Dos formas de defensa eritrocitaria

1) la metahemoglobina reductasa dependiente de NADH necesaria para reducir la metahemoglobina a hemoglobina normal y

2) el proceso dependiente de NADPH a través del shunt del monofosfato de hexosa (MPH), que conduce al mantenimiento del genera glutatión reducido como medio de defensa contra sustancias oxidadas capaces de producir anemia hemolítica con cuerpos de Heinz. La hemólisis con cuerpos de Heinz puede exacerbarse con el tratamiento con azul de metileno en los pacientes con metahemoglobinemia, ya que requiere NADPH para poder reducir la metahemoglobina. La hemólisis será también un elemento más destacado del cuadro clínico en las personas con:
1) deficiencias de una de las enzimas de la vía defensiva oxidativa del NADPH, o 2) una hemoglobina inestable hereditaria. A excepción de la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), que se describe más adelante en este mismo capítulo, éstos son trastornos relativamente infrecuentes.
Otra forma de alteración de la hemoglobina producida por agentes oxidantes es una especie desnaturalizada conocida como sulfahemoglobina. Este producto irreversible puede encontrarse en la sangre de individuos con una metahemoglobinemia importante producida por productos oxidantes. También se denomina sulfahemoglobina, y con mayor propiedad, a un producto específico formado durante la intoxicación por sulfuro de hidrógeno.