La inflamación de las vías

La inflamación de las vías aéreas es la enfermedad más extendida y presenta diferentes grados, desde una irritación leve de la nariz y las vías aéreas hasta una tos seca asociada a dificultad para respirar. La inflamación provoca constricción de las vías aéreas y una reducción del FEV1. La reactividad de las vías aéreas está aumentada, según queda determinado con una prueba de provocación con metacolina o histamina. Se ha discutido si la inflamación de las vías aéreas debería aceptarse como una entidad morbosa en sí misma, o si simplemente representa un síntoma. Dado que los hallazgos clínicos de tos intensa con estrechamiento de las vías aéreas puede conducir a una reducción de la capacidad de trabajo, está justificado considerarla como una enfermedad profesional.
La inflamación continuada de las vías aéreas a lo largo de varios años puede convertirse en una bronquitis crónica , en particular entre los trabajadores sometidos a una exposición elevada en las secciones de aireación y cardado. El cuadro clínico sería el de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Factores de carga de trabajo (IV)

En un estudio realizado en California se evaluaron los papeles de la actividad física, la obesidad y las lesiones de rodillas en el desarrollo de artrosis grave de rodilla (Kohatsu y Schurman 1990). En el estudio se analizaron 46 personas con gonartrosis y 46 personas sanas de la misma comunidad. Las personas con artrosis tenían una probabilidad dos o tres veces mayor que los controles de haber realizado un trabajo moderado o pesado en etapas anteriores de su vida, y una probabilidad 3,5 veces mayor de haber sido obesos a los 20 años de edad. Presentaban también una probabilidad cinco veces mayor de haber padecido una lesión de rodilla. No se observaron diferencias en las activi- dades de tiempo libre en los dos grupos.

En un estudio sueco de cohorte basado en registros (Vingärd y cols. 1991) fueron estudiados sujetos nacidos entre 1905 y 1945, residentes en 13 de los 24 condados de Suecia en 1980 y que figuraban que habían desempeñado la misma profesión manual en los censos de 1960 y 1970. Las ocupaciones manuales desa- rrolladas fueron clasificadas a continuación según se asociaran a una carga alta (superior a la media) o baja (inferior a la media) de la extremidad inferior. Durante 1981, 1982 y 1983 se determinó si la población del estudio solicitó atención hospitalaria por artrosis de rodilla. Entre los varones, los bomberos, agricultores y trabajadores de la construcción presentaron un riesgo relativo elevado de desarrollar artrosis de rodilla. Entre las mujeres, se observó que el mayor riesgo lo presentaban las limpiadoras.

Factores de carga de trabajo (III)

En Finlandia, Wickström comparó trabajadores del hormigón armado con pintores, pero no encontró diferencias en cuanto a discapacidad de las rodillas (Wickström y cols. 1983). En un estudio finlandés posterior se compararon los trastornos de rodilla en soladores e instaladores de moqueta y en pintores

(Kivimäki, Riihimäki y Hänninen 1992). Tanto el dolor como los accidentes de rodilla y las formas de uso (tratamiento) de las rodillas, así como la presencia de osteofitos alrededor de la rótula, fueron más frecuentes en los soladores e instaladores de moqueta que en los pintores. Los autores sugieren que el trabajo arrodillado aumenta el riesgo de padecer trastornos de rodilla, y que los cambios radiográficos observados podrían ser un signo inicial de degeneración de la rodilla.

En Estados Unidos se examinaron los factores asociados al proceso en la primera encuesta nacional de análisis de la salud y la nutrición (NHANES 1) para un total de 5.193 varones y mujeres de 35 a 74 años de edad, de los cuales 315 contaban con diagnóstico radiográfico de artrosis de rodilla, (Anderson 1988). Al investigar la carga en el trabajo, los autores caracterizaron las demandas físicas y la tensión por inflexión de las rodillas a partir de las denominaciones profesionales del diccionario de profe- siones del Departamento de Trabajo de Estados Unidos. En ambos sexos, las personas en las que la descripción de sus trabajos incluía la flexión frecuente de las rodillas tenían un riesgo de desarrollar una artrosis de rodilla más de dos veces superior al de las que no realizaban tales trabajos. Al controlar la edad y el peso en el análisis estadístico, los autores observaron que el 32 % de las artrosis de rodilla que se producían en estos trabajadores eran atribuible al tipo de trabajo.

En el estudio de Framingham de Estados Unidos se realizó un seguimiento epidemiológico durante más de 40 años a personas de Framingham, ciudad situada en las afueras de Boston (Felson 1990). Se comunicó la situación laboral en los períodos 1948-51

y 1958-61, y los resultados de los estudios radiológicos de búsqueda de artrosis de rodilla durante los años 1983-85. Se caracterizó el trabajo de cada persona por su nivel de demanda física y según estuviera asociado o no a la flexión de las rodillas. En este estudio también se observó que el riesgo de desarrollar artrosis de rodilla era doble en las personas que flexionaban mucho las rodillas y soportaban unas demandas físicas al menos medias en su trabajo.

Factores de carga de trabajo (II)

Se ha observado que, además de los agricultores, los trabaja- dores de la construcción, procesadores de alimentos (trabaja- dores en molinos de grano, carniceros y preparadores de carne), bomberos, carteros, trabajadores de astilleros y bailarines profe- sionales de ballet presentan un mayor riesgo de artrosis de cadera. Es importante tener en cuenta que una denominación profesional no describe adecuadamente por sí sola el estrés ejer- cido sobre una articulación, ya que el mismo tipo de trabajo puede significar cargas diferentes para distintos trabajadores. Además, la carga que interesa en un estudio es la presión exacta ejercida sobre una articulación. En un estudio realizado en Suecia se ha cuantificado retrospectivamente la carga de trabajo físico mediante entrevistas individuales (Vingård y cols. 1991). Los varones muy expuestos a cargas físicas debido a sus ocupa- ciones hasta los 49 años de edad presentaban un riesgo mayor del doble de padecer artrosis de cadera que aquellos con exposi- ción baja. Tanto las exposiciones dinámicas, como el levanta- miento de grandes pesos, como la exposición estática, en forma de permanencia prolongada en posición sentada y girada, pare- cieron ser igualmente perjudiciales para la articulación.
Se ha observado que el riesgo de artrosis de rodilla está aumentado en los mineros del carbón, estibadores, trabajadores de astilleros, soladores e instaladores de moquetas y otros traba- jadores de la construcción, bomberos, agricultores y limpiadores. Las exigencias físicas de moderadas a intensas en el trabajo, la flexión las rodillas y las lesiones traumáticas aumentan el riesgo. En otro estudio inglés realizado en 1968 se observó que los estibadores padecían más artrosis de la rodilla que los funciona- rios con ocupaciones sedentarias (Partridge y Duthie 1968).
En Suecia, Lindberg y Montgomery investigaron a los traba- jadores de un astillero y los compararon con oficinistas y maes- tros (Lindberg y Montgomery 1987). Padecían gonartrosis el
3,9 % de los trabajadores de astilleros, en comparación con el
1,5 % de los oficinistas y maestros.

Obstáculos para la identificación de enfermedades profesionales (I)

Existen varios factores importantes que dificultan la capacidad de los sistemas de vigilancia y notificación de enfermedades profesio- nales para cumplir las funciones antes descritas. En primer lugar, es imprescindible identificar la causa o causas subyacentes de cualquier enfermedad para poderla registrar y notificar. Sin embargo, los modelos médicos tradicionales que hacen hincapié en la asistencia sintomática y curativa no siempre dan prioridad a la identificación y eliminación de la causa subyacente. Es más, muchos proveedores de asistencia sanitaria carecen de la forma- ción adecuada para sospechar que el trabajo puede ser la causa de una enfermedad (Rosenstock 1981) y no obtienen sistemáticamente la historia de exposiciones profesionales de sus pacientes

(Institute of Medicine 1988). Este hecho no debe sorprendernos, puesto que en Estados Unidos, por ejemplo, los estudiantes de medicina reciben por lo general tan sólo seis horas de formación en medicina del trabajo durante sus cuatro años de estudios en la facultad (Burstein y Levy 1994).

Ciertos rasgos característicos de las enfermedades profesionales aumentan la dificultad de su identificación. Salvo algunas excepciones —sobre todo, angiosarcoma de hígado, mesotelioma maligno y neumoconiosis— la mayoría de las enfermedades potencialmente causadas por exposiciones profesionales tienen también causas no relacionadas con el trabajo. Esta inespecificidad hace que resulte difícil demostrar la contri- bución del trabajo a la aparición de la enfermedad. De hecho, la interacción de las exposiciones profesionales con otros factores de riesgo puede aumentar considerablemente el riesgo de una enfermedad, como ocurre con la exposición al amianto y el tabaquismo. En el caso de enfermedades profesionales crónicas, como el cáncer y las enfermedades respiratorias crónicas, suele existir un largo período de latencia entre el inicio de la exposición profesional y la aparición de la patología clínica. Por ejemplo, el mesotelioma maligno suele tener un período de latencia de 35 o más años y se presenta a veces en trabajadores ya jubilados, lo que reduce aún más la posibilidad de que las sospechas del médico se dirijan a una posible etiología profesional.

Funciones de la vigilancia de la salud en el trabajo

Una primera función de la vigilancia de la salud en el trabajo es la identificación de la incidencia y prevalencia de enfermedades y lesiones profesionales conocidas. La recopilación de datos epide- miológicos descriptivos de la incidencia y prevalencia mediante un procedimiento fiable y exhaustivo es un requisito previo esen- cial para la adopción de un enfoque racional del control de las enfermedades y lesiones profesionales. La evaluación de la natura- leza, magnitud y distribución de estas enfermedades y lesiones en cualquier ámbito geográfico exige la disponibilidad de una buena base de datos epidemiológica. Sólo mediante una evaluación epidemiológica de las dimensiones de una enfermedad profesional se puede determinar su importancia relativa para otros problemas de salud pública, la necesidad de recursos y la urgencia de esta- blecer un marco jurídico común. Además, la recopilación de datos sobre incidencia y prevalencia permite analizar las tendencias de enfermedades y lesiones profesionales en diferentes grupos, lugares y períodos. La detección de estas tendencias es útil para establecer las prioridades y estrategias de control e investigación, así como para evaluar la eficacia de cualquier intervención que se emprenda (Baker, Melius y Millar 1988).

Una segunda función general de la vigilancia de la salud en el trabajo es la identificación de casos individuales de enferme- dades y lesiones profesionales, para así estar en condiciones de detectar y evaluar a otras personas dentro del mismo lugar de trabajo que puedan estar en situación de riesgo. Este proceso permite asimismo instaurar medidas de control para reducir las condiciones peligrosas asociadas con la aparición del caso índice

(Baker, Melius y Millar 1988; Baker, Honchar y Fine 1989). Se define como caso índice de una enfermedad o lesión profesional la primera persona enferma o lesionada en un lugar de trabajo que recibe asistencia médica y, por consiguiente, la primera en llamar la atención sobre la existencia de un riesgo en el lugar de trabajo y sobre otros trabajadores que puedan encontrarse también en situación de riesgo. Otro objetivo de la identificación de casos es conseguir que la persona afectada reciba un segui- miento clínico adecuado, aspecto importante teniendo en cuenta la escasez de especialistas en medicina del trabajo (Markowitz y cols. 1989; Castorino y Rosenstock 1992).

Finalmente, la vigilancia de la salud en el trabajo es un medio importante de descubrir nuevas relaciones entre los agentes presentes en el lugar de trabajo y las enfermedades asociadas, dado que no se conoce todavía la toxicidad potencial de la mayoría de las sustancias químicas utilizadas en el lugar de trabajo. El descubrimiento de enfermedades raras, de pautas patológicas o de sospechas de asociación entre determinada exposición y una enfermedad mediante las actividades de vigi- lancia en el lugar de trabajo puede facilitar información esencial para una evaluación científica más profunda del problema y la posible constatación de nuevas enfermedades profesionales.

SISTEMAS DE VIGILANCIA Y NOTIFICACION DE ENFERMEDADES PROFESIONALES (II)

La vigilancia de la salud en el trabajo se ha descrito de una manera más concisa como recuento, evaluación y actuación (Landrigan 1989).

La vigilancia suele referirse a dos amplios conjuntos de activi- dades en el campo de la salud en el trabajo. La vigilancia de la salud pública se refiere a las actividades emprendidas por las administraciones públicas dentro de sus respectivos ámbitos de competencia para controlar y realizar el seguimiento de las enfermedades y lesiones profesionales. Este tipo de vigilancia se basa en una población; es decir, en la población activa. Los episodios registrados son diagnósticos sospechados o establecidos de enfermedad o lesión profesional. Estas son las actividades que se describen en el presente artículo.

La vigilancia médica se refiere a la administración de pruebas y la aplicación de procedimientos médicos a trabajadores en concreto que se encuentran en situación de riesgo de morbilidad profesional, con el fin de detectar algún trastorno de origen profesional. La vigilancia médica suele tener un ámbito de apli- cación amplio y constituye el primer paso para detectar la presencia de un problema relacionado con el trabajo. Si una persona o una población se ven expuestas a una toxina de efectos conocidos, y las pruebas y procedimientos se orientan a la detección de la posible presencia de uno o más efectos en esas personas, la actividad de vigilancia se denomina exploración médica selectiva (Halperin y Frazier 1985). Un programa de vigilancia médica implica, por tanto, la administración de pruebas y la aplicación de procedimientos a un grupo de trabajadores con exposiciones comunes para identificar a posibles pacientes de enfermedades profesionales y detectar en los participantes pautas patológicas posiblemente producidas por esas exposi- ciones. Este tipo de programas suelen desarrollarse bajo los auspicios de un empresa o un sindicato.