Diagnóstico de las enfermedades profesionales de la piel: Aspecto de las lesiones.

Los elementos siguientes son un parte importante del diagnós- tico clínico:

• Aspecto de las lesiones. Las dermatosis de contacto eccematosas agudas o crónicas son las más comunes. Pueden presentarse lesiones granulomatosas ulcerativas, neoplásicas, pigmentarias, acneiformes o foliculares, y trastornos como el síndrome de Raynaud y la urticaria de contacto.

Factores no profesionales en las enfermedades profesionales de la piel: Diagnóstico de las enfermedades profesionales de la piel

El mejor método para determinar la causa y el efecto de las enfermedades cutáneas profesionales es una historia detallada, en la que se investigará el estado de salud pasado y presente y la situación laboral del trabajador. Es importante conocer los antecedentes familiares, sobre todo las alergias y las enfermedades personales pasadas y de la infancia. Deberá registrarse el tipo de trabajo, los materiales que se manipulan y el tiempo de permanencia en ese puesto. Es importante saber cuándo y dónde apareció la erupción, cómo evoluciona ésta fuera del trabajo, si hay otros trabajadores afectados, qué productos se utilizaron para limpiar y proteger la piel y qué fármacos se han empleado en el tratamiento (automedicación y medicamentos prescritos); así como si el trabajador tiene la piel seca, eccema crónico de manos, psoriasis u otros problemas cutáneos; además, hay que comprobar qué medicamentos se utilizaron en el tratamiento de cualquier enfermedad concreta, y, por último, qué materiales se han utilizado en actividades domésticas como la jardinería, el trabajo en madera o la pintura.

Vértigo en el lugar del trabajo Factores de riesgo

El vértigo y la desorientación, que pueden cronificarse, son síntomas comunes en los trabajadores expuestos a los disolventes orgánicos; además, la exposición prolongada puede provocar signos objetivos de disfunción del sistema del equilibrio (p. ej., control reflejo vestibuloocular anormal), incluso en personas que no sufren síntomas subjetivos de vértigo (Gyntel- berg y cols. 1986; Möller y cols. 1990). Los cambios de presión en los vuelos o la inmersión pueden producir una lesión del órgano vestibular asociada a vértigo y pérdida de audición súbita, que deben tratarse de forma inmediata (Head 1984). Existe alguna evidencia de que la pérdida de audición inducida por el ruido puede acompañarse de lesión en los órganos vestibulares (van Dijk 1986). Las personas que trabajan durante períodos prolongados con pantallas de ordenador refieren a veces vértigo; la causa de este trastorno no está clara, aunque puede relacio- narse con una combinación de rigidez de nuca y percepción de estímulos visuales en movimiento.

Disfunción del sistema del equilibrio: Diagnóstico y tratamiento

Todos los casos de vértigo requieren atención médica para asegurar la detección y el tratamiento adecuado de todos los procesos peligrosos (relativamente raros) que pueden causarlo. Para mejorar los síntomas del vértigo agudo a corto plazo pueden administrarse medicamentos y, rara vez, debe realizarse una intervención quirúrgica. Sin embargo, si la causa del vértigo es un trastorno vestibular, los síntomas suelen desaparecer con el tiempo, al adaptarse los integradores centrales al patrón alterado de aferencias vestibulares, de la misma forma que los marineros continuamente expuestos al movimiento de las olas adquieren de forma gradual sus “piernas de marinero”. Para que esto ocurra, es esencial continuar realizando movimientos vigorosos que estimulen el sistema del equilibrio, aunque estos causen al principio molestias y sensación de vértigo. Como los síntomas del vértigo son muy molestos y provocan miedo a los pacientes, a veces conviene aplicar fisioterapia y ofrecer apoyo psicológico para contrarrestar la tendencia natural a restringir las actividades

(Beyts 1987; Yardley 1994).

Disfunción del sistema del equilibrio: Causas centrales de vértigo

Aunque la mayoría de los casos de vértigo se atribuyen a trastornos periféricos (sobre todo vestibulares), los síntomas de desorientación pueden tener su origen en el tronco encefálico, el cerebelo o la corteza cerebral. El vértigo por disfunción central se acompaña casi siempre de algún otro síntoma de trastorno neurológico central, como sensación de dolor, hormigueo o entumecimiento en la cara o las extremidades, dificultad para hablar o tragar, cefaleas, alteraciones visuales y pérdida del control motor o de la consciencia. Las causas centrales más comunes de vértigo son los trastornos del aporte sanguíneo al cerebro (desde migrañas a ictus), epilepsia, esclerosis múltiple, alcoholismo y, ocasionalmente, tumores. El vértigo y el desequilibrio pasajeros son un efecto secundario potencial de una amplia serie de fármacos, incluidos analgésicos de uso muy común, anticoncep- tivos y fármacos empleados en el control de las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y la enfermedad de Parkinson y, sobre todo, de los medicamentos de acción central como estimulantes, sedantes, antiepilépticos, antidepresivos y tranquilizantes (Ballantyne y Ajodhia 1984).

Identificación y diagnóstico Paso 4: Evaluación clínica del asma en el trabajo, o ensayo diagnóstico de reincorporación al trabajo.

Con frecuencia, la prueba fisiológica más asequible de obstrucción de las vías aéreas es la espirometría. Con el fin de mejorar la reproducibilidad, la espirometría debe ser dirigida por un técnico preparado. Por desgracia, la espirometría de un solo día realizada antes y después del turno de trabajo no es sensible ni específica para determinar la obstrucción de las vías aéreas asociada al trabajo. Es probable que si se realizaran espirometrías múltiples cada día durante y después de varios días laborales, la exactitud diagnóstica mejoraría, aunque este aspecto no se ha evaluado adecuadamente todavía.

Debido a las dificultades de la espirometría realizada antes y después del turno de trabajo, la medición seriada del PEF se ha convertido en una importante técnica diagnóstica para el AO. Utilizando un medidor portátil de bajo costo, las mediciones de PEF se registran cada dos horas durante las horas de vigilia. Para

mejorar la sensibilidad, las mediciones deben realizarse durante un período en el que el trabajador esté expuesto a los agentes causales sospechados en el trabajo y esté experimentando un patrón de síntomas relacionados con el trabajo. Las mediciones se repiten tres veces cada una de las ocasiones, y se realizan cada día en el trabajo y fuera de él. Deben continuarse durante un mínimo de 16 días consecutivos (p. ej., dos semanas laborales de cinco días

y tres fines de semana libres) si el paciente tolera sin riesgos el continuar trabajando. Las mediciones del PEF se registran en un diario junto con anotaciones sobre las horas laborales, los síntomas, el uso de medicaciones broncodilatadoras y las exposi- ciones importantes. Para facilitar la interpretación, los resultados del diario se deben representar a continuación en un gráfico. Ciertos patrones sugieren AO, pero ninguno es patognomónico, y a menudo es de utilidad la colaboración de un lector experto en la interpretación de los datos. Las ventajas de las pruebas seriadas de PEF son su bajo coste y su razonable correlación con los resultados de las pruebas de provocación bronquial. Las desventajas son el grado importante de colaboración requerido por parte del paciente, la incapacidad para confirmar definitivamente que los datos son exactos, la ausencia de un método de interpretación normalizado y la necesidad de que ciertos trabajadores se ausenten durante 1 ó 2 semanas consecutivas del trabajo para mostrar una mejoría significativa. Los espirómetros electrónicos portátiles diseñados para la automonitorización del paciente, si se dispone de ellos, pueden resolver algunos de los inconvenientes de las pruebas seriadas de PEF.

Las medicaciones contra el asma tienden a reducir el efecto de las exposiciones laborales sobre las mediciones del flujo aéreo.Sin embargo, no es recomendable interrumpir la medica- ción durante la monitorización del flujo aéreo en el trabajo. Es mejor que el paciente se mantenga con una dosis mínima cons- tante de seguridad de fármacos antiinflamatorios durante todo el proceso diagnóstico, con una estrecha monitorización de los síntomas y de las vías aéreas, anotando en el diario la utilización de broncodilatadores de acción corta.

La no observación de cambios en el PEF relacionados con el trabajo mientras un paciente está trabajando sus horas habituales no excluye el diagnóstico de AO, ya que muchos pacientes necesitan más de un fin de semana de dos días para mostrar una mejoría significativa del PEF. En este caso, debe considerarse la posibilidad de una prueba diagnóstica de retirada del trabajo ampliada (Paso 5). Si el paciente todavía no se ha sometido a pruebas cuantitativas de HRB y no existen contraindicaciones médicas, éste es el momento de realizarlas, inmediatamente después de al menos dos semanas de exposición en el lugar de trabajo.

Identificación y diagnóstico Paso 3: Valoración inmunológica, si procede

Las pruebas cutáneas o serológicas (p. ej., RAST) permiten demostrar una sensibilización inmunológica a un agente específico del lugar de trabajo. Estas pruebas inmunológicas se han usado para confirmar la relación del asma con un trabajo dado y, en algunos casos, eliminan la necesidad de realizar pruebas específicas de provocación por inhalación. Por ejemplo, entre un conjunto de pacientes expuestos al psilio y con una historia clínica compatible con AO, asma documentada o hiperreactividad de las vías aéreas y evidencias de sensibilización inmunológica al psilio, en cerca del 80 % se confirmó la existencia de AO mediante pruebas específicas de provocación bronquial (Malo y cols. 1990). En la mayoría de los casos, la importancia diagnóstica de las pruebas inmunológicas negativas es menos clara. La sensibilidad diagnóstica de las pruebas inmunológicas depende fundamentalmente de que estén incluidos en las pruebas todos los antígenos causales probables del lugar de trabajo o los complejos hapteno-proteína. Aunque no se ha defi- nido con exactitud la implicación de la sensibilización para un paciente asintomático, el análisis de los resultados agrupados puede ser de utilidad para evaluar los controles ambientales. La utilidad de la evaluación inmunológica es mayor para los agentes para los que existen test estandarizados in vitro o reactivos cutáneos para Prick-Test, como sales de platino y detergentes enzimáticos. Por desgracia, la mayoría de los alergenos profesionales de interés no se encuentran en la actualidad disponibles en el mercado. La utiliza- ción de soluciones no comerciales en las pruebas de punción cutánea (Prick-Test) se ha asociado en ocasiones a reacciones graves, entre ellas anafilaxia, por lo que es preciso actuar con precaución.

Si los resultados de los Pasos 1 y 2 son compatibles con AO, debe procederse a realizar una evaluación adicional si es posible. El orden y el alcance de la misma dependen de la disponibilidad de recursos diagnósticos, de la situación laboral del paciente y de la posibilidad de realizar ensayos diagnósticos de retirada y reincorporación al trabajo, según se indica en la Tabla 10.7. Si no es posible realizar una evaluación adicional, el diagnóstico debe basarse en la información disponible en este momento.