Factores del puesto de trabajo asociados a la aparición de psicosis (IV)

Una de las diferencias más importantes existentes entre los trabajadores manuales y administrativos se da en los tipos de demanda psicológica y estrés psicosocial que experimentan cada uno. Así lo demuestran los hallazgos de Muntaner y cols. (1993), quienes encontraron una asociación entre la complejidad cognitiva del entorno y las formas psicóticas de enfermedad mental. Los últimos empleos a tiempo completo de los pacientes esquizofrénicos se caracterizaban por la escasa complejidad de sus relaciones con las personas, la información y los objetos (p. ej., celadores, personal de limpieza, jardineros, vigilantes). Algunos investigadores han estudiado algunas de las consecuencias del primer episodio psicótico con respecto al empleo, el rendimiento laboral y la capacidad de trabajo (Jorgensen 1987; Massel y cols.
1990; Beiser y cols. 1994). Por ejemplo, Beiser y cols. examinaron el funcionamiento profesional después de un primer episodio de psicosis y encontraron que, 18 meses después del mismo, la “psicosis [había] comprometido el funcionamiento profesional”. En otras palabras, el deterioro posmorboso era mayor en los trabajadores esquizofrénicos que en los que padecían trastornos afectivos. De igual modo, Massel y cols. (1990) encontraron que la capacidad de trabajo de los psicóticos(personas con esquizofrenia, trastornos afectivos con rasgos psicóticos o trastornos psicóticos atípicos) se había visto alterada, en comparación con los no psicóticos (p. ej., personas con trastornos afectivos sin rasgos psicóticos, trastornos por ansiedad, trastornos de la personalidad y trastornos por abuso de sustancias psicoactivas). Los sujetos psicóticos de su estudio presentaban importantes alteraciones del pensamiento, hostilidad y suspicacia que guardaban correlación con un escaso rendimiento laboral.
En resumen, nuestro conocimiento acerca de la relación entre los factores relacionados con el trabajo y las psicosis se halla aún en un estadio embrionario. Como afirma Brodsky (1984), “los riesgos físicos y químicos del lugar de trabajo han recibido una considerable atención, pero las tensiones psicológicas asociadas al trabajo no han sido tratadas en la misma medida, excepto en lo que concierne a las responsabilidades de dirección o al patrón de comportamiento con tendencia al infarto de miocardio”. Ello implica que es muy necesaria la investigación en el campo de las psicosis relacionadas con el trabajo, sobre todo teniendo en cuenta que cada trabajador destina a su empleo, en promedio, el 42 a 44 % de su vida (Hines, Durham y Geoghegan 1991; Lemen 1995) y que el trabajo se ha asociado con el bienestar psicológico (Warr 1978). Necesitamos comprender mejor qué tipos de factores estresantes profesionales y en qué circunstancias influyen en qué tipo de trastorno psicológico. Por ejemplo, sería necesario estudiar si existen estadios de intensidad, duración o frecuencia de la tensión psicosocial por los que pasan los trabajadores en su entorno laboral, junto a factores personales, sociales, culturales y políticos de su vida diaria. Estamos tratando de temas complejos que exigen soluciones ingeniosas junto a análisis profundos.

LOS SISTEMAS RENAL Y URINARIO

George P. Hemstreet

Los sistemas renal y urinario están constituidos por un grupo complejo de órganos que en conjunto se encargan de filtrar los productos residuales de la sangre y de fabricar, almacenar y eliminar la orina. Estos órganos son esenciales para la hemostasia, ya que mantienen el equilibrio hídrico, el equilibrio acidobásico y la presión arterial. Los órganos fundamentales del sistema nefrourinario son los dos riñones y la vejiga urinaria. Durante el proceso de filtración de los productos residuales de la sangre, los riñones pueden exponerse a concentraciones elevadas de sustancias tóxicas endógenas y exógenas. De este modo, algunas células renales están expuestas a concentraciones mil veces superiores a las sanguíneas.
Los problemas que causan daños en los riñones pueden ser prerrenales (afectan al aporte sanguíneo a los riñones), renales(afectan al propio riñón) o posrenales (afectan a cualquier punto de la ruta que sigue la orina desde el riñón hasta la salida de la uretra o el pene). Los problemas posrenales suelen ser de tipo obstructivo; un punto de obstrucción muy frecuente es la próstata, que se encuentra entre la vejiga y la uretra. Cualquier trastorno preexistente de la próstata, la vejiga o los uréteres, en particular las infecciones, las obstrucciones o los cuerpos extraños (como los cálculos), puede comprometer la función renal y aumentar la sensibilidad a los defectos adquiridos o genéticos.
Conviene conocer la microanatomía y los mecanismos moleculares del riñón y la vejiga para valorar la sensibilidad a las exposiciones laborales profesionales y controlarlas y prevenirlas. Parece que las sustancias tóxicas se dirigen a partes específicas del riñón o la vejiga e inducen la expresión de marcadores biológicos específicos directamente relacionados con el segmento lesionado. Históricamente, se ha considerado la predisposición a la enfermedad desde la perspectiva epidemiológica de la identificación de un grupo de trabajadores con riesgo. Actualmente, al conocerse mejor los mecanismos fundamentales de la enfermedad, puede llegar a valorarse el riesgo individual mediante el empleo de marcadores biológicos de la sensibilidad, la exposición, el efecto y la enfermedad. Se plantean nuevos problemas éticos debido a las presiones para desarrollar estrategias rentables para proteger a los trabajadores de los peligros laborales. La presión deriva en parte del hecho de que las pruebas genéticas tienen cada vez mayor aceptación para valorar la predisposición a la enfermedad, y a que los marcadores biológicos de la exposición y el efecto pueden servir como criterios de valoración intermedios que marquen el momento para intervenir de forma provechosa. Este capítulo pretende ofrecer una revisión médica de los sistemas renal y urinario como base sobre la que puedan establecerse unas pautas para valorar y reducir el riesgo individual en el entorno laboral teniendo debidamente en cuenta los aspectos éticos oportunos.

Calor y frío (II)

No está claro cómo deben interpretarse estos resultados. Algunos autores han concluido que puede existir una relación causal entre el estrés térmico y la patogenesia de las enferme- dades cardiovasculares (Curwen y Devis 1988; Curwen 1991; Douglas, Allan y Rawles 1991; Khaw 1995; Kunst, Looman y Mackenbach 1993; Rogot y Padgett 1976; Wyndham y Fellingham 1978). Khaw respaldó esta hipótesis con las siguientes observaciones:

• La temperatura fue el factor predictivo agudo (día a día) más asociado a la mortalidad cardiovascular entre una serie de parámetros que se evaluaron de forma independiente, como las variaciones ambientales estacionales y factores como la contaminación atmosférica, la exposición a la luz solar, la incidencia de gripe y la nutrición. Esto se opone a la suposición de que la temperatura sólo actúa como una variable sustitutiva de otras condiciones ambientales adversas.
• Un hecho convincente es que esta relación se mantiene en varios países y grupos de población y persiste en el tiempo y en diferentes grupos de edad.
• Los datos obtenidos en los estudios clínicos y de laboratorio indican varios mecanismos biopatológicos posibles, como los efectos del cambio de temperatura sobre la homeostasis, la viscosidad de la sangre, los niveles de lípidos, el sistema nervioso simpático y la vasoconstricción (Clark y Edholm 1985; Gordon, Hyde y Trost 1988; Keatinge y cols. 1986; Lloyd 1991; Neild y cols. 1994; Stout y Grawford 1991; Woodhouse, Khaw y Plummer 1993b; Woodhouse y cols. 1994).

ULCERA PEPTICA: Personas con riesgo

Aunque no puede decirse que la úlcera péptica sea una enfer- medad profesional específica, muestra una incidencia superior a la media en las profesiones liberales y en los que trabajan en condiciones de estrés. Se cree que el estrés, ya sea físico o emocional, es un factor importante en la etiología de la enfermedad ulcerosa; el estrés emocional prolongado de determinadas profesiones podría incrementar la secreción de ácido clorhídrico y la propensión de la mucosa gastroduodenal a la lesión.
Los resultados de muchas investigaciones efectuadas sobre la relación entre úlcera péptica y profesión revelan claramente la existencia de importantes variaciones en la incidencia de enfermedad ulcerosa en las distintas profesiones. Muchos estudios señalan la alta probabilidad de que los trabajadores del trans- porte, como los conductores, mecánicos, empleados de tranvías
y ferroviarios sufran úlceras. Así, en una encuesta sobre 3.000 trabajadores del ferrocarril, se encontró una mayor proporción de úlceras entre el personal de trenes, operadores de señales y revisores que en el de mantenimiento y administración; se consi- deró que el trabajo por turnos, los riesgos y la responsabilidad eran factores contribuyentes. Sin embargo, en otra encuesta a gran escala, los trabajadores del transporte mostraron tasas “normales” de úlcera péptica, cuya incidencia fue máxima en los médicos y en un grupo de trabajadores no cualificados. Los pescadores y pilotos de barco también tienden a desarrollar úlceras, sobre todo de localización gástrica. Por último, en un estudio sobre mineros del carbón se vio que la incidencia de úlceras pépticas era proporcional a la dureza de las condiciones laborales, siendo máxima en los picadores. Los casos descritos en soldadores y en trabajadores de una planta de refinado de magnesio sugieren que los vapores metálicos pueden inducir el trastorno (aunque en este caso parece que la causa no sería el estrés, sino un mecanismo tóxico). Se han observado igualmente incidencias elevadas en supervisores y ejecutivos, es decir, en personas con cargos de responsabilidad en la industria o en el comercio; conviene señalar que, en estos grupos, la frecuencia se debe casi exclusivamente a las úlceras duodenales, mientras que las gástricas tienen una incidencia normal.
Por otra parte, se han encontrado incidencias bajas en los trabajadores agrícolas y, aparentemente, en los trabajadores sedentarios, estudiantes y artesanos.
Así pues, si bien las pruebas acerca de la incidencia profe- sional de la úlcera péptica parecen hasta cierto punto contradictorias, existe acuerdo en al menos un aspecto, a saber, en que cuanto mayor sea el estrés de una profesión, mayor será la tasa de úlceras. Esta relación general existe también en los países en vías de desarrollo donde, durante el proceso de industrialización
y modernización, muchos trabajadores caen progresivamente bajo la influencia del estrés y la tensión, debidos a factores como la congestión del tráfico rodado y la dificultad del transporte, la introducción de maquinaria, sistemas y tecnologías complejos, mayores sobrecargas de trabajo y jornadas más largas, todo lo cual conduce, como se ha visto, al desarrollo de la úlcera péptica.

Enfermedades específicas de huesos y articulaciones

Osteopenia es el término general utilizado para describir la reducción de la sustancia ósea detectada radiológicamente. A menudo asintomática en las primeras fases, puede manifestarse finalmente como debilitamiento de los huesos. Casi todos los procesos reseñados a continuación producen osteopenia, aunque difieren los mecanismos. Por ejemplo, el exceso de hormona paratiroidea estimula la resorción ósea, mientras que el déficit de calcio y fosfato, que puede producirse por múltiples causas y que
a menudo es debido a déficit de vitamina D, da lugar a una mineralización deficiente. Al envejecer la persona, existe un desequilibrio entre la formación y la resorción óseas. En las mujeres alrededor de la edad de la menopausia a menudo predomina la resorción, proceso que recibe el nombre de osteoporosis de tipo I. En edades avanzadas, la resorción puede dominar de nuevo y dar lugar a osteoporosis de tipo II. La osteoporosis de tipo I suele producir pérdidas óseas y hundimientos vertebrales, mientras que en el tipo II predomina en la fractura de cadera.
La osteoartritis es el principal trastorno crónico de ciertas articulaciones móviles, y su incidencia aumenta con la edad. Hacia los 80 años, casi todas las personas presentan aumento de tamaño de las articulaciones de los dedos (nódulos de Heberden), cuyo significado clínico suele ser muy escaso. Las principales articulaciones que soportan carga propensas a la osteoartritis son la cadera, la rodilla, los pies y las articulaciones de la columna vertebral. El hombro, aunque no soporta peso, también puede sufrir diversas alteraciones artríticas, como desgarro del manguito de los rotadores, subluxación de la cabeza humeral y un derrame rico en enzimas proteolíticas, un cuadro clínico a menudo conocido como “hombro de Milwaukee” que va acompañado de dolor importante y de limitación de la movilidad. La principal alteración en la artrosis es sobre todo la degradación del cartílago, aunque radiológica mente suele observarse la formación de hueso nuevo, los denominados osteofitos.

El sistema nervioso periférico

El sistema nervioso periférico está formado por las neuronas situadas fuera del sistema nervioso central. El adjetivo periférico describe la distribución anatómica de este sistema, pero funcionalmente es artificial. Los cuerpos celulares de las fibras motoras periféricas, por ejemplo, están situados en el sistema nervioso central. En neurotoxicología experimental, clínica y epidemiológica, la denominación de sistema nervioso periférico (SNP) describe un sistema que es vulnerable de forma selectiva a los efectos de los agentes tóxicos y que es capaz de regenerarse.

Factores del puesto de trabajo asociados a la aparición de psicosis (III)

Se ha prestado escasa atención a los “antecedentes” laborales de los trabajadores que desarrollan psicosis. Los pocos investigadores que han estudiado empíricamente la relación entre los factores psicosociales del entorno laboral y la psicopatología grave han encontrado relaciones entre las condiciones “inclementes” (ruido, peligro, calor, humedad, emanaciones y frío) y las psicosis (Link, Dohrenwend y Skodol 1986; Muntaner y cols. 1991). Link, Dohrenwend y Skodol (1986) intentaron determinar los trabajos que realizaban los esquizofrénicos cuando experimentaron su primer episodio psicótico. Estudiaron los primeros puestos de trabajo a tiempo completo de los trabajadores que habían desarrollado (a) episodios de esquizofrenia o de tipo esquizofrénico; (b) depresión; y (c) ninguna psicopatología. Hallaron una mayor frecuencia de condiciones laborales inclementes en los trabajadores manuales que en los administrativos. Llegaron a la conclusión de que el trabajo en condiciones desagradables constituye un riesgo potencial significativo para la manifestación de los episodios psicóticos (es decir, de esquizofrenia).
Muntaner y cols. (1991) reprodujeron los hallazgos de Link, Dohrenwend y Skodol (1986) y analizaron con mayor detalle la posible contribución de los distintos factores estresantes profesio- nales al riesgo de desarrollar o sufrir psicosis. Para ello, anali- zaron tres tipos de procesos psicóticos con arreglo a los criterios del DSM III, esquizofrenia; criterio A de la esquizofrenia (alucinaciones e ideas delirantes); y criterio A de la esquizofrenia con episodio afectivo (trastorno psicótico-afectivo). La muestra de su estudio retrospectivo procedía de un estudio más amplio sobre un área de captación epidemiológica (ACE) que investigaba la incidencia de trastornos psiquiátricos en cinco regiones
(Connecticut, Maryland, Carolina del Norte, Missouri y California). Encontraron que las características psicosociales del trabajo (grandes demandas físicas, falta de control sobre el trabajo y las condiciones laborales, factores inclementes) aumen- taban el riesgo de desarrollo de psicosis.
Como ejemplo, en el estudio de Muntaner y cols. (1991), los trabajadores de la industria de la construcción (carpinteros, pintores, techadores, electricistas, fontaneros) tenían 2,58 más probabilidades de sufrir delirios y alucinaciones que los trabajadores administrativos o de gestión; también los empleados domésticos, de lavanderías, tintorerías y otras profesiones simi- lares tenían 4,13 veces más probabilidades de desarrollar esqui- zofrenia que éstos. Los que se identificaban a sí mismos como escritores, artistas, del espectáculo o deportistas tenían 3,32 veces más probabilidades de sufrir ideas delirantes o alucinaciones que los profesionales ejecutivos, administrativos o de gestión. Por último, los que tenían profesiones relacionadas con campos como las ventas, el correo y la mensajería, la docencia, las bibliotecas y el asesoramiento tenían más riesgo de trastornos afectivos psicóticos. Conviene observar que estas asociaciones entre procesos psicóticos y variables profesionales se estudiaron tras controlar el consumo de alcohol y drogas.