Estudios de cohortes (IV)

También debe indicarse un intervalo de confianza para la TMRE. Cuando se publica un estudio, siempre es preferible indicar intervalos de confianza que valores p, porque la prueba de significación estadística no tiene sentido si la población general es la de referencia. Este tipo de comparación introduce un importante sesgo (el efecto del trabajador sano descrito antes), y la prueba de significación estadística, concebida en un principio para la investigación experimental, genera confusión en presencia de un error sistemático.
Supóngase que la pregunta que se investiga es si el polvo de cuarzo produce cáncer de pulmón. Normalmente el polvo de cuarzo se produce conjuntamente con otros cancerígenos, como los productos derivados del radón y los gases de escape de motores diesel en las minas, o los hidrocarburos poliaromáticos en las fundiciones. Los trabajadores de las canteras de granito no están expuestos a esos otros cancerígenos. Por consiguiente, el problema puede estudiarse mejor en los trabajadores de las canteras de granito.
Supóngase que se reclutan los 2.000 trabajadores contratados en 20 canteras entre 1951 y 1960 para formar la cohorte y se realiza el seguimiento de la incidencia de cáncer (o sólo la mortalidad), que se inicia diez años después de la primera expo- sición (para dejar un tiempo de inducción) y finaliza en 1990. Esto supone un período de seguimiento de 20 a 30 años (dependiendo del año de entrada) o, pongamos como media, un segui- miento durante 25 años de la mortalidad (o morbilidad) por cáncer en los 1.000 trabajadores de las canteras que eran específicamente trabajadores del granito. Debe registrarse la historia de la exposición de todos los miembros de la cohorte. Los trabajadores que hayan abandonado las canteras deben ser localizados, y se debe registrar su historia de exposición posterior. En países a cuyos habitantes se asigna un número de identi- ficación único, se trata de un procedimiento sencillo regido
principalmente por las leyes nacionales sobre la protección de datos. Cuando no existe un sistema semejante, la localización de los trabajadores para su seguimiento puede ser extremadamente difícil. Si existen registros adecuados de mortalidad o morbi- lidad, puede consultarse el registro nacional de causas de muerte para obtener la mortalidad total por cáncer y la mortalidad específica para distintos tipos de cáncer (en el caso del cáncer, el registro nacional del cáncer es la mejor fuente de información porque contiene diagnósticos más exactos y porque también facilita datos sobre la incidencia (o morbilidad)). Las tasas de mortalidad (o tasas de incidencia por cáncer) pueden compa- rarse con los “números previstos”, que se obtienen de las tasas nacionales utilizando como base las personas-años de la cohorte expuesta.
Supóngase que se han encontrado 70 casos mortales de cáncer de pulmón en la cohorte, cuando el número previsto (el número que se habría producido de no haber existido la exposi- ción) es de 35. Así:

Estudios de cohortes (III)

N0 y N1 suelen expresarse en unidades de personas-tiempo en lugar de como el número de miembros de las poblaciones. La unidad persona-años se calcula para cada persona por separado. Muchas veces los miembros de una cohorte entran en la misma durante un cierto período de tiempo, pero en distintos momentos. Por consiguiente, sus períodos de seguimiento empe- zarán en fechas diferentes. Una vez que esas personas mueren o experimentan el episodio de interés, dejan de estar “en situación de riesgo” y no deben seguir contribuyendo al denominador de persona-años.
Si el riesgo relativo es mayor de 1, la morbilidad de la cohorte expuesta es mayor que la de la cohorte de referencia, y vice- versa. El riesgo relativo es una estimación puntual y debe calcu- larse el correspondiente intervalo de confianza (IC). Cuanto mayor sea el estudio, más estrecho será el intervalo de confianza. Si el RR = 1 no se incluye en el intervalo de confianza (p. ej., si el IC del 95 % es de 1,4 a 5,8), el resultado puede considerarse
“estadísticamente significativo” a ese nivel de probabilidad (en este ejemplo,  = 0,05).
Si la población general se utiliza como población de referencia, c0 se sustituye por la cifra “esperada”, E(c1), que se obtiene de las tasas de morbilidad o mortalidad estandarizadas por edades de esa población (es decir, el número de casos que habrían ocurrido en la cohorte de no haber tenido lugar la exposición de interés). De esta forma se obtiene la tasa de mortalidad (o morbilidad) relativa estandarizada, TMRE.

Estudios de cohortes (II)

Por ejemplo, en un estudio de cohortes para investigar el riesgo de mortalidad por cáncer de pulmón en los trabajadores de las fundiciones, los datos sobre la mortalidad se obtienen del registro nacional de causas de muerte. Aunque el estudio tiene como objetivo determinar si el polvo de las fundiciones causa cáncer de pulmón, esa fuente de datos permite obtener, con el mismo esfuerzo, información sobre todas las demás causas de muerte. Por consiguiente, pueden estudiarse al mismo tiempo otros posibles riesgos para la salud.
Un estudio de cohortes puede ser retrospectivo (histórico) o prospectivo (simultáneo). En ambos casos, la estructura del diseño es la misma. En algún momento o período de tiempo, se realiza el recuento de las personas expuestas y se mide el efecto de la exposición en todas las personas hasta una determinada fecha. La diferencia entre los estudios prospectivos y retrospec- tivos es el momento de realizar el estudio. En los estudios retros- pectivos, dicha fecha ya ha pasado; en los prospectivos, hay que esperar a que llegue.
En el diseño retrospectivo, la cohorte se define en algún momento del pasado (por ejemplo, los expuestos el 1 de enero de
1961 o los expuestos en el trabajo entre 1961 y 1970). A conti- nuación, se realiza el seguimiento de la morbilidad y/o la mortalidad de todos los miembros de la cohorte hasta el presente. Aunque “todos” significa también que debe realizarse el segui- miento de los que hayan abandonado el trabajo, en la práctica rara vez se consigue una cobertura del 100 %. No obstante, cuanto más completo sea el seguimiento, mayor será la validez del estudio.
En el diseño prospectivo, la cohorte se define en el presente o durante algún período futuro y, a continuación, se realiza el seguimiento de la morbilidad en el futuro.
Cuando se realizan estudios de cohortes, el seguimiento debe durar lo suficiente para que las variables de valoración tengan tiempo de manifestarse. En algunas ocasiones, aunque sólo se dispone de registros históricos que abarcan un corto período de tiempo en el pasado, sigue siendo conveniente utilizar esa fuente de datos, ya que así podrá reducirse el período de seguimiento prospectivo y se podrán conocer antes los resultados del estudio. En un caso así, podrían combinarse los diseños retrospectivos y prospectivos de cohortes. En la Tabla 28.5, se muestra el formato habitual de las tablas de frecuencia para presentar los datos de una cohorte.
La proporción observada de enfermos en la cohorte expuesta se calcula como:

Estudios de cohortes (I)

La morbilidad (en términos de incidencia) o la mortalidad de una cohorte expuesta debe compararse con la de una cohorte de referencia que debe ser lo más parecida posible a la cohorte expuesta en todos los aspectos relevantes, excepto en la exposi- ción, para estimar el riesgo relativo de enfermedad o muerte por la exposición. El uso de una cohorte similar, pero no expuesta, como población de referencia, es siempre preferible a la práctica habitual (e incorrecta) de comparar la morbilidad o la morta- lidad de la cohorte expuesta con las tasas nacionales estandari- zadas por edades, porque la población general no cumple los requisitos más elementales para la validez de la comparación. La tasa de morbilidad relativa estandarizada que se obtiene de esta comparación suele subestimar el riesgo relativo real debido a la existencia de un sesgo en la cohorte expuesta que impide la comparación entre las dos poblaciones. Este sesgo de compara- ción se denomina “efecto del trabajador sano”. Sin embargo, no se trata de un “efecto” real, sino de un sesgo causado por una confusión negativa originada por la rotación selectiva en función de la salud en una población de trabajadores. (Las personas con peor estado de salud tienden a salir de las cohortes “expuestas” o
a no entrar nunca en ellas y su destino final suele ser el grupo de desempleados de la población general.)
Puesto que la cohorte “expuesta” se define en función de una cierta exposición, sólo pueden estudiarse simultáneamente los efectos causados por esa única exposición (o mezcla de exposi- ciones). Por otra parte, el diseño de cohortes permite estudiar varias enfermedades al mismo tiempo. También pueden estudiarse simultáneamente diferentes manifestaciones de la misma enfermedad; por ejemplo, angina de pecho, cambios electrocar- diográficos, infarto de miocardio clínico y mortalidad coronaria. Los estudios de cohortes, además de ser adecuados para poner a prueba hipótesis específicas (p. ej., “la exposición al disulfuro de carbono causa cardiopatía coronaria”), pueden responder también a la pregunta más general de: “¿Qué enfermedades causa esa exposición?”.

Avances en materia de salud pública (II)

• sustitución del fósgeno, el hidrógeno de arsénico y otros gases tóxicos por productos intermedios menos tóxicos que pueden utilizarse en su lugar en los procesos industriales, evitando así el almacenamiento y el transporte de grandes cantidades de gases comprimidos altamente tóxicos;
• sustitución del proceso basado en el fósgeno para la fabricación de policarbonatos por un proceso basado en el carbonato de dimetilo;
• síntesis de los isocianatos alifáticos a partir de aminos y dióxido de carbono en lugar de los procesos en los que se utiliza fósgeno;
• sustitución del ácido fluorhídrico por ácido sulfúrico o, mejor, por catalizadores sólidos en las unidades de alquilación de gasolina de las refinerías de petróleo;
• utilización de catalizadores de zeolita en la producción de cumeno en sustitución del ácido fosfórico o de catalizadores de cloruro de aluminio, lo que elimina los problemas de evacua- ción de residuos ácidos y de tratamiento de materiales corrosivos.
La promoción a escala mundial de tecnologías menos tóxicas puede ser emprendida tanto por las EMN a título individual como por organismos colectivos. La Industry Cooperative for Ozone Layer Protection es uno de los medios que han utilizado las principales empresas para fomentar las tecnologías más respetuosas con el medio ambiente. A través de esta organiza- ción, con el apoyo adicional del Banco Mundial, IBM ha inten- tado ayudar a las empresas de Asia y América Latina a adoptar métodos de limpieza y secado de circuitos impresos y compo- nentes de discos basados en la aplicación de agua.

Avances en materia de salud pública (I)

Varios avances logrados en los últimos años contribuirán sin duda
a la protección de la salud pública y del medio ambiente en los lugares en que se consoliden. Los químicos especializados en investigación industrial, cuyo objetivo ha sido tradicionalmente optimizar el rendimiento de los productos, sin preocuparse dema- siado por la toxicidad de éstos o de sus derivados, analizan en la actualidad la evolución de la tecnología menos tóxica en simpo- sios sobre “química ecológica” o “ecología industrial” (Illman
1994). A continuación se ofrecen algunos ejemplos de los avances alcanzados:

• sustitución de éteres de glicol, disolventes tratados con cloro y disolventes de clorofluorocarbonos como agentes limpiadores en los procesos microelectrónicos;
• sustitución de los disolventes orgánicos por otros basados en agua, en adhesivos y selladores;
• reducción de los disolventes orgánicos volátiles de muchas pinturas en favor de las pinturas a base de agua, la tecnología de pintura por pulverización basada en la utilización de una concentración supercrítica de dióxido de carbono y recubri- mientos de material pulverizado;
• sustitución del cadmio y el plomo en los pigmentos;
• eliminación de la contaminación atmosférica por óxido nitroso al fabricar ácido adípico (utilizado para fabricar nylon, poliéster y poliuretano);
• sustitución de la acrilamida en los compuestos de lechada de cemento;
• sustitución del blanqueado con cloro en la fabricación de papel;

Responsabilidad sobre los productos (II)

Un aspecto importante de la responsabilidad sobre el producto es la educación de los trabajadores y del público en general mediante la difusión de etiquetas de advertencia, folletos
y programas de formación de los usuarios. En el caso de ciertos productos y recipientes peligrosos, dicha responsabilidad conlleva la recuperación de materiales que, de otro modo, podrían ser utilizados inadecuadamente por los clientes o elimi- nados como residuos peligrosos.
En los tribunales de Estados Unidos, la responsabilidad sobre el producto se asume con un grado de compromiso muy elevado debido a que se exigen responsabilidades por los daños que puedan causar los productos peligrosos y por la contaminación. Personas perjudicadas por productos cuyos peligros no siempre se especificaban en las advertencias de los fabricantes han reci- bido indemnizaciones considerables por pérdidas económicas, lesiones y daños morales y, en algunos casos, daños punitivos adicionales. Los fabricantes han preferido retirar del mercado de Estados Unidos productos que podían causar anomalías de la función reproductora, comprobado en los experimentos reali- zados con animales, a arriesgarse a pagar cifras astronómicas en pleitos interpuestos por defectos de nacimiento en los hijos de los trabajadores en contacto con el agente tóxico. En ocasiones, las mismas empresas comercializaron esos mismos productos en otros países en los que la responsabilidad sobre el producto no es importante.
Por tanto, la responsabilidad y la regulación han obligado a los fabricantes de algunos países a desarrollar procesos y productos menos tóxicos. Ahora bien, en ausencia de esos factores y de una sensibilización del público en general, existe la posibilidad de que las tecnologías más peligrosas y atrasadas sigan siendo económicamente competitivas, e incluso es posible mantener un mercado de tecnologías anticuadas que pueden explotarse en numerosos países. Así, a pesar de los avances obte- nidos por las EMN en el desarrollo de “tecnologías limpias”, no es previsible que éstas se difundan en breve a Africa, Asia, América Latina y Europa central y oriental. Es muy posible que algunas de las industrias de reciente creación en estas regiones recurran a equipos usados de importación. Esta transferencia plantea un desafío ético a las EMN propietarias de equipos que están sustituyéndose en Europa y América del Norte.

Responsabilidad sobre los productos (I)

La responsabilidad sobre los productos es la que tiene el vendedor con objeto de evitar que los productos que vende resulten dañinos a lo largo de su ciclo vital de utilización y eliminación. Incluye la responsabilidad de garantizar que la empresa que compra el producto químico al vendedor no lo utilice de forma peligrosa; al menos una empresa de Estados Unidos, Dow Chemical, aplica desde hace tiempo la política de evitar la venta de sus productos a clientes inadecuados. En 1992, las empresas integrantes de la Chemical Manufacturers Association de Estados Unidos adop- taron un código que contempla la suspensión de las ventas a clientes que no corrijan “prácticas inadecuadas” al utilizar las sustancias químicas que venden.
Muchos ejemplos avalan la necesidad de que los fabricantes de pesticidas asuman su responsabilidad sobre el producto. El reenvasado de pesticidas en recipientes de alimentos y la utiliza- ción de bidones de pesticidas para almacenar agua son causa de un gran número de muertes y enfermedades. La utilización y el almacenamiento de pesticidas y sus recipientes por parte de pequeños agricultores refleja una falta generalizada de forma- ción que los fabricantes podrían impartir.
En el valle de Costanza de la República Dominicana, la defoliación provocada por el uso excesivo de pesticidas ha hecho que llamen a la zona el “Valle de la Muerte”. Al aumentar la aten- ción prestada a este caso por los medios de comunicación, Ciba-Geigy, una importante EMN del sector químico, puso en marcha un programa de formación para pequeños agricultores en el que se impartían nociones de agronomía, gestión integrada de plagas y seguridad, y se admitía que la utilización de pesti- cidas en el valle debía reducirse. La prensa económica indicó que la respuesta de la comunidad local al esfuerzo de Ciba para
“demostrar los beneficios económicos y sociales de un mercado sostenible” era alentadora. Esta empresa aplica programas semejantes para pequeños agricultores en Colombia, Filipinas, Indonesia, Pakistán, Mali, Mozambique y Nigeria. La Pesticide Action Network se muestra escéptica hacia la interpretación que hacen las empresas de una “gestión integrada de las plagas”, pues subrayan la “mejor combinación” de pesticidas en lugar de formar a las personas en técnicas basadas en el empleo de estas sustancias sólo como último recurso.

Dobles normas (II)

Obviamente, la relajación de las normas sobre protección de los trabajadores y el medio ambiente puede proporcionar a los propietarios de las fábricas cierto ahorro, al menos a corto plazo. La tentación de aumentar los beneficios mediante el recorte de los costes resulta especialmente atractiva cuando las disposi- ciones de la Administración, la sensibilización del público en general, la presión sindical y la asunción de responsabilidades

por los daños son casi inexistentes en caso de accidente. El caso de Bhopal demostró que, cuando los niveles de beneficio son bajos, los directivos están sometidos a una mayor presión para reducir los costes de explotación mediante la aplicación de métodos cuyos costes inmediatos son moderados, pero que implican riesgos a largo plazo que pueden resultar catastróficos. Además, la estructura de las EMN parecía idónea, al no obligar
a los altos directivos a asumir responsabilidades personales por las consecuencias del cumplimiento de las normas locales en todo el mundo.
En la investigación de la OIT, Safety and Health Practices of Multinational Enterprises, se llegó a la conclusión de que “al comparar el rendimiento en materia de salud y seguridad de las EMN con sede en su país de origen y el de sus filiales, puede afirmarse que, en general, el funcionamiento en las instalaciones centrales es mejor que el de las filiales en los países en desa- rrollo” (OIT 1984). En un informe del Centro de las Naciones Unidas sobre las Empresas Transnacionales (UNCTC) se instaba a analizar las políticas de las EMN con respecto a “la salud y la seguridad en el trabajo en sus filiales de todo el mundo”. En el informe se afirmaba la existencia de “numerosos ejemplos de ‘doble rasero’, en los que las medidas de protección del trabajador y de la salud de la comunidad adoptadas por las EMN son muy inferiores en los países en desarrollo que en los países de origen”. Esta tendencia pudo comprobarse en las industrias productoras de cloruro de vinilo, pesticidas, cromatos, acero, cloro y amianto (UNCTC).
La respuesta de las mayores EMN químicas con sede en Estados Unidos y el Reino Unido fue negar que la política de la empresa consistiera en aplicar criterios diferentes en países dife- rentes para proteger a las personas contra los mismos peligros industriales. No obstante, estas opiniones se han expresado con diversos matices, y en algunos casos se ha asumido un mayor compromiso que en otros. Además, muchos consideran con escepticismo que sigue existiendo una amplia brecha entre las declaraciones de política empresarial y la realidad del doble rasero en la conducta de las empresas.

Cooperación interdisciplinaria (I)

Para la OMS, la salud en el trabajo incluye la seguridad en el mismo. La higiene se considera orientada a la prevención de las enfermedades, en tanto que la seguridad se contempla como la disciplina relativa a la prevención de las lesiones físicas por accidente. Para la OIT, la salud y seguridad en el trabajo es una disciplina orientada a la prevención de lesiones profesionales
(tanto enfermedades como accidentes) y a la mejora de las condiciones y del medio ambiente de trabajo. Se utilizan los términos seguridad en el trabajo, salud en el trabajo, medicina del trabajo, higiene del trabajo y asistencia de enfermería en el trabajo para reconocer la participación de diversos profesionales (por ejemplo, ingenieros, médicos, enfermeras, higienistas) y el hecho de que la organización de la salud y seguridad en el trabajo a escala de la empresa suele comprender diversos servicios y comités de salud y seguridad profesional.
En cierta medida, la seguridad en el trabajo y la prevención primaria están más directamente vinculadas a la tecnología empleada, al proceso de producción y a la gestión diaria que la salud en el trabajo, más centrada en las relaciones entre trabajo y salud, en particular en la vigilancia del medio ambiente de trabajo y la salud de los trabajadores (prevención secundaria), así como en los factores humanos y los aspectos ergonómicos. Además, en el ámbito de la empresa, los ingenieros son una parte necesaria e integrada en la línea de gestión (ingenieros de producción, técnicos de mantenimiento, etc.), mientras que la salud e higiene en el trabajo requiere la intervención de especia- listas del ámbito sanitario que no son necesarios para el funcio- namiento de la empresa, sino que pueden ser consultores o pertenecer a un servicio de salud en el trabajo externo.

Cooperación interdisciplinaria y colaboración intersectorial: perspectiva global (II)

Hay rasgos similares entre la estrategia de la OIT para la mejora de las condiciones y el medio ambiente de trabajo y el principio general de asistencia sanitaria primaria de la OMS, pues ambos se basan en consideraciones técnicas, éticas y sociales similares y:

• se dirigen a todos los afectados, trabajadores y población en general;
• definen políticas, estrategias y medios de acción;
• subrayan la responsabilidad de la empresa con respecto a la salud y seguridad de los trabajadores en sus empleos;
• hacen hincapié en la prevención primaria y el control de riesgos en la fuente;

• dan especial importancia a la información, la educación sani- taria y la formación;
• señalan la necesidad de desarrollar una práctica de la salud en el trabajo que sea fácilmente accesible para todos y esté dispo- nible en el lugar de trabajo;
• reconocen el papel esencial de la participación, la participa- ción comunitaria en los programas de salud, la participación intersectorial y la de los trabajadores en la mejora de las condi- ciones y el medio ambiente de trabajo;
• resaltan las interacciones entre salud, medio ambiente y desa- rrollo, así como entre seguridad y salud en el trabajo y empleo productivo.
La actividad de la OIT se ha centrado principalmente en la aportación de directrices internacionales y de un marco jurídico para el desarrollo de políticas e infraestructuras de salud en el trabajo de carácter tripartito (que incluye a los estados, las empresas y los trabajadores) y en el apoyo práctico a las medidas de mejora del lugar de trabajo, en tanto que la OMS se ha centrado en prestar respaldo científico, metodológico, apoyo técnico y en la formación de personal sanitario y de ámbitos conexos para la salud en el trabajo (Comité Mixto OIT/OMS sobre Medicina del Trabajo, 1992).

Cooperación interdisciplinaria y colaboración intersectorial: perspectiva global (I)

La OIT y la OMS tienen una definición común de salud en el trabajo (ver cuadro), adoptada por el Comité Mixto OIT/OMS sobre Medicina del Trabajo en su primera reunión (1950) y revi- sada en la décimosegunda (1995).
Los estados, en colaboración con las organizaciones de empresas, de trabajadores y de profesionales implicados, deben diseñar políticas, programas y planes de acción adecuados para el desarrollo de la salud en el trabajo con un contenido interdis- ciplinario y una cobertura integral. En cada país, el ámbito y contenido de los programas debe adaptarse a las necesidades nacionales, teniendo en cuenta las condiciones locales, e incor- porarse a los planes nacionales de desarrollo. El Comité Mixto OIT/OMS recalcó que los principios contenidos en los Conve- nios de la OIT nº 155 y nº 161 y en sus Recomendaciones de acompañamiento, así como en las resoluciones, directrices y enfoques de la OMS relativos a la salud en el trabajo constituyen una guía universalmente aceptada para el diseño de dichas polí- ticas y programas (Comité Mixto OIT/OMS sobre Medicina del Trabajo, 1992).

Definición de la salud en el trabajo adoptada por el Comité Conjunto OIT/OMS sobre Medicina del Trabajo (1950)

la salud en el trabajo debe orientarse hacia la promoción y mantenimiento del más alto grado posible de bienestar físico, mental y social de los trabajadores de todas las profesiones; la prevención de la pérdida de la salud de los trabajadores por causa de sus condiciones de trabajo; la protección de los traba- jadores frente a los riesgos derivados de factores nocivos para la salud en su puesto de trabajo; la colocación y mantenimiento de los trabajadores en un medio ambiente de trabajo adaptado a sus capacidades físicas y psicológicas y, en resumen, la adapta- ción del trabajo al hombre y del hombre a su trabajo.
La salud en el trabajo se centra principalmente en tres obje- tivos diferenciados: (i) el mantenimiento y la promoción de la salud y la capacidad de trabajo de los trabajadores; (ii) la mejora del trabajo y el medio ambiente de trabajo para que favorezcan la salud y la seguridad de los trabajadores y (iii) el desarrollo de formas organizativas y culturas de trabajo favorecedoras de la salud y la seguridad en el trabajo y, en conse- cuencia, que promuevan un clima social positivo y un funcionamiento eficiente y mejoren la productividad de la empresa. El concepto de cultura de trabajo alude, en este contexto, al reflejo de los sistemas de valores fundamentales adoptados por la empresa en cuestión, que se plasma en la práctica en sus sistemas de gestión, políticas de personal, principios de participación, políticas de formación y gestión de la calidad.

Los servicios de salud en el empleo contribuyen a la práctica de la salud en el trabajo,

Los servicios de salud en el empleo contribuyen a la práctica de la salud en el trabajo, que es intrínsecamente interdisciplinaria e intersectorial e incluye a otros especialistas, tanto de la empresa como externos, además de los profesionales del ramo, así como las correspondientes autoridades públicas, las empresas, los trabajadores y sus representantes.
Existen muchos modelos de servicios de salud en el trabajo. Uno de ellos disfruta de gran consenso a escala internacional: es el modelo propuesto por el Convenio de la OIT sobre los servi- cios de salud en el trabajo (nº 161) y la Recomendación (nº 171) promulgados por la Conferencia Internacional del Trabajo en
1985. Los países deben considerar este modelo como un objetivo hacia el cual avanzar, teniendo en cuenta, por supuesto, las particularidades locales y la disponibilidad de personal especiali- zado y recursos económicos.
Deben adoptarse políticas nacionales para desarrollar progre- sivamente servicios de salud en el trabajo para todos los trabaja- dores, tomando en consideración los riegos específicos de las empresas. Estas políticas han de formularse, ponerse en práctica
y revisarse periódicamente a la vista de las condiciones y prác- ticas nacionales y en consulta con las organizaciones de empresas y de trabajadores más representativas. Deben estable- cerse planes que señalen los pasos a dar cuando no puedan esta- blecerse servicios de salud en el trabajo de forma inmediata en todas las empresas.

Colaboración con otras organizaciones.

Siempre que sea posible, se deberán fomentar las economías de escala aunando fuerzas con otras organizaciones locales, utilizando las instalaciones de la comunidad, etc.

Aprobación y participación de la alta dirección

. Los altos directivos de la empresa deberían dar su aprobación al programa pública- mente y confirmar su valor participando personalmente en alguna de las actividades.

Participación de cónyuges y familiares a cargo del trabajador

Normal- mente, los hábitos sanitarios son característicos de la familia. Debería enviarse material educativo al domicilio y, en la medida de lo posible, animar a las cónyuges y a otros familiares a participar en algunas de las actividades.

Participación de la plantilla y de sus representantes

. Una representa- ción de todos los niveles jerárquicos de la empresa (es decir, alta dirección, supervisores, trabajadores de base) debería estar presente a la hora de diseñar, ejecutar y evaluar el programa. Cuando exista un sindicato, su líder y los delegados de personal también deberían participar. A veces, el contar con

los sindicatos para la ejecución de un programa elimina la oposición latente a la dirección y fomenta los programas de la empresa destinados a la mejora del bienestar del trabajador, si los hay; asimismo, puede estimular al sindicato a promover el programa en otras empresas del mismo sector o de la misma zona.

Análisis de los costes de la plantilla y de la empresa

Puede haber enormes diferencias entre lo que los trabajadores desean y necesitan y lo que la empresa puede permitirse. La empresa debe ser capaz de asignar al programa los recursos necesarios, tanto en términos de desembolsos económicos como de tiempo
y esfuerzo de los trabajadores. Sería inútil lanzar un programa que no pudiese proseguir por falta de recursos. Al mismo tiempo, las planificaciones presupuestarias deberían contemplar incrementos de las asignaciones de recursos para cubrir la expansión del programa, a medida que crezca y se vaya consolidando.

Lesiones de los nervios periféricos (II)

La recuperación tras el aplastamiento de un nervio es más rápida, completa y funcional que la recuperación tras la sección neural. Dos factores explican el pronóstico favorable en los casos de aplastamiento. En primer lugar, pueden contactar con la piel más axones que en los casos de sección; por otro lado, las cone- xiones son guiadas en sentido inverso hacia su localización original por las células de Schwann y por las membranas basales, elementos que permanecen intactos en los aplasta- mientos nerviosos, mientras que después de una sección neural, el nervio suele prolongarse hacia regiones incorrectas de la superficie cutánea siguiendo las vías erróneas de las células de Schwann. Debido a esto, se envía una información espacial distorsionada a la corteza somatosensorial del cerebro. Sin embargo, en los dos casos, los axones en proceso de regenera- ción parecen capaces de hallar el camino de vuelta hacia el mismo tipo de receptores sensoriales que alcanzaban antes de la lesión.
La reinervación de un receptor cutáneo es un proceso gradual. Cuando el axón en crecimiento alcanza la superficie de la piel, las áreas de recepción sensorial son más pequeñas de lo normal y el umbral de sensibilidad es superior. Estos puntos receptivos se extienden con el tiempo y se unen de forma gradual en campos de mayor tamaño. La sensibilidad a los estí- mulos mecánicos aumenta y con frecuencia se acerca a la sensibilidad de los receptores sensoriales normales de esa clase. Los estudios realizados con estímulos táctiles constantes, o en movi- miento y con vibraciones han mostrado que las zonas insensibili- zadas recuperan a distinto ritmo las modalidades sensoriales atribuidas a diferentes tipos de receptores.
Si se observa al microscopio, se aprecia que la piel lampiña denervada es más fina de lo normal y presenta unas elevaciones cutáneas aplanadas y menos capas de células. Esto confirma que los nervios tienen una influencia trófica o nutricional sobre la piel. Al poco tiempo de recuperarse la inervación, las eleva- ciones dérmicas se desarrollan mejor, la epidermis aumenta de grosor y pueden hallarse axones que atraviesan la membrana basal. Cuando el axón alcanza de nuevo el corpúsculo de Meissner, éste comienza a aumentar de tamaño y la estructura atrófica previamente aplanada recupera su forma original. Si la denervación fue prolongada, puede formarse un corpúsculo nuevo al lado del esqueleto atrófico original, que continúa denervado (Dellon 1981).
Como se puede observar, para comprender las consecuencias de las lesiones nerviosas periféricas hay que conocer el funciona- miento normal y el grado de recuperación funcional. Aunque se dispone de esta información en algunas células nerviosas, deberán realizarse más estudios, ya que todavía quedan varias áreas oscuras en relación con la función de los nervios cutáneos en la salud y la enfermedad.

FIN ORGANO SENSORIAL

Lesiones de los nervios periféricos (I)

La función de los nervios puede dividirse en dos categorías: sensorial y motora. Las lesiones de los nervios periféricos, gene- ralmente causadas por el aplastamiento o sección de un nervio, puede afectar a una o ambas funciones, dependiendo de los tipos de fibras del nervio lesionado. Algunos aspectos de la pérdida motora suelen interpretarse mal o pasarse por alto, porque estas señales no alcanzan los músculos, sino que influyen sobre el control autonómico vascular, la regulación de la temperatura, la naturaleza y grosor de la epidermis y el estado de los mecanorre- ceptores cutáneos. La pérdida de inervación motora no se comentará aquí, ni tampoco la que afecta a otros sentidos dife- rentes de los responsables de la sensación cutánea.
La pérdida de inervación sensorial de la piel crea un estado de vulnerabilidad a lesiones posteriores, porque la superficie cutánea insensible es incapaz de señalar estímulos potencial- mente dañinos. Una vez lesionadas, las superficies de piel insen- sibles curan con lentitud, en parte a causa de la falta de inervación autonómica que regula normalmente factores claves como la temperatura y la nutrición celular.
En algunas semanas, los receptores sensoriales cutáneos denervados comienzan a atrofiarse, lo cual se observa con faci- lidad en receptores encapsulados de gran tamaño como los corpúsculos de Pacini y de Meissner. Si la regeneración axonal es posible, la función podrá recuperarse, pero la calidad de la función recuperada dependerá del tipo de lesión original y de la duración de la denervación (McKinnon y Dellon 1988).

Receptores cutáneos asociados a terminaciones nerviosas libres

En la dermis se encuentran numerosas fibras mielinizadas y no mielinizadas que todavía no se han identificado. Muchas de ellas sólo pasan por la dermis camino de la piel, los músculos o el periostio, mientras que otras (mielinizadas y no mielinizadas) parecen terminar en la dermis. Salvo algunas excepciones como el corpúsculo de Pacini, las mayoría de las fibras de la dermis parecen terminar de forma mal definida o simplemente como terminaciones nerviosas libres.

Aunque se necesitan más estudios anatómicos para diferenciar estas terminaciones mal definidas, la investigación fisiológica ha mostrado con claridad que estas fibras codifican varios aconteci- mientos ambientales. Por ejemplo, las terminaciones nerviosas libres que se encuentran en la unión entre la dermis y la epidermis son responsables de la codificación de los estímulos ambientales que se interpretarán como frío, calor, dolor, picor y cosquilleo. No se sabe por ahora cuál de estas fibras pequeñas transmite las distintas sensaciones.

La aparente similitud anatómica de estas terminaciones nerviosas libres se explica, probablemente, por las limitaciones de las actuales técnicas de investigación, ya que últimamente se están determinando diferencias estructurales entre ellas. Por ejemplo, en la piel lampiña se han distinguido dos formas dife- rentes de terminaciones nerviosas libres: un patrón corto y grueso y otro largo y fino. Los estudios realizados sobre piel humana con vello han demostrado terminaciones nerviosas reconocibles histoquímicamente que terminan en la unión dermo-epidérmica: las terminaciones papilares y peniciladas. Las primeras surgen de fibras no mielinizadas y forman una red de terminaciones; en cambio, las segundas surgen de fibras mielinizadas y terminan alrededor de los orificios pilosos, como se mencionó antes. Es probable que estas disparidades estructu- rales correspondan a diferencias funcionales.

Aunque no es todavía posible asignar funciones específicas a entidades estructurales individuales, está claro por los experi- mentos fisiológicos que existen categorías funcionalmente dife- rentes de terminaciones nerviosas libres. Se ha descubierto que una fibra mielinizada pequeña responde al frío en el ser humano. Otra fibra no mielinizada que acaba en terminaciones nerviosas libres responde al calor. Se desconoce por qué una clase de terminaciones nerviosas libres puede responder de forma selectiva a un descenso de la temperatura, mientras que un aumento de la temperatura cutánea induce a otra clase a emitir una señal de calor. Algunos estudios muestran que la acti- vación de una fibra pequeña con una terminación libre puede ser responsable de las sensaciones de picor o de cosquilleo y se cree que dos clases de fibras pequeñas son específicamente sensi- bles a los estímulos nocivos mecánicos, químicos o térmicos, lo que proporciona la base neurológica de las sensaciones de dolor quemante y punzante (Keele 1964).

La relación definitiva entre la respuesta anatómica y fisioló- gica sólo se establecerá cuando se desarrollen técnicas de investi- gación más avanzadas. Este es uno de los principales obstáculos para el tratamiento de trastornos como la causalgia, las pareste- sias y la hiperpatía, que continúan siendo un dilema importante para el médico.

Patrones radiográficos y anomalías de la función pulmonar (II)

La espirometría también puede ser de utilidad para la detección precoz de los efectos sobre la salud derivados de la exposición ocupacional a polvos, ya que permite detectar anomalías fisiológicas que pueden preceder a los cambios radiológicos. No hay un patrón caracte- rístico exclusivo de deterioro ventilatorio en la silicosis. La espirometría puede ser normal o, cuando es anormal, las gráficas pueden mostrar obstrucción, restricción o un patrón mixto. La obstrucción puede, de hecho, ser el hallazgo más frecuente. Estos cambios tienden a ser más marcados a medida que se avanza en las categorías radiológicas. Sin embargo, existe una mala correlación entre las anomalías radiográficas y el dete- rioro ventilatorio. En las silicosis acelerada y aguda, los cambios funcionales son más manifiestos y la progresión es más rápida. En la silicosis aguda, la progresión radiológica se asocia a un deterioro ventilatorio progresivo y a anomalías crecientes del intercambio de gases, que conducen a insuficiencia respiratoria
y, finalmente, a la muerte por hipoxemia refractaria.

Patrones radiográficos y anomalías de la función pulmonar (I)

Los signos radiológicos más precoces de la silicosis no complicada suelen ser opacidades redondeadas de pequeño tamaño. Estas pueden describirse según la Clasificación Internacional de Radio- grafías de la Neumoconiosis de la OIT por el tamaño, la forma y la categoría de profusión. En la silicosis, predominan las opaci- dades de tipo “q” y “r”. También se han descrito otros patrones, entre ellos sombras lineales o irregulares. Las opacidades que se observan en la radiografía representan la suma de los nódulos sili- cóticos anatomopatológicos. Suelen encontrarse de forma predo- minante en las zonas superiores y pueden más tarde progresar para afectar a otras zonas. En ocasiones, también se advierte una adenopatía hiliar previa a las sombras parenquimatosas nodu- lares. La calcificación en cáscara de huevo es muy indicativa de silicosis, aunque es una característica que se observa con poca frecuencia. La FMP se caracteriza por la formación de grandes opacidades. Estas lesiones de gran tamaño pueden describirse en función de su tamaño, utilizando la clasificación de la OIT en las categorías A, B o C. Las opacidades grandes o las lesiones de la FMP tienden a contraerse, habitualmente hacia los lóbulos supe- riores, dejando áreas de enfisema compensador en sus bordes y, a menudo, en las bases pulmonares. Debido a ello, las opacidades pequeñas previamente evidentes pueden desaparecer en un momento determinado o ser menos llamativas. Pueden aparecer anomalías pleurales, pero no son una característica radiográfica frecuente en la silicosis. Las opacidades grandes también pueden plantear ciertas dudas diagnósticas en relación con las neoplasias, y su diferenciación radiográfica puede ser difícil en ausencia de radiografías antiguas. Todas las lesiones que se cavitan o cambian rápidamente deben evaluarse con el fin de descartar una tubercu- losis activa. La silicosis aguda puede presentarse con un patrón radiológico de llenado alveolar con desarrollo rápido de FMP o lesiones de masa complicadas. Véanse las Figuras 10.15 y 10.16. Las pruebas de función pulmonar, como la espirometría y la capacidad de difusión, son útiles para la evaluación clínica de las personas con sospecha de silicosis.

Cuadro clínico de la silicosis

El síntoma primario suele ser la disnea, que se advierte en primer lugar con la actividad o el ejercicio y más adelante en reposo, a medida que se pierde la reserva pulmonar. Sin embargo, en ausencia de otra enfermedad respiratoria, este síntoma puede estar ausente, y en este caso la presentación es la de un trabajador asintomático con una radiografía de tórax anormal, que en ocasiones puede mostrar una enfermedad bastante avanzada con sólo mínimos síntomas. La aparición o la progresión de la disnea puede anunciar el desarrollo de complicaciones, entre ellas tuberculosis, obstrucción de las vías aéreas y FMP. El paciente a menudo presenta tos, que aparece de forma secundaria a la bron- quitis crónica debida a exposición ocupacional a polvo, al consumo de tabaco o a ambos. En ocasiones, la tos puede atri- buirse también a la presión de grandes masas de ganglios linfá- ticos silicóticos sobre la tráquea o los bronquios principales.
Otros síntomas torácicos son menos habituales que la disnea y la tos. La hemoptisis es infrecuente y debe plantear la sospecha de que la enfermedad se haya complicado con otros procesos. Puede haber sibilancias y opresión torácica, habitualmente formando parte de una enfermedad obstructiva de las vías aéreas o de una bronquitis. El dolor torácico y las acropaquias no son característicos de la silicosis. Los síntomas sistémicos, como fiebre y pérdida de peso, sugieren complicación por una infección o una enfermedad neoplásica. Las formas avanzadas de silicosis se asocian a insuficiencia respiratoria progresiva, con
o sin cor pulmonale. Pueden observarse escasos signos físicos, a menos que haya complicaciones.

Patogenia y asociación a la tuberculosis (I)

No se conocen las propiedades exactas de las partículas de sílice que provocan la respuesta pulmonar descrita anterior- mente, pero pueden ser importantes las características de super- ficie. La naturaleza y el alcance de la respuesta biológica están relacionados en general con la intensidad de la exposición; sin embargo, cada vez hay más pruebas que indican que el sílice recién fracturado pude ser más tóxico que el polvo envejecido que contiene sílice, un efecto quizá relacionado con los grupos radicales reactivos presentes en los planos de escisión del sílice recién fracturado.
Este dato puede ofrecer una explicación patogénica de la observación de casos de enfermedad avanzada en trabajadores de chorro de arena y de perforación de roca, en los que las expo- siciones a sílice recientemente fracturado son particularmente intensas.
La agresión tóxica iniciadora puede ocurrir con una reacción inmunológica mínima; sin embargo, una respuesta inmunológica sostenida a la agresión puede ser importante en algunas de las manifestaciones crónicas de la silicosis. Por ejemplo, en la silicosis acelerada pueden aparecer anticuerpos antinucleares y esclerodermia, así como otras enfermedades del colágeno, en trabajadores que han estado expuestos al sílice. La susceptibi- lidad de los trabajadores con silicosis a las infecciones, como la tuberculosis y la infección por Nocardia asteroides, probablemente esté relacionada con el efecto tóxico del sílice sobre los macrófagos pulmonares.
La asociación entre silicosis y tuberculosis se conoce desde hace casi un siglo. La tuberculosis activa en los trabajadores con silicosis puede superar el 20 % en los casos en los que la preva- lencia de la tuberculosis en la comunidad es elevada. Una vez más, las personas con silicosis aguda parecen presentar un riesgo considerablemente más alto.

Patogenia y asociación a la tuberculosis (I)

No se conoce con exactitud la patogenia precisa de la silicosis, pero numerosos datos indican que está implicada la interacción entre los macrófagos alveolares pulmonares y las partículas de sílice depositadas en el pulmón. Las propiedades de superficie de las partículas de sílice parecen promover la activación de los macrófagos. Estas células liberan entonces factores quimiotácticos y mediadores de la inflamación que conducen a una mayor respuesta celular por parte de los leucocitos polimorfonucleares, los linfocitos y otros macrófagos. Se liberan factores estimulantes de los fibroblastos, los cuales promueven la hialinización y el depósito de colágeno. La lesión silicótica anatomopatológica resultante es el nódulo hialino, que contiene una zona central acelular con sílice libre rodeada por espirales de colágeno y fibro- blastos, y una zona periférica activa compuesta de macrófagos, fibroblastos, células plasmáticas y más sílice libre, tal como se muestra en la Figura 10.14.