Factores que influyen en la agudeza visual: Diplopia.

La agudeza visual es mayor en la visión binocular que en la monocular. La visión binocular requiere la unión de los ejes ópticos en el objeto observado, de forma que la imagen se refleje en las áreas correspondientes de la retina de ambos ojos. Esto es posible gracias a la actividad de los músculos externos. Si falla la coordinación de estos, pueden aparecer imágenes más o menos pasajeras, como sucede en la fatiga visual excesiva, causantes de sensaciones molestas (Grandjean 1987).

En resumen, el poder discriminatorio del ojo depende del tipo de objeto que debe percibirse y del ambiente luminoso en el que se determina; en la consulta médica, las condiciones son óptimas: contraste alto entre el fondo y el objeto, adaptación a la luz directa del día, caracteres de contornos nítidos, presentación del objeto sin límite de tiempo y cierta redundancia de señales (p. ej., varias letras del mismo tamaño en un gráfico de Snellen). Además, la agudeza visual determinada con fines diagnósticos es una operación máxima y única en ausencia de fatiga de acomo- dación. La agudeza clínica es, por tanto, una referencia inade- cuada del funcionamiento visual en el puesto de trabajo. Además, una agudeza clínica satisfactoria no significa necesariamente la ausencia de molestias en el puesto de trabajo, en el que las condi- ciones de comodidad visual individual rara vez se alcanzan. Como señala Krueger (1992), en la mayoría de los lugares de trabajo, los objetos que deben percibirse están borrosos y con escaso contraste, la luminosidad de fondo se distribuye de forma desigual y las fuentes de luz producen veladuras y efectos de adaptación local, etc. Según cálculos propios, los resultados clínicos no tienen demasiado valor predictivo respecto a la cantidad y naturaleza de la fatiga visual encontrada, por ejemplo, en el trabajo con monitores de representación visual. En un ensayo de laboratorio más realista, en el que las condiciones de determinación se ajustaron más a las condiciones de las tareas laborales, se obtuvieron resultados algo mejores (Rey y Bousquet
1990; Meyer y cols. 1990).
Krueger (1992) tiene razón cuando afirma que la exploración oftalmológica no es realmente apropiada en los campos de la salud laboral y la ergonomía, y que deberían desarrollarse nuevas pruebas o mejorar las existentes, y que habría que poner a disposición del médico de empresa los métodos de laboratorio existentes en la actualidad.

Factores que influyen en la agudeza visual: Movimientos del ojo o del objeto.

Se produce una pérdida de rendi- miento sobre todo con el movimiento rápido del ojo; no obstante, no se requiere una imagen totalmente estable para conseguir una resolución máxima. Se ha demostrado que las vibraciones del tipo de las generadas por la maquinaria de construcción o los tractores pueden afectar adversamente a la agudeza visual.

Factores que influyen en la agudeza visual: Tiempo de presentación del objeto

La capacidad de detección de un objeto depende directamente de la cantidad de luz que penetra a través del ojo, lo que a su vez está relacionado con la intensidad lumínica del objeto, la calidad de su superficie y el tiempo durante el que aparece (esto se sabe por las pruebas de presenta- ción taquiscópica). Si la duración de la presentación es inferior a 100-500 ms, disminuye la agudeza.

El medio ambiente

Esta enfermedad fue descrita originalmente entre los trabajadores de hilanderías de algodón, liño y cáñamo. En la primera fase del tratamiento del algodón en el interior de las hilanderías —la apertura de los fardos, la aireación y el cardado— más de la mitad de los trabajadores puede presentar síntomas de opresión torácica e inflamación de las vías aéreas. La incidencia disminuye a medida que el algodón es preparado, lo que refleja la sucesiva eliminación del agente causal presente en la fibra. La bisinosis se ha descrito en todos los países en los que se han llevado investigaciones en hilan- derías de algodón. Sin embargo, algunos países como Australia tienen cifras de incidencia inusualmente bajas (Gun y cols. 1983). En la actualidad existen pruebas concluyentes de que las endotoxinas bacterianas son el agente causal de la neumonitis tóxica y de la inflamación de las vías aéreas (Castellan y cols.

1987; Pernis y cols. 1961; Rylander, Haglind y Lundholm 1985; Rylander y Haglind 1986; Herbert y cols. 1992; Sigsgaard y cols.

1992). Se han descrito relaciones dosis-respuesta y se han indu- cido los síntomas típicos mediante inhalación de la toxina purifi- cada (Rylander y cols. 1989; Michel y cols. 1995). Aunque esto no excluye la posibilidad de que otros agentes pudieran contribuir a la patogenia, las endotoxinas pueden servir como marcadores del riesgo de padecer la enfermedad. Es improbable que las endotoxinas estén relacionadas con el desarrollo de asma profesional, pero podrían actuar como un coadyuvante de aler- genos potenciales en el polvo de algodón.

El asma profesional

El asma profesional se desarrolla en un pequeño porcentaje de la plantilla, pero habitualmente no se diagnostica en estudios transversales, ya que los trabajadores se ven forzados a abandonar el trabajo a causa de la enfermedad. La neumonitis por hipersensibi- lidad no se ha detectado en ninguno de los estudios epidemioló- gicos llevados a cabo, ni tampoco ha habido informes de casos relacionándola con la exposición al polvo de algodón. La ausencia de neumonitis por hipersensibilidad puede deberse a la cantidad relativamente baja de mohos presentes en el algodón, ya que el algodón mohoso no es aceptable para su preparación. El síntoma clásico de la exposición al polvo de algodón es una sensación subjetiva de opresión torácica, más frecuente los lunes (Schilling y cols. 1955). Sin embargo, no se trata de una caracte- rística exclusiva de la exposición al polvo de algodón, ya que también aparece en personas que trabajan con otros tipos de polvos orgánicos (Donham y cols. 1989). La opresión torácica se desarrolla lentamente a lo largo de varios años, pero también puede ser inducida en personas previamente no expuestas, siempre que el nivel de dosis sea elevado (Haglind y Rylander 1984). La presencia de opresión torácica no se relaciona directamente con un descenso del FEV1.
Todavía no se ha explicado la anatomía patológica que subyace a la opresión torácica. Se ha sugerido que los síntomas se deben a un aumento de la adhesividad de las plaquetas, que se acumulan en los capilares pulmonares y aumentan la presión de la arteria pulmonar. Es probable que la opresión torácica implique algún tipo de sensibilización celular, ya que son necesarias exposiciones repetidas para que aparezca. Esta hipótesis se ve apoyada por los resultados obtenidos en estudios de monocitos sanguíneos procedentes de trabajadores del algodón (Beijer y cols. 1990). Se encontró una mayor capacidad para producir factor procoagulante, indicativo de sensibilización celular entre los trabajadores de algodón en comparación con los sujetos de control.

La inflamación de las vías

La inflamación de las vías aéreas es la enfermedad más extendida y presenta diferentes grados, desde una irritación leve de la nariz y las vías aéreas hasta una tos seca asociada a dificultad para respirar. La inflamación provoca constricción de las vías aéreas y una reducción del FEV1. La reactividad de las vías aéreas está aumentada, según queda determinado con una prueba de provocación con metacolina o histamina. Se ha discutido si la inflamación de las vías aéreas debería aceptarse como una entidad morbosa en sí misma, o si simplemente representa un síntoma. Dado que los hallazgos clínicos de tos intensa con estrechamiento de las vías aéreas puede conducir a una reducción de la capacidad de trabajo, está justificado considerarla como una enfermedad profesional.
La inflamación continuada de las vías aéreas a lo largo de varios años puede convertirse en una bronquitis crónica , en particular entre los trabajadores sometidos a una exposición elevada en las secciones de aireación y cardado. El cuadro clínico sería el de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Factores de carga de trabajo (IV)

En un estudio realizado en California se evaluaron los papeles de la actividad física, la obesidad y las lesiones de rodillas en el desarrollo de artrosis grave de rodilla (Kohatsu y Schurman 1990). En el estudio se analizaron 46 personas con gonartrosis y 46 personas sanas de la misma comunidad. Las personas con artrosis tenían una probabilidad dos o tres veces mayor que los controles de haber realizado un trabajo moderado o pesado en etapas anteriores de su vida, y una probabilidad 3,5 veces mayor de haber sido obesos a los 20 años de edad. Presentaban también una probabilidad cinco veces mayor de haber padecido una lesión de rodilla. No se observaron diferencias en las activi- dades de tiempo libre en los dos grupos.

En un estudio sueco de cohorte basado en registros (Vingärd y cols. 1991) fueron estudiados sujetos nacidos entre 1905 y 1945, residentes en 13 de los 24 condados de Suecia en 1980 y que figuraban que habían desempeñado la misma profesión manual en los censos de 1960 y 1970. Las ocupaciones manuales desa- rrolladas fueron clasificadas a continuación según se asociaran a una carga alta (superior a la media) o baja (inferior a la media) de la extremidad inferior. Durante 1981, 1982 y 1983 se determinó si la población del estudio solicitó atención hospitalaria por artrosis de rodilla. Entre los varones, los bomberos, agricultores y trabajadores de la construcción presentaron un riesgo relativo elevado de desarrollar artrosis de rodilla. Entre las mujeres, se observó que el mayor riesgo lo presentaban las limpiadoras.