sábado, 28 de febrero de 2015

Estudios de casos y controles (o de casos y referentes) (IV)

Los casos y controles pueden muestrearse y analizarse como series independientes o como grupos emparejados. El emparejamiento significa que la selección del control para cada caso se basa en determinadas características o atributos que permiten formar parejas (o conjuntos, si se selecciona más de un control para cada caso). El emparejamiento suele realizarse en función de uno o más de esos factores, como edad, estado vital, tabaquismo, año en que se diagnosticó el caso, etc. En nuestro ejemplo, los casos y controles se emparejan en función de la edad y el estado vital. (El estado vital es importante, ya que los pacientes suelen proporcionar una historia más detallada de las exposiciones que sus familiares próximos y la simetría es esencial para la validez del estudio). En la actualidad, se recomienda restringir el empa- rejamiento porque este procedimiento puede introducir una confusión negativa (que enmascare el efecto).
Si un control se empareja con un caso, el diseño se llama diseño de parejas. Siempre que el coste de seleccionar un mayor un referente por caso aumenta la estabilidad del estimador del OR y, por consiguiente, la eficiencia del estudio en relación con su tamaño.
En la Tabla 28.6 se indica la manera de presentar los resul- tados de un estudio de casos y controles no emparejados.
A partir de esta tabla, puede calcularse la probabilidad de expo- sición en los casos y la de exposición en la población (los controles) y dividir ambas para obtener el índice de probabilidades de la exposición, OR (odds ratio). Para los casos, la probabilidad de exposición es c1/c0, y para los controles es n1/n0. El OR se calcula entonces como:

viernes, 27 de febrero de 2015

Estudios de casos y controles (o de casos y referentes) (III)

Tomemos como ejemplo la pregunta de si la exposición a disolventes orgánicos produce cáncer primario de hígado en Europa. Los casos de cáncer primario de hígado, una enfer- medad relativamente poco frecuente en Europa, se obtienen del registro nacional del cáncer en el país en cuestión. Supongamos que la serie de casos está formada por todos los cánceres que han ocurrido durante un período de tres años. Por consiguiente, la base de la población del estudio es un seguimiento durante tres años de toda la población de ese país. Los controles se obtienen de una muestra de personas sin cáncer de hígado que pertenecen a la misma población. Por razones de comodidad
(para poder muestrear los controles de la misma fuente), se pueden utilizar como controles los pacientes con otro tipo de cáncer no relacionado con la exposición a disolventes. El cáncer de colon no tiene ninguna relación conocida con la exposición a disolventes; por consiguiente, los controles pueden seleccionarse entre pacientes con este tipo de cáncer. (El uso de controles con cáncer minimiza el sesgo de memoria, ya que la exactitud de la historia facilitada por casos y controles es, en conjunto, simé- trica. No obstante, si existiera alguna relación en ese momento desconocida entre el cáncer de colon y la exposición a disol- ventes que se demostrara más adelante, este tipo de controles causaría una subestimación del riesgo real, no una exageración del mismo.)
Para conseguir una mayor potencia estadística, pueden selec- cionarse dos controles por cada caso de cáncer de hígado.
(Pueden seleccionarse más de dos controles, pero la disponibi- lidad de fondos suele ser un factor limitante. Si se dispusiera de fondos ilimitados, quizás lo óptimo sería seleccionar hasta cuatro controles. A partir de cuatro, se aplica la ley de los rendimientos decrecientes.) Una vez obtenido el permiso adecuado de las autoridades responsables de la protección de los datos, se contacta con los casos y controles o con sus familiares próximos, normalmente enviándoles por correo un cuestionario en el que se solicita una historia profesional detallada, con especial énfasis en una lista cronológica de los nombres de todas las empresas, los departamentos de trabajo, las tareas de los puestos de trabajo
y el tiempo que ha trabajado en cada puesto. Estos datos pueden obtenerse de los familiares aunque con cierta dificultad y, desde luego, lo que no suelen recordar son los nombres de las sustan- cias químicas o de los productos comerciales. El cuestionario debe incluir también preguntas sobre posibles variables de confusión, como consumo de alcohol, exposición a alimentos que contienen aflatoxinas o infecciones como hepatitis B y C. Para obtener una tasa de respuesta suficientemente alta, se envían dos recordatorios con tres semanas de intervalo a todos los que no hayan respondido al cuestionario. De esta forma, se suele conseguir una tasa final de respuesta superior al 70 %. Seguidamente, las historias profesionales son analizadas por un higienista industrial que no sabe si los encuestados son casos o controles y que clasifica la exposición a disolventes como elevada, intermedia, leve, inexistente o desconocida. Los diez años de exposición inmediatamente anteriores al diagnóstico del cáncer se excluyen, porque es biológicamente imposible que los cancerígenos de tipo iniciador puedan ser la causa del cáncer con un período de latencia tan corto (aunque los promotores sí podrían serlo, de hecho). En esta etapa, se pueden diferenciar también los tipos de exposición a disolventes. Al haberse obte- nido unas historias profesionales completas, se pueden analizar también otras probabilidad de la exposición a cualquier disolvente, a ciertos disolventes, a mezclas de disolventes, a diferentes intensidades de la exposición y durante diferentes períodos de tiempo en rela- ción con el diagnóstico del cáncer. Conviene excluir del análisis a las personas con exposición desconocida.

jueves, 26 de febrero de 2015

Estudios de casos y controles (o de casos y referentes) (II)

Una vez identificados los casos y controles, se registran sus historias de exposición por medio de cuestionarios, encuestas o, en algunos casos, aprovechando los registros existentes (p. ej., registros de nóminas de los que puede deducirse la historia profesional de los trabajadores). Los datos pueden obtenerse de los propios participantes o, cuando estos han fallecido, de sus familiares más próximos. Para asegurar una memoria simétrica, es importante que la proporción de fallecidos y vivos sea la misma en los casos y en los controles, ya que los familiares próximos suelen facilitar menos detalles sobre la historia profe- sional que los propios trabajadores. La información sobre la pauta de exposición entre los casos frente a los controles propor- ciona una estimación del índice de probabilidades (OR), una medida indirecta del riesgo de desarrollar la enfermedad en los expuestos frente al riesgo en los no expuestos.
El diseño de los estudios de casos y controles se basa en la información sobre la exposición obtenida de pacientes con determinada enfermedad (es decir, los casos) y de una muestra de personas no enfermas (es decir, los controles) de la misma población de la que proceden los casos. Por este motivo, sólo puede investigarse la relación entre la exposición y una enfer- medad, aunque permite el estudio simultáneo del efecto de varias exposiciones diferentes. El estudio de casos y referentes es adecuado

para responder a preguntas específicas de investigación, por ejemplo, “¿Está la cardiopatía coronaria causada por la exposi- ción a disulfuro de carbono?”, pero también ayuda a responder preguntas más generales como “¿Qué exposiciones pueden causar esta enfermedad?”

miércoles, 25 de febrero de 2015

Estudios de casos y controles (o de casos y referentes) (I)

Volvamos a la fábrica de rayón de viscosa. Si se han perdido las listas de los trabajadores expuestos, no podrá realizarse un estudio de cohortes retrospectivo. Podría realizarse un estudio de cohortes prospectivo, pero tendría que transcurrir mucho tiempo antes de que pudieran conocerse los resultados. Otra posibilidad sería comparar a las personas que mueren por cardiopatía coro- naria en una ciudad durante un cierto período de tiempo con una muestra de la población total en el mismo grupo de edad.
El diseño clásico de casos y controles (o casos y referentes) se basa en el muestreo de una población dinámica (abierta, carac- terizada por la rotación de sus miembros). Esta población puede ser la de todo un país, un distrito o un municipio (como en nuestro ejemplo), o puede ser una población definida por crite- rios administrativos, como la de los pacientes ingresados en un hospital. Tanto los casos como los controles (referentes) se obtienen de esta población definida.
La técnica consiste en identificar todos los casos de la enfer- medad de interés que existen en un punto en el tiempo (casos prevalentes) o que han ocurrido durante un cierto período de tiempo (casos incidentes). Así, los casos pueden extraerse de los registros de morbilidad o mortalidad o recabarse directamente de los hospitales o de otras fuentes de diagnósticos válidos. Los controles se obtienen de una muestra de esa misma población, ya sea excluyendo o no los casos. Otra posibilidad consiste en selec- cionar como controles a pacientes con otras enfermedades, pero esos pacientes deben ser representativos de la población de la que proceden los casos. Pueden seleccionarse uno o más controles (es decir, referentes) para cada caso. El muestreo es lo que diferencia este tipo de estudio de los estudios de cohortes, ya que en éstos se examina la población total. No hace falta decir que las ventajas de los estudios de casos y controles en términos de ahorro de costes son considerables, pero es importante que la muestra sea representativa de la población total de la que se obtienen los casos (es decir, la “base del estudio”); de lo contrario, puede incorporarse un sesgo al estudio.

martes, 24 de febrero de 2015

ASPECTOS ECONOMICOS DE LA SALUD • Y LA SEGURIDAD EN EL TRABAJO (I)

Las pérdidas que infringen a la sociedad los accidentes y las enfermedades relacionados con el trabajo son graves, pero ninguna sociedad puede permitirse prevenir todas estas pérdidas. Debido a la escasez de recursos, las inversiones, de cuantía limitada, deben asignarse con cuidado para obtener la máxima rentabi- lidad. La sola determinación de los costes de las enfermedades profesionales no facilita la orientación de la inversión. Una evaluación económica adecuada puede resultar útil si está bien diseñada y se lleva a cabo correctamente. Sus resultados pueden emplearse una vez realizada una valoración crítica de la práctica de la evaluación, para definir las opciones de inversión. La evaluación económica no puede ni debe determinar las decisiones al respecto. Estas serán resultado de la consideración de valores económicos, políticos y sociales. Como señala Fuchs (1974):
En la mayoría de nuestros principales problemas sanita- rios subyacen juicios de valor. ¿Qué tipo de personas somos?
¿Qué tipo de vida queremos llevar? ¿Qué clase de sociedad queremos construir para nuestros hijos y nietos? ¿Qué importancia queremos conceder a la libertad individual? ¿Y
a la igualdad? ¿Y al progreso material? ¿Y al ámbito del espíritu? ¿Qué importancia otorgamos a nuestra propia salud? ¿Y a la de nuestro vecino? Las respuestas a estas preguntas, así como la orientación que podemos obtener de la ciencia económica, pueden y deben determinar la política de asistencia sanitaria.

lunes, 23 de febrero de 2015

Conclusión Las empresas multinacionales se encuentran en una posición privilegiada

Las empresas multinacionales se encuentran en una posición privilegiada para determinar los tipos de tecnología que deben transferirse a los países de Asia, Africa, América Latina y Europa central y oriental. Las grandes empresas tienen la obligación ética
y moral de aplicar con prontitud políticas globales encaminadas a eliminar la duplicidad de criterio en materia de salud pública y medio ambiente. La vida de las generaciones presentes y futuras se verá afectada radicalmente por la medida en que se transfieran tecnologías mejoradas y menos peligrosas en todo el mundo.
Por otra parte, los gobiernos tienen el deber moral de evaluar de una manera independiente y crítica los proyectos industriales
y comerciales. El cumplimiento de esta función mejora con la realización de análisis basados en la investigación de las tecnolo- gías y las empresas que las utilizan. La credibilidad y la eficacia del proceso de evaluación dependerá en gran medida de su transparencia y de la participación del público en él.

Las citas de fuentes empresariales se basan en informes publi- cados en revistas del sector químico y en comunicaciones remi- tidas al autor.

sábado, 21 de febrero de 2015

Funciones de la Administración (II)

Los grandes proyectos presentados en los países en desarrollo suelen exigir la participación de EMN extranjeras como inver- soras. Las directrices incluidas en la Tabla 20.2 han sido publi- cadas por Greenpeace y Third World Network (Malaisia), y en ellas se detalla la información que las administraciones pueden solicitar a los inversores extranjeros (Bruno 1994). Cuando éstos no presenten datos sobre la tecnología y sus peligros, las admi- nistraciones pueden y deben adoptar las medidas oportunas para obtener información al respecto de forma independiente.
Los riesgos industriales no son la única razón para realizar estudios de impacto medioambiental y los proyectos industriales no son los únicos que deben someterse a este tipo de análisis. La importación y la utilización generalizada de tecnología ineficaz desde el punto de vista energético para la fabricación de refrige- radores, motores eléctricos y aparatos de iluminación han causado considerables problemas. En muchos países, la genera- ción de energía eléctrica difícilmente podría satisfacer la demanda aun cuando la eficiencia energética se considerase un criterio para la evaluación de las nuevas tecnologías y el diseño de edificios comerciales. La ineficiencia energética plantea graves dificultades para el desarrollo, entre ellas los costes de construcción y mantenimiento de una capacidad de generación de electricidad excesiva, la contaminación y los desincentivos a la expansión provocados por un suministro de energía poco fiable y las averías. La eficiencia energética puede liberar unos recursos importantísimos para satisfacer las necesidades básicas, en lugar de construir y poner en marcha centrales eléctricas innecesarias.

viernes, 20 de febrero de 2015

Funciones de la Administración (I)

En muchos países está teniendo lugar una expansión industrial y, al considerar las solicitudes para desarrollar nuevos proyectos industriales, los gobiernos tienen la oportunidad y la responsabi- lidad de evaluar los riesgos para la salud y la seguridad de la tecnología importada. El país receptor debe garantizar que las nuevas empresas cumplan estrictas normas de funcionamiento. Los solicitantes deben comprometerse a respetar unos niveles específicos de emisión de agentes contaminantes que no sean superados durante la actividad de sus fábricas y a establecer unos límites de exposición de los trabajadores a las sustancias tóxicas. Asimismo, han de estar dispuestos a pagar a la Administración para obtener el equipo de control necesario para garantizar la observación efectiva de dichos límites y permitir el acceso inmediato en cualquier momento de los inspectores públicos.
En especial, los solicitantes deberán aportar información sobre su experiencia en el pasado con la tecnología que se va a utilizar y sus riesgos. La Administración del país de acogida tiene pleno derecho a conocer qué riesgos existen en el lugar de trabajo y qué niveles de contaminación presentan otras fábricas similares gestionadas por los solicitantes del proyecto. Igualmente, es importante saber conforme a qué leyes, reglamentos y normas sobre la protección de la salud pública actúan los solicitantes para instalaciones similares de otros países.
El proceso de aprobación de solicitudes por parte de la administración del país de acogida debe incluir una evaluación crítica de las mismas en función de las necesidades reales. En caso de aceptación, deberá llevarse a cabo un análisis de seguimiento para garantizar que la tecnología empleada hace los procesos menos peligrosos y proporciona productos que satisfacen las necesidades que se pretenden cubrir. Este procedimiento es coherente con las políticas declaradas por las principales EMN. El cumplimiento de las obligaciones éticas por parte de las administraciones y las empresas puede permitir una rápida expansión mundial de los avances relacionados con la salud pública en el campo de la tecnología.


jueves, 19 de febrero de 2015

Evaluación del programa.

La cifra de participantes y su tasa de abandono pondrán de manifiesto el grado de aceptación de las respectivas actividades. Los cambios cuantificables, tales como el abandono del tabaco, la pérdida o ganancia de peso, la reducción de los niveles de presión arterial o de colesterol, o los índices de capacidad física para el trabajo, demostrarán la eficacia del programa. Las encuestas periódicas a los trabaja- dores pueden servir para evaluar las actitudes hacia el programa y aportar sugerencias para su mejora. Por último, un análisis de datos tales como el absentismo, la rotación de personal, la evaluación de los cambios cualitativos y cuantita- tivos en la producción y la utilización de prestaciones de asis- tencia sanitaria pueden indicar a la organización el valor del programa.

miércoles, 18 de febrero de 2015

Considerar la oferta de incentivos y la entrega de premios.

. Entre los incentivos que suelen utilizarse para estimular la participación en programas y reconocer los logros, se encuentran las horas libres, las bonificaciones, la reducción de la contribución del trabajador a las primas del plan de seguro de enfermedad colectivo (seguro de enfermedad “en función del riesgo”), vales de regalo de comerciantes locales, premios sencillos, como camisetas, relojes y bisutería de poco valor, utilización de plazas de garaje privilegiadas y reconocimiento de los méritos en los boletines de la empresa y en el tablón de anuncios del lugar de trabajo.

martes, 17 de febrero de 2015

Facilitar la participación

. Las actividades que no puedan realizarse en el lugar de trabajo, deberían llevarse a cabo en lugares apropiados, próximos a la comunidad. Cuando sea inviable programarlas durante el horario laboral, podrán celebrarse a la hora de la comida o al término del turno de trabajo; en el caso de algunas actividades, pueden ser más adecuadas las tardes o los fines de semana.

lunes, 16 de febrero de 2015

Imagen positiva del programa y continua actualización.

. Se deberá fomentar la imagen positiva del programa y difundir sus obje- tivos entre la opinión pública. Sin abandonar ninguna actividad útil, se deberá modificar el acento del programa para captar un interés renovado y evitar que parezca estancado. Una forma de lograrlo es recurrir a programas nacionales y de la comunidad, tales como National Heart Month y Diabetes Week, en Estados Unidos.

domingo, 15 de febrero de 2015

Confidencialidad de la información personal

Se deberán realizar esfuerzos por mantener la confidencialidad de la información personal relativa a problemas de salud, resultados de pruebas
e, incluso, participación en determinadas actividades, y por evitar la posible estigmatización.

sábado, 14 de febrero de 2015

Tratamiento, conducta a seguir ante complicaciones y control de la silicosis (II)

El soporte ventilatorio de la insuficiencia respiratoria está indicado cuando la misma está precipitada por una complica- ción tratable. El neumotórax, tanto espontáneo como relacio- nado con el ventilador, suele tratarse mediante la colocación de un tubo torácico. Puede desarrollarse una fístula broncopleural, en cuyo caso debe considerarse una consulta y un tratamiento quirúrgicos.
La silicosis aguda puede evolucionar rápidamente a insufi- ciencia respiratoria. Cuando esta enfermedad se asemeja a una proteinosis alveolar pulmonar y existe una hipoxemia grave, se ha realizado un tratamiento enérgico mediante lavado pulmonar masivo total con el paciente bajo anestesia general, en un intento de mejorar el intercambio de gases y eliminar los productos de desecho alveolares. Aunque conceptualmente inte- resante, no se ha demostrado la eficacia del lavado pulmonar total. El tratamiento con glucocorticoides también se ha utili- zado para la silicosis aguda; sin embargo, todavía no se ha demostrado que tenga un efecto beneficioso.
Algunos pacientes jóvenes con silicosis terminal pueden consi- derarse candidatos para un trasplante de corazón o de corazón- pulmón realizado en centros con experiencia en este procedi- miento, caro y de alto riesgo. Puede ofrecerse a pacientes selec- cionados el envío y la evaluación precoces para esta intervención.
La posibilidad de una intervención terapéutica enérgica y de alta tecnología como es el trasplante, sirve para destacar de forma espectacular la naturaleza grave y potencialmente mortal de la silicosis, al tiempo que enfatiza el papel crucial de la prevención primaria. El control de la silicosis depende en último término de la reducción y del control de la exposición al polvo en el lugar de trabajo, lo que se consigue mediante la aplicación rigurosa y concienzuda de los principios fundamentales de la higiene del trabajo y de las medidas de ingeniería, con el compromiso de preservar la salud del trabajador.

viernes, 13 de febrero de 2015

Tratamiento, conducta a seguir ante complicaciones y control de la silicosis (I)

Cuando la prevención no ha tenido éxito y se ha desarrollado sili- cosis, el tratamiento se dirige fundamentalmente a las complica- ciones de la enfermedad. Las medidas terapéuticas son similares a las utilizadas comúnmente en el tratamiento de la obstrucción de las vías aéreas, infección, neumotórax, hipoxemia e insuficiencia respiratoria que complican otra enfermedad pulmonar. Histórica- mente, la inhalación de aluminio en aerosol no ha tenido éxito como tratamiento específico de la silicosis. La N-óxido polivinil piridina, un polímero que ha protegido a animales de experimen- tación, no está disponible para su uso en seres humanos. Un trabajo de laboratorio reciente con tetrandina ha demostrado una reducción in vivo de la fibrosis y de la síntesis de colágeno en animales expuestos a sílice y tratados con este fármaco. Sin embargo, en la actualidad faltan pruebas sustanciales de su eficacia en seres humanos, y existe cierta preocupación por su potencial toxicidad, incluida su mutagenicidad. Debido a la elevada prevalencia de esta enfermedad en ciertos países, conti- núan las investigaciones con combinaciones de fármacos y otras intervenciones. Hasta la fecha no se ha desarrollado ningún método satisfactorio, y la investigación de un tratamiento especí- fico de la silicosis sigue sin dar fruto.
No es deseable continuar la exposición, y debe aconsejarse al paciente que abandone o cambie su trabajo actual, proporcio- nándole información acerca de las condiciones de exposición pasadas y presentes.
En lo que respecta a la conducta médica a seguir ante la sili- cosis, la vigilancia de posibles complicaciones infecciosas, en particular de la tuberculosis, es de importancia capital. No se recomienda la utilización de BCG en el paciente con silicosis tuberculín-negativo, pero se recomienda el uso de tratamiento profiláctico con isoniazida (INH) en el paciente con silicosis tuberculín-positivo en los países en los que la prevalencia de la tuberculosis es baja. El diagnóstico de infección tuberculosa activa en los pacientes con silicosis puede ser difícil. Los síntomas clínicos de pérdida de peso, fiebre, sudoración y malestar deben llevar a la realización de una evaluación radio- gráfica, así como de tinciones del esputo para detectar bacilos acidoalcohol resistentes, y cultivos del esputo. Los cambios radiográficos, incluido el aumento de tamaño de una cavitación en lesiones conglomeradas u opacidades nodulares, son especial- mente preocupantes. Los estudios bacteriológicos del esputo expectorado pueden no siempre ser fiables en la silicotubercu- losis. La fibrobroncoscopia con el fin de obtener muestras adicio- nales para cultivo y estudio a menudo puede ser de utilidad para establecer el diagnóstico de enfermedad activa. El tratamiento con múltiples fármacos ante la sospecha de enfermedad activa en los pacientes silicóticos está justificado para un nivel inferior

de sospecha que en el sujeto sin silicosis, debido a la dificultad para establecer claramente pruebas de infección activa. El trata- miento con rifampicina parece haber aumentado la tasa de éxitos del tratamiento de la silicosis complicada con tuberculosis,
y en algunos estudios recientes la respuesta al tratamiento a corto plazo era comparable en casos de silicotuberculosis al obtenido en casos de características similares de tuberculosis primaria.

jueves, 12 de febrero de 2015

Exploración selectiva y vigilancia

Los trabajadores expuestos al sílice y a otros polvos minerales deben someterse a exploraciones selectivas periódicas para detectar efectos adversos para la salud, como complemento, pero no como sustituto, del control de la exposición al polvo. Esta exploración selectiva incluye evaluaciones destinadas a detectar síntomas respiratorios, anomalías de la función pulmonar y enfer- medad neoplásica. También deben realizarse evaluaciones para detectar una infección tuberculosa. Además de realizar una exploración selectiva de cada trabajador individual, deben reco- gerse datos de grupos de trabajador es para actividades de vigi- lancia y prevención. Las directrices para estos tipos de estudios se incluyen en la lista de lecturas recomendadas.

miércoles, 11 de febrero de 2015

Prevención de la silicosis

La prevención sigue siendo la pieza clave de la eliminación de esta enfermedad pulmonar profesional. La mejoría de los sistemas de ventilación y aspiración, el aislamiento del proceso, las técnicas húmedas, la protección personal incluida la selección adecuada de respiradores y, cuando sea posible, la sustitución industrial por agentes de menor riesgo que el sílice, reducen la exposición. También es importante instruir a los trabajadores y a la empresa sobre los peligros de la exposición al polvo de sílice y las medidas destinadas a controlar dicha exposición.
Si se identifica un caso de silicosis en un trabajador, es aconse- jable retirarlo de la exposición. Por desgracia, la enfermedad puede progresar incluso en ausencia de más exposición al sílice. Además, el hallazgo de un caso de silicosis, en particular de las formas aguda o acelerada, debe poner en marcha una evaluación del lugar de trabajo para proteger a otros trabaja- dores que también se encuentren en situación de riesgo.

martes, 10 de febrero de 2015

Complicaciones y aspectos diagnósticos especiales

El diagnóstico de silicosis no suele ser difícil de establecer en presencia de una historia de exposición y una radiografía caracte- rística. Los problemas sólo se plantean cuando las características radiológicas son raras o no se conoce el antecedente de exposi- ción. Rara vez es necesario realizar una biopsia de carbón para establecer el diagnóstico. Sin embargo, las muestras de tejido son útiles en ciertos entornos clínicos en los casos complicados o en los que el diagnóstico diferencial incluye la tuberculosis, una neoplasia o FMP. El material de biopsia debe enviarse para cultivo, y en los entornos de investigación el análisis del polvo puede ser una medida adicional de utilidad. Cuando se necesite tejido, suele ser necesaria la biopsia pulmonar abierta para obtener material adecuado para su examen.
Nunca se insistirá lo suficiente sobre la necesidad de vigilar las posibles complicaciones infecciosas, y los síntomas de cambio en las características de la tos o hemoptisis, así como la fiebre o la pérdida de peso, deben poner en marcha un estudio con el fin de excluir este problema tratable.
La gran preocupación e interés por la relación entre exposi- ción al sílice, silicosis y cáncer de pulmón, sigue promoviendo el debate y nuevas investigaciones. En octubre de 1996, un comité de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (The International Agency for Research on Cancer, IARC) clasi- ficó el sílice cristalino como un cancerígeno del Grupo I; alcanzó esta conclusión en función de “suficientes pruebas de su carcino- genicidad en seres humanos”. Hay cierta incertidumbre acerca de los mecanismos patogénicos responsables del desarrollo del cáncer de pulmón en las poblaciones expuestas al sílice, y la posible relación entre silicosis (o fibrosis pulmonar) y cáncer en trabajadores expuestos sigue en estudio. Con independencia del mecanismo que pueda ser responsable de los acontecimientos neoplásicos, la conocida asociación ente las exposiciones al sílice
y la silicosis obliga a controlar y reducir las exposiciones de los trabajadores en situación de riesgo de padecer esta enfermedad.


jueves, 5 de febrero de 2015

Códigos de la naturaleza de la lesión o enfermedad (II)

Antes de decidir la versión final de esta estructura, se evaluaron dos sistemas similares de clasificación para su posible adopción o emulación. Uno de ellos, contenido en la norma Z16.2 (ANSI 1963) del American National Standards Institute
(ANSI), dirigida a la prevención de accidentes, no contiene el número suficiente de categorías de enfermedad que necesitan muchos organismos para desempeñar correctamente sus funciones.
Por su parte, la CIE-9-CM, diseñada para la clasificación de la información sobre morbilidad y mortalidad y utilizada por gran parte de la comunidad médica, contiene códigos suficiente- mente detallados de las enfermedades. Sin embargo, los elevados requisitos de formación y conocimientos técnicos de los usuarios
y recopiladores de estas estadísticas hacen su uso prohibitivo.
La estructura finalmente adoptada es la de un híbrido que combina el método de aplicación y las reglas de selección de ANSI Z1 6.2 con las divisiones básicas de la CIE-9-CM. Así, las divisiones del sistema se corresponden directamente con las de esta última. Por ejemplo, la división BLS que identifica a las enfermedades infecciosas y parasitarias corresponde directa- mente al Capítulo 1, Enfermedades infecciosas y parasitarias, de la CIE-9-CM.
La primera división incluye las lesiones y trastornos traumá- ticos, los efectos de agentes externos y las intoxicaciones, y corresponde al Capítulo 17 de la CIE-9-CM. Las lesiones y enfermedades correspondientes en ella suelen ser el resultado de un único incidente, episodio o exposición, e incluyen afecciones como fracturas, contusiones, cortes y quemaduras. En el medio ambiente de trabajo, esta división engloba la gran mayoría de los casos declarados.

miércoles, 4 de febrero de 2015

Códigos de la naturaleza de la lesión o enfermedad (I)

La estructura de codificación titulada naturaleza de la lesión o enfermedad describe las características físicas fundamentales. Sirve como base para las demás clasificaciones del caso. Una vez que se ha identificado la naturaleza de la lesión o enfermedad, las restantes cuatro clasificaciones describen las circunstancias asociadas a ella. La estructura de clasificación de la naturaleza de la lesión o enfermedad contiene siete divisiones:
• Lesiones y trastornos traumáticos.
• Enfermedades y trastornos sistémicos.
• Enfermedades infecciosas y parasitarias.

• Neoplasias, tumores y cáncer.
• Síntomas y afecciones mal definidas.
• Otras afecciones o trastornos.
• Enfermedades, afecciones o trastornos múltiples.

martes, 3 de febrero de 2015

El sistema de clasificación (II)

La versión definitiva del sistema de clasificación, publicada en 1992, comprende cinco estructuras de codificación de las características de los casos, una estructura de codificación de la profe- sión y una estructura de codificación del sector. El sector se clasifica de acuerdo con el Manual de Clasificación Industrial Normalizada (OMB, 1987) y la profesión, de acuerdo con el Indice Alfabético de Profesiones de la Oficina del Censo
(Oficina del Censo 1992). Por su parte, el Sistema de Clasificación de Lesiones y Enfermedades Profesionales de la BLS utiliza para codificar las siguientes cinco características de los casos:
• Naturaleza de la enfermedad o lesión.
• Parte del cuerpo afectada.
• Episodio o exposición.
• Fuente de la lesión o enfermedad.
• Fuente secundaria de la lesión o enfermedad.

Además de los correspondientes códigos numéricos, que representan condiciones o circunstancias específicas, cada estructura de codificación incluye ayudas para la identificación y selección del código correcto. Estas ayudas son: definiciones, reglas de selección, párrafos descriptivos, listas alfabéticas y criterios de edición para cada una de las estructuras. Las reglas de selección ofrecen orientación para elegir siempre el código adecuado cuando se dude entre dos o más. Los párrafos descrip- tivos ofrecen información adicional sobre los códigos, como qué es lo que se incluye o excluye en cada uno de ellos. Por ejemplo, el código correspondiente al ojo incluye el globo ocular, el crista- lino, la retina y las pestañas. Las listas alfabéticas permiten loca- lizar rápidamente el código numérico correspondiente a una característica específica. Finalmente, los criterios de edición son herramientas de garantía de calidad que pueden utilizarse para determinar qué combinaciones de código son incorrectas antes de su selección final.

lunes, 2 de febrero de 2015

El sistema de clasificación (I)

En septiembre de 1989, la BLS creó un grupo de trabajo para que estableciese los requisitos de un sistema que describiera “con exactitud la naturaleza del problema de salud y seguridad en el trabajo” (OSHA 1970). El grupo con la ayuda de una serie de especialistas en salud y seguridad de los sectores público y privado para elaborar un sistema de clasificación nuevo y más amplio.
En primer lugar, se establecieron los criterios que debían regir las distintas estructuras de codificación. El sistema debía que tener una estructura jerárquica para ofrecer la máxima flexibilidad a los distintos usuarios de los datos sobre lesiones y enfermedades profesionales. Debía ser, en la medida de lo posible, compatible con la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª edición, Modificación Clínica (CIE-9-CM) de la OMS (1977). Debía atender las necesidades de otros organismos públicos relacionados con la salud y la seguridad. Finalmente, debía tener en cuenta las distintas características de los episodios mortales y los no mortales.
En 1989 y 1990 se elaboraron y publicaron para su comen- tario los borradores de las estructuras de clasificación de las características de los casos. Se tomaban como base la naturaleza de la lesión o enfermedad, la parte del cuerpo afectada, la fuente de la lesión o enfermedad, la descripción del episodio o exposi- ción y la fuente secundaria. Se recibieron y tuvieron en cuenta los comentarios del personal de la BLS y de otros organismos públicos, como la Occupational Safety and Health Administra- tion, la Employment Standards Administration y el NIOSH, después de lo cual el sistema estuvo preparado para una prueba sobre el terreno.
Se realizaron en cuatro estados las pruebas piloto de las estructuras para la recopilación de datos sobre lesiones y enfer- medades no mortales, así como su aplicación práctica al Censo de Accidentes Mortales en el Trabajo. Se analizaron los resul- tados obtenidos y en el otoño de 1991 estaban finalizadas las revisiones.


domingo, 1 de febrero de 2015

Estudios de cohortes (V)

Por consiguiente, la TMRE = 200, lo que indica que el riesgo de morir por cáncer de pulmón es dos veces mayor en los expuestos. Si se dispone de datos detallados sobre la exposición, la mortalidad por cáncer puede estudiarse como una función de diferentes períodos de latencia (pongamos 10, 15, 20 años), del trabajo en diferentes canteras (diferentes tipos de granito), diferentes períodos históricos, diferentes intensidades de exposición, etc. Sin embargo, los 70 casos no pueden subdividirse en demasiadas categorías, ya que su número se haría rápidamente demasiado pequeño para poder realizar análisis estadísticos. Estos dos tipos de estudios de cohortes presentan ventajas y desventajas. La mayoría de los estudios retrospectivos tan sólo permiten determinar la mortalidad, ya que normalmente no se dispone de datos sobre las manifestaciones más leves. Los regis- tros del cáncer constituyen una excepción, posiblemente junto con algunos otros registros, como los de accidentes cerebrovas- culares o altas hospitalarias. La evaluación retrospectiva de la exposición plantea siempre problemas y la calidad de los datos sobre la exposición suele ser bastante mala en este tipo de estu- dios, pudiendo enmascarar el efecto. Por otra parte, al haber ocurrido ya los casos, tienen la ventaja de poder disponer mucho antes de los resultados; por ejemplo, en el plazo de dos o tres años.
Un estudio de cohortes prospectivo es más fácil de planificar para atender las necesidades del investigador y los datos sobre la exposición pueden recogerse de una manera más exacta y siste- mática. Asimismo, permite medir diferentes manifestaciones de una enfermedad, repetir las mediciones tanto de la exposición como de sus efectos, estandarizar todas las mediciones y comprobar su validez. Pero si se trata de una enfermedad con un largo período de latencia (como el cáncer), tendrá que pasar mucho tiempo—incluso 20 ó 30 años—antes de poder conocer los resultados del estudio, tiempo durante el cual pueden suceder muchas cosas, por ejemplo, la rotación de los investigadores, la mejora de las técnicas para medir la exposición, la remodelación
o el cierre de las fábricas que participan en el estudio, etc. Todas estas circunstancias ponen en peligro el éxito del estudio. Por otra parte, los estudios prospectivos suelen ser más costosos que los retrospectivos, pero esto se debe principalmente al número mucho mayor de mediciones realizadas (vigilancia repetida de la exposición, reconocimientos médicos, etc.) y no al coste del registro de los fallecimientos. Por consiguiente, los costes por unidad de información no son necesariamente superiores a los de los estudios retrospectivos. Considerando todo lo anterior, puede decirse que los estudios prospectivos son más adecuados para enfermedades con períodos de latencia relativamente cortos y que requieran un corto período de seguimiento, mientras que los estudios retrospectivos son preferibles para las enfermedades con largos períodos de latencia.