomistas, fisioterapeutas, toxicólogos, epidemiólogos y educadores sanitarios. La mayoría de ellos no suelen formar parte del personal a tiempo completo del servicio de salud en el trabajo y participan a tiempo parcial o “según necesidad” (Rantanen 1990).

Dado que las necesidades cuantitativas de personal de un servicio de salud en el trabajo varían ampliamente dependiendo de la empresa, del modelo organizativo y de los servicios prestados, así como de la disponibilidad de servicios paralelos y de apoyo, esta variable no puede establecerse de forma categórica (Rantanen 1990; Rantanen, Lehtinen y Mikheev 1994). Por ejemplo, 3.000 trabajadores de una gran empresa necesitan un personal más reducido que el que se precisaría para prestar la misma gama de servicios a 300 lugares de trabajo con 10 traba- jadores cada uno. Se ha señalado, no obstante, que la propor- ción habitual actual en Europa es de un médico y dos enfermeras para atender a entre 2.000 y 3.000 trabajadores. Las cifras varían mucho, entre 1 por cada 500 y 1 por cada 5.000 trabajadores. En algunos países, la empresa adopta las deci- siones de dotación de personal en función de los tipos y volú- menes de servicios prestados, mientras que en varios otros países están legalmente establecidos el número y composición del personal. Por ejemplo, una reciente norma de los Países Bajos exige que el equipo de salud en el trabajo conste de al menos un médico, un higienista, un ingeniero de seguridad y un especia- lista en relaciones laborales (Orden Ministerial de 1993 sobre Certificación de Servicios SHW y Requisitos de Especialización de los Servicios SHW)

Servicios de seguridad

Los servicios de seguridad suelen prestarse como actividad separada, ya sea a cargo de agentes de seguridad o de ingenieros de seguridad contratados por la empresa (OIT 1981a; Bird y Germain 1990) o a través de algún sistema de consultoría. En el servicio interno, el agente de seguridad suele ser también el máximo responsable de la seguridad en la empresa y representa a la misma en tales cuestiones.
De nuevo, existe actualmente una tendencia a integrar la seguridad con la higiene y la salud en el trabajo y con otros servicios relacionados con las actividades de salud en el trabajo, con el fin de formar una entidad interdisciplinaria.
Cuando las actividades de seguridad se realizan paralela- mente a las de salud e higiene en el trabajo, la colaboración es especialmente necesaria con respecto a la identificación de los peligros de accidentes, la evaluación de riesgos, la planificación y puesta en práctica de medidas preventivas y de control, la educación y formación de directivos, supervisores y trabaja- dores, la recopilación, mantenimiento y registro de accidentes y el funcionamiento de las medidas de control establecidas.

Servicios de higiene industrial

Las directrices e instrumentos internacionales recomiendan decididamente la inclusión de servicios de higiene industrial en el servicio interdisciplinario de salud en el trabajo.
En algunos países, no obstante, estos servicios se prestan habitualmente como actividad separada e independiente. En tales circunstancias, es necesaria la colaboración con otros servicios implicados en las actividades de salud y seguridad en el trabajo.

La encuesta

Hay más de 2.000.000 de centros de trabajo en Inglaterra (el lugar de trabajo se define como un entorno geográficamente continuo). La distribución es enormemente asimétrica: en el 88 % de los centros de trabajo hay menos de 25 trabajadores, lo que representa un 30 % de la población activa; mientras que sólo un 0,3 % de los centros de trabajo disponen de plantillas de más de 500 personas, aunque absorben un 20 % del total de trabajadores.
Inicialmente, la encuesta se estructuró para reflejar esta distribución, concentrando la toma de muestras en los grandes centros de trabajo, en el marco de un muestreo aleatorio de centros de trabajo de todos los tamaños y de los sectores público y privado; no obstante, se excluyeron de la encuesta los trabajadores por cuenta propia y los que desarrollan su actividad en su domicilio. Tampoco se consideraron los organismos públicos responsables de la prestación de servicios de defensa, policiales y penitenciarios.
Se realizaron encuestas en un total de 1.344 centros de trabajo, en marzo y abril de 1992. Las entrevistas se mantuvieron por teléfono y la duración media de cada entrevista completa fue de 28 minutos. Para contestar a las preguntas se eligió en cada caso al responsable de las actividades referentes a la salud. En los pequeños centros de trabajo, pocas veces se trataba de una persona especializada en cuestiones sanitarias.

PROMOCION DE LA SALUD EN EL • LUGAR DE TRABAJO: INGLATERRA

En su declaración sobre formulación de políticas Health of the Nation, el Gobierno del Reino Unido adoptó una estrategia dual (parafraseando su declaración de intenciones) consistente en (1) “prolongar la vida” a través del aumento de la esperanza de vida y de la reducción del número de muertes prematuras y (2) “mejorar la calidad de vida”, incrementando el número de años vividos sin padecer enfermedades, minimizando los efectos adversos de la enfermedad y la discapacidad, fomentando formas de vida sanas y mejorando los entornos físico y social.
Se consideró que los esfuerzos realizados para alcanzar estos objetivos serían más eficaces si se centraban en “entornos” ya existentes; es decir, en escuelas, hogares, hospitales y centros de trabajo.
Aunque se conocía el desarrollo de una considerable actividad de promoción de la salud en el lugar de trabajo (Fundación Europea 1991), no se disponía de información básica completa sobre su nivel y características. Se habían llevado a cabo diversas encuestas a pequeña escala, pero su alcance era escaso, ya sea porque se centraban en una única actividad como el consumo de tabaco, porque se limitaban al estudio de un área geográfica restringida o porque se basaban en un número reducido de centros de trabajo.
Se realizó una encuesta general sobre la promoción de la salud en el lugar de trabajo en Inglaterra, en nombre de la Health Education Authority. Se utilizaron dos modelos para llevarla a cabo: la encuesta nacional sobre promoción de la salud en el lugar de trabajo, realizada en Estados Unidos en 1985, (Fielding y Piserchia 1989) y una encuesta de 1984 elaborada por el Policy Studies Institute of Workplaces in Britain
(Daniel 1987).

Conclusión La promoción de la salud en el lugar de trabajo ha alcanzado su mayoría de edad

La promoción de la salud en el lugar de trabajo ha alcanzado su mayoría de edad debido en gran medida a los incentivos a la inversión empresarial, a los resultados positivos registrados por la mayoría de los programas y a la aceptación cada vez mayor de esta actividad como parte esencial de los planes globales de pres- tación. Su alcance se ha ampliado considerablemente, lo que pone de manifiesto una definición más general de la salud y la comprensión de los factores que determinan la salud individual y familiar.
Existen enfoques completos de la planificación y la ejecución de los programas y se dispone de profesionales de la salud cualificados para gestionarlos, así como de una amplia gama de materiales e instrumentos. El éxito de los programas depende de su adaptación a la cultura empresarial, de las oportunidades de promoción de la salud y de las limitaciones organizativas de cada uno de los lugares de trabajo. Los resultados de la mayoría de las evaluaciones apoyan la fijación de objetivos programáticos, si bien se necesitan más evaluaciones basadas en diseños y métodos científicamente válidos.

Integración con otros programas

La promoción de la salud presenta múltiples facetas. Son cada vez más las iniciativas encaminadas a mejorar la integración de la educación sanitaria y el asesoramiento, la ergonomía, los programas de asistencia a los empleados y ciertas prestaciones de orientación sanitaria, como los planes de detección precoz y de capacitación física para el trabajo. En países donde las empresas pueden diseñar sus propios planes de prestaciones sanitarias o completar los planes públicos en determinados aspectos, muchas de ellas ofrecen servicios médicos preventivos, sobre todo de detección precoz y de mejora de la salud, como la incorporación de los trabajadores a servicios de salud y de capacitación física ajenos a la organización. Las políticas fiscales que permiten a las empresas deducir estas prestaciones a los trabajadores generan fuertes incentivos económicos a su concesión.

El diseño ergonómico constituye un importante factor deter- minante de la salud de la plantilla y va más allá de la simple adecuación física del trabajador a las herramientas utilizadas en el puesto de trabajo. Debe prestarse atención a la adaptación general de la persona a su tarea y al entorno de trabajo global. Así, un entorno sano requiere el equilibrio entre la autonomía y la responsabilidad en el puesto de trabajo y la adaptación efectiva entre el estilo de trabajo individual, las necesidades fami- liares y la flexibilidad de los requisitos laborales. No debe pasarse por alto la relación entre los factores de estrés en el trabajo y la capacidad personal para afrontarlos. Además, la salud puede promoverse mediante la contribución de los trabaja- dores a la configuración del contenido del trabajo de forma que se generen sentimientos de autorrealización y éxito.

Los programas de asistencia a los empleados, que, en términos generales, comprenden actividades patrocinadas por las empresas y dirigidas por profesionales que ofrecen evalua- ción, asesoramiento y remisión a otros medios a trabajadores con problemas personales, deben vincularse estrechamente con los restantes programas de promoción de la salud y actuar como fuente de remisión en casos de depresión, estrés y preocupación excesiva. A su vez, los programas de asistencia a los empleados pueden remitir a los trabajadores que lo requieran a programas de gestión del estrés patrocinados por la empresa, programas nutricionales de sobrepeso, peso insuficiente o sencillamente dieta inadecuada, y grupos de autoayuda para quienes carecen de apoyo social.

Políticas para la salud

Cada vez se reconoce más claramente la importancia de las normas sociales y de la política de las organizaciones para la salud y para la eficacia de las iniciativas emprendidas para su mejora. Por ejemplo, la limitación o la prohibición del consumo de tabaco en el lugar de trabajo puede dar lugar a descensos significativos en el consumo individual de cigarrillos de los trabajadores fumadores. Una política de prohibición de la venta de bebidas alcohólicas en las instalaciones de la empresa pone de manifiesto el comportamiento que se espera de los trabajadores. La oferta de alimentos bajos en grasas y ricos en carbohidratos complejos en el comedor de la empresa constituye otra opción para ayudar a los trabajadores a mejorar su salud.

No obstante, debe tenerse en cuenta también que las políticas de organización para la salud y las creencias sociales de carácter normativo relativas al concepto de buena salud pueden estigma- tizar a quienes optan por seguir ciertos hábitos perjudiciales para la salud, como el consumo de tabaco, o que tienen una fuerte predisposición genética a alcanzar estados poco saluda- bles, como la obesidad. No es sorprendente que la mayoría de programas registren mayores tasas de participación entre los trabajadores de hábitos sanos y expuestos a menores riesgos.

Tolerancia y adaptación

La percepción de los agentes químicos puede estar alterada por contactos previos. Se desarrolla tolerancia si la exposición a un producto disminuye la respuesta a exposiciones posteriores. La adaptación se produce cuando un estímulo constante o que se repite con rapidez se acompaña de una respuesta cada vez menor. Por ejemplo, la exposición breve a disolventes disminuye de forma notable, pero pasajera, la capacidad de detección de los mismos (Gagnon, Mergler y Lapare 1994). La adaptación también tiene lugar cuando se ha producido una exposición prolongada a concentraciones bajas o rápidamente, con algunos agentes químicos, en presencia de concentraciones muy elevadas. Esto último puede provocar una “parálisis” olfatoria rápida y reversible. El picor nasal típicamente muestra menos adaptación y desarrollo de tolerancia que las sensaciones olfatorias. Las mezclas de agentes químicos pueden alterar también las intensidades percibidas. En general, cuando se mezclan sustancias olorosas, la intensidad olorosa total percibida es menor de lo que cabría esperar al sumar las intensidades individuales (hipoaditividad). El picor nasal, sin embargo, muestra en general aditividad con la exposición a múltiples agentes químicos y una sumación de la irritación con el tiempo (Cometto-Muñiz y Cain 1994). Con sustancias olorosas e irritantes en la misma mezcla, el olor siempre se percibe con menor intensidad. A causa de la tole- rancia, adaptación e hipoaditividad, no debe confiarse en estos sistemas sensoriales para valorar la concentración de agentes químicos en el ambiente.

Sentido químico común

El sentido químico común se inicia por la estimulación de terminaciones nerviosas libres y múltiples del 5º nervio craneal (trigémino) situadas en la mucosa. Con este sentido se perciben las propiedades irritantes de las sustancias inhaladas y se desenca- denan reflejos para limitar la exposición a los agentes peligrosos: estornudos, secreción de moco, reducción de la frecuencia respi- ratoria o, incluso, contención de la respiración. Los estímulos de aviso intensos promueven la eliminación de la irritación lo antes posible. Aunque el picor o irritación que producen las sustancias es de intensidad variable, en general, el olor de una sustancia se detecta antes que la irritación (Ruth 1986). Sin embargo, una vez que la irritación se ha detectado, pequeños aumentos de la concentración aumentan la irritación más que la apreciación olorosa. El picor puede evocarse por interacciones químicas o físicas con los receptores (Cometto-Muñiz y Cain 1991). Las propiedades de aviso de los gases o vapores tienden a relacionarse con su solubilidad en el agua (Shusterman 1992). Las personas anósmicas requieren, al parecer, concentraciones mayores de agentes químicos picantes para poder detectarlos (Cometto- Muñiz y Cain 1994), pero los umbrales de detección no aumentan con la edad (Stevens y Cain 1986).

Anatomía y fisiología Olfato

Los receptores olfativos primarios se localizan en áreas de tejido, denominadas neuroepitelio olfatorio, situadas en la porción más superior de las fosas nasales (Mott y Leopold 1991). A diferencia de otros sistemas sensoriales, el receptor es el nervio. Una porción de una célula receptora olfatoria se envía a la superficie del epitelio nasal y el otro extremo se conecta directamente a través de un axón largo a uno de los dos bulbos olfatorios del cerebro. Desde aquí, la información se transmite hasta numerosas áreas cerebrales. Las sustancias olorosas son compuestos químicos volá- tiles que deben contactar con el receptor olfatorio para que se produzca la percepción del olor. Las moléculas olorosas son atrapadas y después se difunden por el moco para unirse a los cilios situados en los extremos de las células del receptor olfatorio. Todavía no se sabe cómo somos capaces de detectar más de diez mil sustancias olorosas, discriminar entre más de 5.000 y valorar la variación de la intensidad del olor. Se ha descubierto recientemente una familia multigénica que codifica los receptores de olor en los nervios olfatorios primarios (Ressler, Sullivan y Buck 1994). Esto ha permitido investigar cómo se detectan los olores y la organización del sistema olfatorio. Cada neurona puede responder ampliamente a concentraciones elevadas de diversas sustancias olorosas, pero sólo responderá a una o a unas pocas si las concentraciones son bajas. Tras la estimulación, las proteínas del receptor de superficie activan los procesos intracelulares que convierten la información sensorial en una señal eléctrica (trans- ducción). No se sabe por qué finaliza la señal sensorial a pesar de la exposición continua al estímulo oloroso. Se han encontrado proteínas solubles que fijan las sustancias olorosas, pero su papel no se conoce con exactitud. Es posible que intervengan proteínas que metabolizan las sustancias olorosas o proteínas que las trans- portan lejos de los cilios olfatorios o hacia las zonas de catálisis en el interior de las células olfatorias.

Las porciones de los receptores olfatorios que se conectan de forma directa con el cerebro son filamentos nerviosos finos que atraviesan una placa de hueso. Debido a su localización y deli- cada estructura, estos filamentos son vulnerables a las lesiones por cizallamiento causadas por golpes en la cabeza. Asimismo, como el receptor olfatorio es un nervio, entra en contacto físico con las sustancias olorosas y conecta directamente con el cerebro, las sustancias que penetran en las células olfatorias pueden viajar a lo largo del axón hasta el cerebro. Debido a la exposición continuada a compuestos que lesionan las células receptoras olfatorias, podría perderse la capacidad olfatoria en los primeros años de vida, si no fuera por una cualidad de importancia fundamental: los nervios receptores olfatorios pueden regenerarse y sustituirse siempre que el tejido no se haya destruido por completo. Sin embargo, si el sistema se ha lesio- nado a un nivel más central, los nervios no se pueden regenerar.

OLFATO

Existen tres sistemas sensoriales construidos específicamente para controlar el contacto con sustancias ambientales: el olfato (olor), el gusto (sabores dulce, salado, agrio y amargo) y el sentido químico común (detección de irritación o picor). Como requieren la estimulación por sustancias químicas, se denominan sistemas “quimiosensibles”. Los trastornos olfatorios consisten en altera- ciones pasajeras o permanentes: pérdida completa o parcial del olfato (anosmia o hiposmia) y parosmias (disosmia: olores distor- sionados; fantosmia: olores fantasma) (Mott y Leopold 1991; Mott, Grushka y Sessle 1993). Tras las exposiciones químicas, algunas personas describen un aumento de la sensibilidad a los estímulos químicos (hiperosmia). El sabor es la experiencia sensible generada por la interacción del olor, el gusto y los componentes irritantes de los alimentos y las bebidas, así como por la textura y la temperatura. Como la mayoría de los sabores dependen del olor, o aroma, de los alimentos que se ingieren, las lesiones del sistema olfatorio se identifican con frecuencia como un problema del “gusto”.
Las molestias quimiosensibles son frecuentes en la actividad laboral y pueden producirse a partir de la percepción, por un sistema sensorial normal, de las sustancias químicas ambientales. Por otro lado, también pueden indicar una lesión del sistema: el contacto obligado con sustancias químicas aumenta la vulnera- bilidad de estos sistemas sensoriales a las lesiones. En el contexto laboral, estos sistemas pueden dañarse también por trauma- tismos craneales y por agentes no químicos (p. ej., radiación). Los olores ambientales relacionados con los agentes contami- nantes pueden exacerbar procesos médicos subyacentes (p. ej., asma, rinitis), precipitar el desarrollo de aversiones a ciertos olores o causar algún tipo de enfermedad relacionada con el estrés. Se ha demostrado que los malos olores reducen la capacidad para realizar tareas complejas (Shusterman 1992).
La identificación precoz de los trabajadores con pérdida del olfato es esencial. En algunas profesiones como las artes culinarias, la crianza de vinos y las relacionadas con la industria del perfume, es un requisito previo indispensable estar dotado de un buen sentido del olfato. En muchos otros trabajos se necesita tener un olfato normal para obtener un rendimiento óptimo o por la propia seguridad. Por ejemplo, los padres o el personal que trabaja en guarderías confían generalmente en el olfato para determinar las necesidad higiénicas de los niños. Los bomberos necesitan detectar agentes químicos y humos. Cualquier traba- jador con una exposición continua a productos químicos sufre más riesgos si su capacidad olfativa está reducida.
El olfato proporciona un sistema de aviso precoz frente a numerosas sustancias ambientales dañinas. Si esta capacidad se pierde, los trabajadores no serán conscientes de las exposiciones peligrosas hasta que la concentración del agente sea lo suficien- temente alta para producir irritación, lesionar los tejidos respira- torios o ser letal. La detección inmediata puede evitar la progresión de la lesión olfatoria mediante el tratamiento de la inflamación y la reducción de la exposición posterior. Por último, si la pérdida es permanente y grave, puede considerarse una discapacidad que requiera formación para un nuevo trabajo y/o una indemnización.

Resumen El sistema del gusto

El sistema del gusto es uno de los tres sistemas quimiosensibles, junto con el olfato y el sentido químico común, y tiene la función de controlar las sustancias dañinas y beneficiosas que se inhalan e ingieren. Las células gustativas se reponen con rapidez, están inervadas por parejas de cuatro nervios periféricos y tienen al parecer vías centrales divergentes en el cerebro. El sistema del gusto es responsable de la apreciación de cuatro sabores básicos (dulce, agrio, salado y amargo) y de los sabores metálico y umami (glutamato monosódico) (estos últimos son cuestionables). Las pérdidas clínicamente significativas del gusto son raras, probablemente a causa de la diversidad y multiplicidad de la inervación. No obstante, es frecuente la alteración o distorsión del gusto, problemas que pueden ser todavía más molestos. Los agentes tóxicos que no destruyen el sistema del gusto ni interrumpen la transducción o transmisión de la información gustativa pueden, no obstante, impedir de diversas formas la percepción de las cualidades normales del gusto. Pueden producirse irregularidade dsu obstáculos por una o más de las causas siguientes: transporte subóptimo de las sustancias sápidas, alteración de la composición de la saliva, inflamación de las células gustativas, bloqueo de las vías iónicas, alteraciones en la membrana de las células o en las proteínas de los receptores y neurotoxicidad periférica o central. Por otro lado, el sistema del gusto puede estar intacto y funcionar normalmente, pero estar sujeto a una estimulación sensorial desa- gradable debida a pequeñas corrientes galvánicas o a la percep- ción de medicamentos, fármacos, pesticidas o metales iónicos
intraorales.

Relaciones exposición-dosis-respuesta

Las neumoconiosis están causadas por la inhalación de ciertas partículas de polvo fibrogénico. En la física de los aerosoles, el término polvo tiene un significado muy preciso (Hinds 1982). Se refiere a partículas en suspensión en el aire obtenidas por la pulverización mecánica de un material original en estado sólido. Por tanto, este término no debe utilizarse para las partículas generadas por otros procesos. Las nubes de polvo de diversos marcos industriales (p. ej., explotación minera, construcción de túneles y galerías, fabricación y limpieza con chorro de arena) contienen generalmente una mezcla de varios tipos de polvo. Las partículas de polvo en suspensión en el aire no tienen un tamaño uniforme, y muestran una distribución por tamaños. El tamaño y otros parámetros físicos (densidad, forma y carga eléctrica en la superficie) determinan el comportamiento aerodinámico de las partículas y la probabilidad de su penetración y depósito en los diversos compartimentos del sistema respiratorio.

En el campo de las neumoconiosis, el compartimento de interés es el alveolar. Las partículas en suspensión en el aire suficientemente pequeñas para alcanzar este compartimento reciben el nombre de partículas respirables. No todas las partículas que alcanzan los compartimentos alveolares se depositan siste- máticamente, sino que algunas están presentes en el aire espi- rado. Actualmente se conocen bien los mecanismos físicos responsables del depósito de las partículas isométricas (Raabe 1984) y de las partículas fibrosas (Sébastien 1991). Se han deter- minado las funciones que relacionan la probabilidad de depósito con los parámetros físicos. Las partículas respirables y las partí- culas depositadas en el compartimento alveolar tienen características de tamaño ligeramente diferentes. En el caso de las partículas no fibrosas, se utilizan instrumentos de toma de mues- tras del aire selectivos con respecto al tamaño e instrumentos de lectura directa para medir las concentraciones ponderales de las partículas respirables. Para las partículas fibrosas, el método es diferente. La técnica de medición se basa en el atrapamiento en filtro del “polvo total” y el recuento de fibras al microscopio óptico. En este caso, la selección por el tamaño se realiza exclu- yendo del recuento las fibras “no respirables” con dimensiones superiores a criterios predeterminados.

ETIOPATOGENIA DE LAS • NEUMOCONIOSIS (II)

Por esto, los fenómenos etiopatogénicos deben analizarse con respecto a su dinámica a largo plazo.

En los últimos 20 años se ha obtenido gran cantidad de información sobre las numerosas y complejas reacciones pulmonares involucradas en la fibrosis pulmonar intersticial inducida por varios agentes, incluidos los polvos minerales. Estas reacciones se describieron a nivel bioquímico y celular (Richards, Masek y Brown 1991). En estas investigaciones no sólo han intervenido físicos y anatomopatólogos experimentales, sino también clínicos que utilizaron ampliamente el lavado broncoalveolar como nueva técnica pulmonar de investigación. Estos estudios permi- tieron caracterizar la etiopatogenia como una entidad muy compleja que, no obstante, puede descomponerse en varias facetas: (1) la propia inhalación de partículas de polvo y la subsiguiente constitución e importancia de la carga pulmonar (relaciones exposición-dosis-respuesta), (2) las características fisicoquímicas de las partículas fibrogénicas, (3) las reacciones bioquímicas y celulares que inducen las lesiones fundamentales de las neumoconiosis, y (4) los determinantes de la progresión y las complicaciones. No debe ignorarse esta última faceta, ya que las formas más graves de neumoconiosis son las que conllevan deterioros y discapacidades.

Un análisis detallado de la etiopatogenia de las neumoconiosis escapa a los objetivos de este artículo. Sería necesario distinguir los diversos tipos de polvo y profundizar en numerosas áreas especializadas, algunas de las cuales todavía son objeto de inves- tigación activa. Pero del conocimiento actualmente disponible sobre el tema surgen nociones generales muy interesantes, que presentaremos en las cuatro “facetas” previamente mencionadas, y la bibliografía remitirá a los lectores interesados a textos más especializados. Se darán ejemplos esenciales de las tres neumoconiosis más importantes y documentadas: la asbestosis, las neumoconiosis de los mineros del carbón (NMC) y la silicosis. También se comentarán las posibles repercusiones sobre la prevención.

Clasificación Internacional de 1980 de la OIT de Radiografías de Neumoconiosis: resumen de los detalles de la clasificación.