Elección de un modelo de servicio de salud en el trabajo

La decisión primaria de establecer o no un servicio de salud en el trabajo puede venir determinada por la ley, por el contrato entre la dirección y los trabajadores o por la preocupación de la direc- ción por la salud y la seguridad de éstos. Aunque la conciencia del valor que tiene un servicio de salud en el trabajo para el mantenimiento del aparato productivo induce a muchas empresas a la prestación de estos servicios, otras veces influyen consideraciones económicas, tales como el control del coste de las prestaciones indemnizatorias a los trabajadores, la evitación del absentismo por enfermedad y la discapacidad, la jubilación anti- cipada por causas sanitarias, las multas reglamentarias, las recla- maciones judiciales, etc.
El modelo de prestación de servicios de salud en el trabajo puede venir prescrito por normas legales o reglamentarias, ya sean de carácter general o exclusivamente aplicables a determi- nados sectores. Este suele ser el caso del modelo de seguridad social, en el que las empresas clientes no tienen otras opciones.
En la mayoría de los casos, el modelo elegido viene determi- nado por factores tales como el tamaño de la mano de obra y sus características demográficas, el tipo de trabajo que realizan y los peligros del lugar de trabajo a que se enfrentan, la ubicación del lugar de trabajo, el tipo y calidad de los servicios sanitarios disponibles en la comunidad y, tal vez lo más importante, la holgura económica de la empresa y su capacidad para prestar el apoyo económico necesario.
En algunos casos la empresa crea un servicio mínimo que va ampliándose y multiplicando sus actividades a medidas que demuestra su valía y consigue la aceptación de los trabajadores. Son pocos los estudios comparativos realizados hasta el momento sobre el funcionamiento de los diversos modelos de servicios de salud en el trabajo en diversas circunstancias.

Modelo de seguridad social

En Israel, México, España y algunos países africanos, por ejemplo, la prestación de servicios de salud en el trabajo corre a cargo de servicios especializados creados y gestionados por el sistema de seguridad social.
En Israel, este modelo es básicamente similar en su estructura y funcionamiento al modelo colectivo, mientras que en el resto de los casos está más orientado a la asistencia sanitaria curativa. Su característica básica es que está gestionado por la organiza- ción responsable de la indemnización a los trabajadores en caso de lesión o enfermedad profesional. Aunque se prestan servicios curativos y de rehabilitación, el énfasis en el control de los costes de seguridad social ha llevado a dar prioridad a los servicios preventivos.

Ser vicios de asistencia sanitaria primaria

Los servicios de asistencia sanitaria primaria suelen ser creados por autoridades municipales u otro tipo de autoridades locales o bien por el servicio nacional de salud y suelen prestar tanto servi- cios preventivos como asistencia sanitaria primaria. Se trata de un modelo decididamente recomendado por la OMS para la prestación de servicios a pequeñas empresas y especialmente a empresas agrícolas, al sector informal y a los trabajadores autó- nomos. Dado que las enfermeras y los médicos generales suelen carecer de experiencia y conocimientos especializados en materia de salud en el trabajo, el éxito depende crucialmente de la cantidad de formación que pueda proporcionárseles.
Una ventaja de este modelo es la buena cobertura del país y su ubicación en las comunidades en las que viven y trabajan las personas a las que prestan sus servicios. Este aspecto resulta especialmente conveniente en la prestación de servicios a los trabajadores agrícolas y autónomos.
Un inconveniente es su concentración en los servicios sanita- rios curativos generales y en la atención a urgencias, con la consiguiente limitación de la capacidad para realizar la vigi- lancia del medio ambiente de trabajo y de establecer las medidas preventivas necesarias en el lugar de trabajo. La experiencia de Finlandia, en donde los grandes servicios de asistencia sanitaria primaria emplean equipos de especialistas para prestar servicios de salud en el trabajo, es, no obstante, muy positiva. En China se han ensayado nuevos e interesantes modelos de prestación de servicios de salud en el trabajo por parte de los servicios de asis- tencia sanitaria primaria el área de Shanghai.

Centros sanitarios privados

En el modelo de centros sanitarios privados, existe un servicio normalmente organizado por un grupo de médicos (puede ser una empresa privada que contrata a los médicos) para prestar diversos tipos de servicios sanitarios ambulatorios y en ocasiones hospitalarios. Los centros más grandes suelen tener personal interdisciplinario y en ocasiones ofrecen servicios de fisioterapia e higiene industrial, mientras que los más pequeños suelen limitarse
a prestar servicios médicos.
Al igual que en el modelo de la consulta hospitalaria, la rela- ción prestador-cliente con las empresas participantes puede obstaculizar la aplicación del principio de participación de la empresa y el trabajador en la formulación de las políticas y procedimientos.
En algunos países se ha criticado a los centros sanitarios privados por orientarse en exceso a los servicios clínicos cura- tivos prestados por los médicos, crítica justificada en el caso de los centros más pequeños, donde los servicios son prestados por médicos generales en lugar de profesionales sanitarios especiali- zados en la práctica de la salud en el trabajo.

Consultas exter nas del hospital

Las consultas externas del hospital y el servicio de urgencias prestan tradicionalmente sus servicios a los trabajadores lesio- nados o enfermos que los solicitan. Un notable inconveniente es la falta de conocimientos especializados sobre las enfermedades profesionales por parte del personal regular y los médicos de servicio. En algunos casos, como se ha señalado anteriormente, los servicios de salud en el trabajo han alcanzado acuerdos con los hospitales locales para la prestación de determinados servicios especializados con el fin de salvar la brecha mediante la colabora- ción en la asistencia o la formación del personal del hospital en el tipo de casos que les pueden ser remitidos.

Más recientemente, los hospitales han comenzado a gestionar servicios o consultas específicas de salud en el trabajo, que comparten las ventajas de los grandes servicios internos o colec- tivos anteriormente descritos. Estas consultas están integradas por médicos especializados en salud en el trabajo, quienes en ocasiones realizan también investigaciones relativas a los problemas que detectan.

En Suecia, por ejemplo, hay ocho consultas regionales de medicina del trabajo, varias de las cuales están asociadas a facul- tades de medicina, que prestan sus servicios a empresas de diversas comunidades. Varias de ellas tienen una unidad especial para atender a pequeñas empresas.

Una diferencia significativa entre los servicios colectivos y los de base hospitalaria es que, en el caso de aquéllos, las empresas participantes suelen compartir su propiedad y ostentan el poder de decisión sobre su funcionamiento, mientras que estos últimos funcionan como policlínicas públicas o privadas, manteniendo una relación de tipo prestador-cliente con sus empresas clientes. Esto limita, por ejemplo, el grado de influencia de la participa- ción y colaboración entre empresas y trabajadores sobre la gestión del servicio.

Tendencias

La ampliación de los programas de promoción de la salud en el lugar de trabajo permite abordar cuestiones distintas de las tradi- cionales, esto es, las referentes al abuso de alcohol y las drogas, la nutrición, el peso, el consumo de tabaco, el ejercicio y el estrés. De hecho, las actividades se centran actualmente en una gama de cuestiones más amplia, desde el embarazo sano y la menopausia hasta la vida con enfermedades crónicas como la artritis, la depresión o la diabetes. Cada vez se presta más atención a la mejora de la salud mental. Por ejemplo, en el marco de los programas patrocinados por las empresas, se desarrollan cursos o actividades de “optimización de la comunicación interpersonal”, “consolidación de la autoestima”, “mejora de la productividad personal en el trabajo y en el hogar” o “superación de la depresión”.

Otra tendencia se refiere a la ampliación de la oferta de servi- cios de asesoramiento e información sanitaria. El asesoramiento individual y en grupo puede complementarse con el realizado por compañeros, con el aprendizaje basado en medios informá- ticos y con la utilización de CD interactivos. El reconocimiento de la multiplicidad de estilos de aprendizaje se ha manifestado en la ampliación de las modalidades de prestación con objeto de aumentar la eficacia y mejorar la coordinación entre dichos estilos, las preferencias individuales y los enfoques pedagógicos. Esta diversificación de la oferta permite a las personas elegir el entorno, la intensidad y el formato educativo que mejor se adaptan a sus hábitos de aprendizaje.

Actualmente, la educación sanitaria y el asesoramiento están al alcance de un número cada vez mayor de trabajadores de grandes empresas, incluidos los que desarrollan su actividad en lugares alejados y tienen pocos compañeros y los que trabajan en su domicilio. Los envíos por correo y la vía telefónica, en su caso, pueden facilitar tales avances. La ventaja de estas modali- dades consiste en que mejora la equidad, debido a la armoniza- ción de las condiciones de los trabajadores de las filiales y de la sede central. En ocasiones, hay que citar como inconveniente la reducción de los contactos con los profesionales de promoción de la salud.

Evaluación

Las iniciativas de evaluación abarcan desde los comentarios anecdóticos de los trabajadores hasta el empleo de complejas metodo- logías cuyas características justifican su inclusión en publicaciones contrastadas. Pueden centrarse en los procesos o en los resul- tados. Por ejemplo, la evaluación de un determinado proceso permite valorar la ejecución del programa, el número de trabaja- dores participantes y la opinión de éstos al respecto. Las evalua- ciones de resultados tienen como objetivo los cambios en el estado de salud, como la frecuencia o el nivel de un determinado factor de riesgo, ya sea autodeclarado (p. ej., nivel de ejercicio) u objetivamente evaluado (p. ej., hipertensión). La evaluación puede centrarse también en aspectos económicos como los vincu- lados a la utilización y el coste de los servicios de asistencia sani- taria, al absentismo o a la incapacidad, esté relacionada con el trabajo o no.

La evaluación puede cubrir únicamente a los participantes en el programa o a la totalidad de los trabajadores sometidos a riesgo. En el primer caso permite tratar aspectos relativos a la eficacia de una determinada intervención, mientras que en el segundo determina la eficacia con que se han reducido los factores de riesgo en una población total. Mientras que en algunas evaluaciones (la mayoría) sólo se analizan los esfuerzos dedicados a la modificación de un factor de riesgo, en otras se estudian los efectos simultáneos de diversas intervenciones. Tras examinar 48 estudios publicados en los que se evalúan los resul- tados de programas globales de promoción de la salud y preven- ción de la enfermedad en el lugar de trabajo, se observó que

47 de ellos registraban resultados sanitarios positivos (Pelletier

1991). Muchos de estos estudios presentan deficiencias significa- tivas de diseño, metodología o análisis. Con todo, su unanimidad respecto a las conclusiones favorables y los resultados optimistas de los mejor diseñados indican que los efectos reales se aproximan a los deseados. Queda por aclarar su reproductibi- lidad en programas semejantes, la persistencia de los efectos observados inicialmente y la posibilidad de que su valoración estadística alcance significación médica. Además, las pruebas de eficacia son mucho más sólidas para algunos factores de riesgo como el consumo de tabaco y la hipertensión, que para la acti- vidad física, las prácticas nutricionales y los factores de salud mental, incluido el estrés.