Pruebas de función pulmonar

Los datos del Registro de Casos de Berilio muestran que pueden encontrarse 3 patrones de afectación en la enfermedad crónica por berilio. De los 41pacientes estudiados durante un período promedio de 23 años tras la exposición inicial al berilio, el 20 % presentaba un defecto restrictivo, el 36 % un defecto intersticial (volúmenes pulmonares y flujos aéreos normales, pero reducción de la capacidad de difusión para el monóxido de carbono), el 39 % un defecto obstructivo y el 5 % eran normales. El patrón obstructivo, observado en fumadores y no fumadores, se asoció a granulomas en la región peribronquial. Este estudio indicó que el patrón de afectación influye en el pronóstico. Los pacientes con defecto intersticial mostraron una mejor evolución, con un dete- rioro menor durante un intervalo de 5 años. Los pacientes con defectos obstructivo y restrictivo experimentaron un agrava- miento de su afectación a pesar del tratamiento con corticosteroides.

Los estudios de la función pulmonar en los trabajadores de extracción de berilio que estaban asintomáticos mostraron la presencia de hipoxemia arterial leve, que se producía general- mente en los primeros 10 años de exposición. En los trabajadores expuestos al berilio durante 20 años o más, se observó una reduc- ción de la capacidad vital forzada (FVC) y del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1). Estos hallazgos sugieren que la hipoxemia leve inicial podría deberse a la alveolitis precoz, y que, con una mayor exposición y transcurso de tiempo, la reduc- ción del FEV1 y la FVC podría representar fibrosis y formación de granulomas.

Características radiológicas

El patrón radiológico en la enfermedad crónica por berilio es inespecífico y similar al observado en la sarcoidosis, fibrosis pulmonar idiopática, tuberculosis, micosis y enfermedad por polvo (Figura 10.13). En las primeras fases de la enfermedad, las radiografías pueden mostrar densidades granulares, nodulares o lineales. Estas anomalías pueden aumentar, disminuir o no variar, con o sin fibrosis. Es frecuente la afectación del lóbulo superior. La adenopatía hiliar, observada en aproximadamente una tercera parte de los pacientes, suele ser bilateral y acompañarse de moteado de los campos pulmonares. La ausencia de cambios pulmonares en presencia de adenopatía es una consideración diferencial relativa, pero no absoluta, a favor de la sarcoidosis en oposición a la enfermedad crónica por berilio. Se ha descrito adenopatía hiliar unilateral, per es bastante rara.
El cuadro radiológico no se correlaciona bien con el estado clínico, y no refleja aspectos cualitativos ni cuantitativos particulares de la exposición causal.

Artritis Reumatoide Signos y síntomas

La artritis periférica es asimétrica, afecta a las grandes articulaciones y posee predilección por las extremidades inferiores. A menudo, los pacientes presentan también dolor lumbar inflamatorio, que empeora por la noche y se alivia con el movimiento, no con el reposo. Una característica típica es la tendencia a la inflamación de la unión entre tendones y huesos (enteso- patía), que puede manifestarse como dolor debajo del talón o en el calcáneo, en la inserción del tendón de Aquiles. Además de la inflamación de las articulaciones y de las inserciones ligamentosas, los pacientes pueden presentar también síntomas inflamatorios oculares (iritis o conjuntivitis), cutáneos (psoriasis, lesiones cutáneas en palmas y plantas o induración de la pierna) y, a veces, cardíacos.
Los siguientes son los criterios diagnósticos de la espondiloartropatía (Dougados y cols., 1991).

Espondiloartropatías Epidemiología y etiología

Las espondiloartropatías comprenden entidades clínicas típicas como la espondilitis anquilopoyética y algunas formas de artritis asociadas a psoriasis, enfermedades intestinales inflamatorias crónicas o infecciones bacterianas del tracto urogenital o del intestino (las denominadas artritis reactivas). Son enfermedades frecuentes. La prevalencia de la forma más crónica, la espondilitis anquilopoyética, en las poblaciones occidentales oscila entre el

0,1 y el 1,8 % (Gran y Husby 1993). Se calcula que, en una población de 10.000 personas, se producen anualmente tres casos nuevos de artritis transitoria como artritis reactiva por cada paciente con espondilitis anquilopoyética. La mayoría de los pacientes que desarrollan una espondiloartropatía son adultos jóvenes de entre 20 y 40 años de edad. Existen pruebas de que el promedio de comienzo de los síntomas en los pacientes con espondilitis anquilopoyética está aumentando (Calin y cols. 1988).

Las espondiloartropatías poseen un fuerte componente gené- tico, ya que la mayoría de los pacientes presenta un marcador genético hereditario, el HLA-B27. La frecuencia de este marcador es del 7 al 15 % en las poblaciones occidentales; el
90-100 % de los pacientes con espondilitis anquilopoyética y el
70-90 % de los pacientes con artritis reactiva son HLA-B27 positivos. Sin embargo, a niveles de población, la mayoría de los sujetos con este marcador están sanos. Por tanto, se cree que son necesarios factores exógenos además de la susceptibilidad gené- tica para el desarrollo de la enfermedad. Tales factores desenca- denantes incluyen infecciones bacterianas en el aparato urogenital o en el intestino (Tabla 6.10), lesiones cutáneas y enfermedades intestinales inflamatorias crónicas. Las pruebas a favor de las infecciones son más claras en el caso de la artritis reactiva. Las infecciones por salmonellas están aumentando mucho, como consecuencia de lo cual es de esperar un aumento de los casos con complicaciones articulares. La agricultura y la avicultura pueden ser las fuentes de estas infecciones. En cuanto

a las infecciones por yersinias, los cerdos portan bacterias yersinia en sus amígdalas. Se ha sugerido que el sacrificio de animales seguido de la conservación de los productos cárnicos en frío podría contribuir a la dispersión de las infecciones en los seres humanos. En los pacientes con espondilitis anquilopoyé- tica, sin embargo, no suele ser posible atribuir a infecciones precedentes el acontecimiento desencadenante. Resultados recientes, no obstante, se han centrado en el hallazgo de que los pacientes con espondilitis anquilopoyética a menudo presentan una inflamación intestinal crónica asintomática, que podría servir como factor desencadenante o como foco inflamatorio contribuyente a la cronicidad de la enfermedad

Artritis reumatoide

Alrededor del 1 % de la población adulta padece artritis reumatoide. El comienzo de la enfermedad se suele situar entre los 30 y los 50 años de edad, con un riesgo tres veces mayor en el sexo femenino. La prevalencia de la enfermedad aumenta en las poblaciones de más edad.
La causa de la artritis reumatoide se desconoce. No es hereditaria, aunque los factores genéticos aumentan el riesgo de desarrollar la enfermedad. Además de uno o varios factores genéticos, se cree que algunos factores desencadentes ambientales pueden intervenir en su patogenia, y se sospecha muy especialmente de las infecciones víricas o bacterianas.
La artritis reumatoide suele tener un comienzo gradual. Es típico que el paciente presente una hinchazón leve de las pequeñas articulaciones de los dedos, así como hiperestesia de los pies, manifestada de forma simétrica. Por ejemplo, si están afectadas las articulaciones de una mano, es probable que también lo estén las mismas articulaciones de la otra mano. El principal síntoma es la rigidez matinal de manos y pies. El paciente a menudo tiene fatiga, y puede presentar febrícula. Los datos de laboratorio muestran signos de inflamación (velocidad de eritrosedimentación y nivel de proteína C reactiva elevados)
y, a menudo, de anemia ligera. Alrededor del 70 % de los pacientes tienen factor reumatoide circulante (autoanticuerpo frente a la inmunoglobulina de clase IgG). En los casos precoces, la exploración radiológica de manos y pies a menudo es normal, pero posteriormente la mayoría de los pacientes presentan signos radiológicos de destrucción articular (erosiones). El diag- nóstico de artritis reumatoide se basa en una mezcla de hallazgos clínicos, analíticos y radiológicos (véase la Figura 6.24). Las enfermedades que con más frecuencia causan problemas de diagnóstico diferencial son las enfermedades articulares degenerativas de las manos, las artritis secundarias a infecciones, las espondiloartropatías y algunas enfermedades raras del tejido conjuntivo (Guidelines 1992).
La educación del paciente para disminuir la carga de trabajo en las articulaciones, la utilización de dispositivos ergonómicos, el empleo de calzado adecuado y el tratamiento correcto de las infecciones constituyen la base de las medidas preventivas. Las directrices del tratamiento se dan en la Tabla 6.9.

Diagnóstico Fibromialgia primaria

Es preciso excluir otros procesos con síntomas similares. El dolor diseminado debe estar presente durante tres meses como mínimo. Además, debe haber dolor a la presión ejercida por el dedo del explorador en 11 de los 18 puntos hiperestésicos que se muestran en la Figura 6.22.

Fibromialgia primaria

La causa de la fibromialgia se desconoce. En algunos pacientes se asocian traumatismos e infecciones con la aparición de los síntomas, aunque no existen pruebas firmes en favor de tales episodios desencadenantes. Sin embargo, se sabe que existen muchos factores que agravan los síntomas existentes. El frío, el tiempo húmedo, los trastornos mentales, el estrés físico o mental y también la inactividad física se han asociado con la fibromialgia (Wolfe 1986).
Una característica importante es que los pacientes se levantan cansados por la mañana. Existe un metabolismo anormal de la serotonina asociado tanto con el trastorno del sueño como con la disminución del umbral doloroso típicos en estos pacientes
(Goldberg 1987).
Los síntomas de fibromialgia tienen un comienzo insidioso, con dolores musculosqueléticos difusos y persistentes, síntomas generales múltiples como fatiga, rigidez, tumefacción subjetiva de los dedos que no observa el médico explorador, sueño no reparador y dolor muscular después del esfuerzo. Alrededor de un tercio de los pacientes presentan síntomas adicionales, como síndrome de intestino irritable, cefaleas de tensión, síndrome premenstrual, entumecimiento y hormigueos de las extremi- dades, sequedad de boca y ojos y constricción de los vasos sanguíneos de los dedos con la exposición al frío (fenómeno de Raynaud).
El paciente clásico con fibromialgia presenta una gran variedad de síntomas que, a excepción de los puntos hiperesté- sicos, carecen de componente objetivo. La fibromialgia desa- rrolla una evolución crónica. Casi todos los pacientes continúan presentando síntomas de intensidad variable. La remisión completa es una excepción. En la fibromialgia primaria no hay datos de laboratorio sugestivos de artritis inflamatoria. Los pacientes con esta última enfermedad (p. ej., artritis reumatoide) también pueden presentar síntomas fibromiálgicos, en cuyo caso se aplica la denominación fibromialgia secundaria.
No existe una prueba específica para la fibromialgia. El diag- nóstico se basa en la historia clínica y en la observación clínica de los puntos hiperestésicos (Figura 6.22). La prevalencia de fibromialgia en la población general es del 0,5 al 1 %. Casi todos los pacientes (75 a 90 %) son mujeres, por lo general entre 25 y 45 años de edad; los niños se afectan rara vez.
El American College of Rheumatology ha establecido los criterios para la clasificación de la fibromialgia (Figura 6.23).