domingo, 30 de septiembre de 2012

Estadística

El artículo sobre estadística de Biggeri y Braga y el título de este capítulo indican que los métodos estadísticos no pueden sepa- rarse de la investigación epidemiológica, y ello por dos motivos:
(a) unos conocimientos adecuados de estadística pueden constituir una valiosa ayuda para diseñar correctamente una investigación y (b) la estadística y la epidemiología comparten un patrimonio común y toda la base cuantitativa de la epidemiología se fundamenta en la noción de probabilidad (Clayton 1992; Clayton y Hills 1993). En muchos de los restantes artículos de este capítulo, se evalúan evidencias empíricas y evidencias de relaciones causales hipotéticas utilizando argumentos probabilísticos y diseños adecuados de los estudios. Por ejemplo, se insiste en la necesidad de estimar el riesgo como medida de interés, como tasas o riesgos relativos, y de construir intervalos de confianza en torno a esos estimadores, en lugar de realizar pruebas estadísticas de probabilidad (Poole 1987; Gardner y Altman 1989; Greenland 1990). Se incluye una breve introducción al razonamiento esta- dístico utilizando la distribución binomial. La estadística debe ser la compañera inseparable del razonamiento científico. Pero no sirve de nada si una investigación no se diseña y desarrolla correctamente. Los estadísticos y epidemiólogos son conscientes de que la elección de los métodos determina el objeto de nuestras observaciones y la extensión de las mismas. Por consiguiente, la elección cuidadosa del diseño tiene una importancia crucial para garantizar la validez de las observaciones.

sábado, 29 de septiembre de 2012

Diseño y validez de los estudios (III)

El tiempo y las variables relacionadas con el tiempo, como la edad de riesgo, la fecha natural, el tiempo transcurrido desde la contratación, el tiempo transcurrido desde la primera exposición y la duración de la exposición, así como el tratamiento de estas variables en la etapa del análisis, son algunas de las cuestiones metodológicas más complejas en la epidemiología del trabajo, que no se abordan en este capítulo, aunque el lector puede remi- tirse a dos importantes y recientes referencias metodológicas (Pearce 1992; Robins y cols. 1992).

viernes, 28 de septiembre de 2012

Diseño y validez de los estudios (II)

1. Debe investigarse la posible existencia de una confusión negativa; por ejemplo, algunas poblaciones industriales pueden estar sometidas a un bajo nivel de exposición a factores de riesgo asociados al estilo de vida porque no se permite fumar en el lugar de trabajo; los sopladores de vidrio fuman menos que la población general.
2. Cuando se considera la confusión, tiene que estimarse su dirección y su posible repercusión, sobre todo cuando no se dispone de datos suficientes para controlarla. Por ejemplo, el tabaquismo es un importante factor de confusión que siempre debe tenerse en cuenta en la epidemiología del trabajo. Sin embargo, cuando no se dispone de datos sobre el consumo de tabaco (como suele ocurrir en los estudios de cohortes), es poco probable que el tabaco pueda explicar un aumento considerable del riesgo en un grupo profesional. Este problema se ha descrito con elegancia en un artículo de Axelson (1978) y se comenta más a fondo en otro de Greenland (1987). En los estudios que se han publicado con datos detallados sobre la profesión y el tabaquismo, este factor de confusión no parece distorsionar demasiado las estimaciones de la asociación entre cáncer de pulmón y profesión (Vineis y Simonato 1991). Es más, el hecho de que se sospeche la exis- tencia de una confusión no siempre invalida las asociaciones. Por otra parte, los investigadores corren también el riesgo de extraer conclusiones erróneas por la existencia de sesgos de observación y selección que no se han detectado y, en conse- cuencia, éstos deben recibir la misma importancia que las posibles variables de confusión a la hora de diseñar un estudio (Stellman 1987).

jueves, 27 de septiembre de 2012

Cambio tecnológico

La importancia de analizar la tecnología nueva o modificada se pone de manifiesto al examinar el accidente ocurrido en 1978 en una fábrica química de Estados Unidos. La empresa llevaba a cabo reacciones de tolueno y otras sustancias químicas orgánicas en un recipiente cerrado. La reacción era inducida mediante calor, suministrado al recipiente a través de un serpentín de caldeo con agua caliente en circulación. El departamento de ingeniería de la fábrica decidió sustituir el agua por nitrato de sodio fundido para acelerar el proceso. Sin embargo, el serpentín había sido reparado con materiales con una tempera- tura de fusión inferior a la del nitrato de sodio. Como conse- cuencia, esta sustancia comenzó a filtrarse y acceder al interior del recipiente, donde reaccionó con los compuestos orgánicos para formar nitratos orgánicos inestables.
La explosión subsiguiente hirió a varios trabajadores, destruyó el recipiente del reactor y dañó el edificio. Con todo, las conse- cuencias podrían haber sido mucho peores. El accidente se produjo entrada la noche, cuando ningún trabajador se encon- traba cerca. Además, metralla caliente entró en una unidad de proceso próxima que contenía una gran cantidad de dietil éter. Afortunadamente, ninguno de los recipientes ni de las conduc- ciones resultaron alcanzados. Una explosión durante el turno de mañana o una que hubiese generado una nube de vapor de dietil éter habría provocado numerosas víctimas mortales.

miércoles, 26 de septiembre de 2012

Formación

La formación de los trabajadores debe incluir algo más que un conjunto de normas de seguridad específicas. La mejor formación en materia de seguridad exige una comprensión global del proceso, el equipo y los riesgos potenciales. Es importante que los trabajadores entiendan la razón de ser de las normas y puedan responder a situaciones imprevistas que no se recogen en éstas.
La importancia de una formación global se demuestra al analizar el accidente sucedido en 1986 en una acería
norteamericana. Dos trabajadores entraron en el recipiente de un horno para desmontar el andamio que se había utilizado para revestirlo con ladrillos refractarios nuevos. Los trabajadores siguieron un “análisis de seguridad de la operación” detallado en el que se describían todas sus fases. Pero este análisis era defi- ciente. El recipiente había sido reparado dos años antes con un sistema de inyección de gas argón a través del metal fundido para mezclarlo con mayor eficacia, y el análisis no se había actualizado con este dato sobre el nuevo sistema basado en el argón.
Otro equipo de trabajo volvió a conectar ese sistema poco antes de que los dos trabajadores entraran en el recipiente. Las válvulas tenían fugas y los conductos no habían sido bloqueados. La prueba atmosférica exigida para el acceso a un espacio cerrado no se llevó a cabo convenientemente y los trabajadores no se encontraban presentes en el momento de su realización.
Los dos trabajadores murieron por falta de oxígeno. Un tercer trabajador entró en el recipiente en un intento por rescatarles, pero también resultó afectado. Le salvó la vida un cuarto compañero que cortó el extremo de una manguera de aire comprimido y arrojó ésta al recipiente, suministrando así oxígeno a la víctima inconsciente.
La causa evidente del accidente fue la no actualización del análisis de seguridad de la operación por parte de la empresa. No obstante, una formación global sobre el proceso, el equipo y los riesgos inherentes podría haber permitido a los trabajadores determinar las deficiencias del análisis y adoptar medidas para garantizar un acceso seguro al recipiente.

martes, 25 de septiembre de 2012

Producción frente a seguridad

Las presiones de la producción pueden comprometer gravemente la salud y la seguridad si los directivos no analizan con cuidado las posibles consecuencias de las decisiones adoptadas para aumentar la productividad. Un ejemplo es el accidente ocurrido en 1994 en una pequeña fábrica siderúrgica de Estados Unidos. Aproximadamente a las 4 de la mañana, varios trabajadores se preparaban para verter acero fundido de un horno de arco eléctrico. El mercado del acero se encontraba en una situación favorable y la empresa vendía todo lo que podía producir. Los trabajadores realizaban muchas horas extraordinarias y la fábrica funcionaba a pleno rendimiento. Se había previsto cerrar el horno con el fin de sustituir su revestimiento refractario, que se había desgastado hasta quedar sus paredes peligrosamente finas.
Al comenzar el vertido, el revestimiento del recipiente comenzó a arder. El acero y la escoria se derramaron a través de la rotura y se fundieron rápidamente a través de un conducto de agua del sistema de refrigeración del horno. El agua estalló en forma de vapor con una fuerza tremenda. Dos trabajadores se encon- traban en su trayectoria. Ambos sufrieron quemaduras graves. Uno de ellos murió tres días más tarde.
Una causa obvia del accidente fue la utilización del horno con posterioridad al final de la vida útil de su revestimiento refrac- tario. Además, los hornos eléctricos suelen diseñarse de forma que los principales conductos de refrigeración se mantengan siempre por encima de la altura del acero y la escoria fundidos, con el fin de evitar precisamente este tipo de accidente. Sin embargo, el horno había sido modificado pocos días antes para elevar su capacidad mediante el aumento del nivel de material fundido y los ingenieros pasaron por alto el problema de la conducción de agua. Un simple derrame de acero y escoria fundidos habría sido grave, pero sin la presencia del conducto de agua no se habría producido una explosión de vapor y las lesiones habrían sido más leves. Ambos factores se debieron a la exigencia de elevar la productividad sin prestar la atención suficiente a la seguridad.

lunes, 24 de septiembre de 2012

Estudios de casos sobre cambio tecnológico

Los cambios en las tecnologías industriales, las presiones de la producción y la necesidad de formar continuamente a los trabajadores son elementos fundamentales para un medio ambiente seguro y saludable. A continuación se exponen tres casos acae- cidos en Estados Unidos. El cambio tecnológico concierne a todos los trabajadores del mundo.

domingo, 23 de septiembre de 2012

Ser vicios de asistencia sanitaria en el trabajo y ser vicios sanitarios generales preventivos y curativos (II)


La Recomendación de la OIT sobre los servicios de salud en el trabajo (nº 171) promueve la prestación de servicios de asis- tencia sanitaria curativa y general como funciones propias de los servicios de salud en el trabajo cuando resulten adecuados. Habida cuenta de la legislación y la práctica nacionales, los servicios de salud en el trabajo podrán asumir o participar en una o más de las siguientes funciones curativas en relación con las enfermedades profesionales:

• el tratamiento de los trabajadores que no hayan interrumpido su trabajo o que se hayan reintegrado al mismo tras una ausencia;
• el tratamiento de las enfermedades profesionales y de las afecciones agravadas por el trabajo;
• el tratamiento de víctimas de accidentes del trabajo;
• los aspectos médicos de la reeducación y readaptación profesionales.

sábado, 22 de septiembre de 2012

Ser vicios de asistencia sanitaria en el trabajo y ser vicios sanitarios generales preventivos y curativos (I)

Los servicios de salud en el trabajo pueden participar en el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las lesiones y enfermedades profesionales. El conocimiento de éstas, unido al del trabajo, el medio ambiente y las exposiciones del trabajo permiten a estos profesionales desempeñar un papel clave en la gestión de los problemas sanitarios relacionados con el trabajo. Según el ámbito de actividades y las exigencias de la legisla- ción nacional, o en función de la práctica del país, los servicios de salud en el trabajo comprenden tres categorías principales según desempeñen:

• funciones esencialmente preventivas, incluyendo principalmente visitas en el lugar de trabajo, reconocimientos médicos y prestación de primeros auxilios;
• funciones preventivas complementadas con servicios de asistencia sanitaria general y curativa selectiva,
• funciones en una amplia gama de actividades, incluidas tanto las preventivas como las curativas integrales y las de rehabilitación.

viernes, 21 de septiembre de 2012

Ser vicios de primeros auxilios y preparación para urgencias

La organización de tratamientos de urgencia y primeros auxilios es una responsabilidad tradicional de los servicios de salud en el trabajo. El Convenio de la OIT nº 161 y la Recomendación nº 171 establecen que estos servicios deben realizar estas tareas en casos de accidente o indisposición de trabajadores en el lugar de trabajo y colaborar en la organización de la administración de primeros auxilios.
Esta función implica la preparación frente a los accidentes y afecciones graves de trabajadores individuales, así como la capa- cidad de reacción en colaboración con otros servicios de urgencias en caso de accidentes graves que afecten a la totalidad de la empresa. La formación en primeros auxilios es un deber primor- dial de los servicios de salud en el trabajo y su personal debe estar entre los primeros en reaccionar.
El servicio de salud en el trabajo debe mantener acuerdos preliminares con los servicios de ambulancias y los bomberos, la policía, los servicios de salvamento y los hospitales de la comunidad, con el fin de evitar demoras y confusiones que puedan poner en peligro la supervivencia de trabajadores gravemente heridos o enfermos. Estos acuerdos, complementados si es posible con los procedimientos correspondientes, son especial- mente importantes en la preparación frente a grandes urgencias, tales como incendios, explosiones, emisiones tóxicas y otras catástrofes que pueden afectar a muchas personas de la empresa
y del vecindario y producir varias víctimas.

jueves, 20 de septiembre de 2012

Función de asesoramiento

Los servicios de salud en el trabajo tienen a su cargo una impor- tante tarea de prestación de asesoramiento a la dirección, la empresa, los trabajadores y los comités de salud y seguridad tanto de forma personal como en cuanto colectivos. Esto debe tenerse en cuenta y aplicarse en los procesos de toma de decisión, ya que suele ocurrir que las profesionales de la salud en el trabajo no participen directamente en ellos.
El Convenio de la OIT sobre los servicios de salud en el trabajo (nº 161) y la Recomendación correspondiente (nº 171) promueven la función asesora en la empresa de los profesionales de la salud en el trabajo.
Para promover la adaptación del trabajo a los trabajadores y mejorar las condiciones y el medio ambiente de trabajo, estos servicios deben actuar como asesores en materia de salud, higiene, ergonomía, equipos de seguridad individuales y colec- tivos para la empresa, los trabajadores y sus representantes en la empresa, y el comité de seguridad y salud, así como colaborar con otros servicios que ya ejercen esta función. Deben asesorar acerca de la planificación y organización del trabajo, el diseño de los lugares de trabajo, la elección, mantenimiento y estado de la maquinaria y demás equipos, así como sobre las sustancias y materiales empleados en la empresa.
También deben participar en el desarrollo de programas para la mejora de las prácticas de trabajo, así como en la realización de pruebas y en la evaluación de aspectos sanitarios de los nuevos equipos.
Los servicios de salud en el trabajo deben prestar asesora- miento personal a los trabajadores sobre su salud con respecto al trabajo.
Otra importante tarea es prestar asesoramiento e información sobre la integración de trabajadores víctimas de accidentes o enfermedades de trabajo para ayudarles a conseguir una rehabi- litación rápida, proteger su capacidad de trabajo, reducir el absentismo y reinstaurar un buen ambiente psicosocial en la empresa.
Las actividades educativas y de formación están estrechamente vinculadas a la tarea de asesoramiento que prestan estos profesionales con respecto a la empresa y los trabajadores. Tienen especial importancia cuando se prevé modificar las insta- laciones o introducir nuevos equipos, o cuando puede haber cambios en la disposición del lugar de trabajo, los puestos de trabajo y la organización del trabajo.
Estas actividades aportan una ventaja cuando se emprenden en el momento adecuado, ya que permiten una mayor conside- ración de los factores humanos y los principios ergonómicos para la mejora de las condiciones y el medio ambiente de trabajo.
Los servicios de asesoramiento técnico en el lugar de trabajo constituyen una importante función preventiva de los servicios de salud en el trabajo. Deben dar prioridad a la sensibilización respecto a los peligros profesionales y a la participación de los trabajadores y la empresa en el control de dichos peligros y en la mejora del medio ambiente de trabajo.

miércoles, 19 de septiembre de 2012

“Inculpación de la víctima”

Del concepto válido de que el estado de salud es una cuestión de responsabilidad personal se deriva la idea de que las personas son culpables cuando se les detectan problemas de salud y deben ser acusadas por no corregirlas por sí mismos. Al razonar de esta forma, no se tiene en cuenta que la investigación genética demuestra cada vez con mayor rotundidad que algunos defectos son hereditarios y, por tanto, aunque pueden modificarse, su corrección queda fuera del alcance del individuo.
Ejemplos de esta “inculpación de la víctima” son: (a) la postura demasiado extendida según la cual el VIH/SIDA es el justo pago por las “imprudencias” sexuales o la utilización de drogas por vía intravenosa, por lo que sus víctimas no merecen compasión ni cuidados, y (b) la imposición de barreras finan- cieras y burocráticas que dificultan a las jóvenes solteras la obtención de cuidados prenatales adecuados cuando quedan embarazadas.
Lo que es más importante, la consideración en el lugar de trabajo de la responsabilidad de las personas respecto a sus propios problemas de salud tiende a ocultar la responsabilidad de las empresas respecto a los factores de la estructura del empleo y del ambiente de trabajo que pueden poner en peligro la salud y el bienestar. Quizá un ejemplo clásico sea el de la organización que ofrece cursos de gestión del estrés para enseñar a sus trabajadores a afrontarlo con mayor eficacia, pero no analiza ni corrige las características del lugar de trabajo que generan estrés innecesariamente.
Debe reconocerse que los peligros presentes en el lugar de trabajo pueden no sólo afectar a los trabajadores y a sus familias por extensión, sino también acelerar y agravar problemas de salud generados fuera del puesto de trabajo. El respeto al concepto de responsabilidad individual en materia de salud debe matizarse por la comprensión de que los factores propios del lugar de trabajo de los que la empresa es responsable también pueden influir en cuestiones referentes a la salud. Esta conside- ración resalta la importancia de la comunicación y la coordina- ción entre los programas de promoción de la salud y los programas de salud y seguridad en el trabajo y otros afines desarrollados por las empresas cuando éstos no son competencia del mismo departamento de la organización.

martes, 18 de septiembre de 2012

Discriminación

En ciertas áreas, las leyes y reglamentos antidiscriminatorios pueden dar lugar a que las organizaciones reciban quejas e incluso sean llevadas a juicio si se demuestra que los programas de promoción de la salud que aplican discriminan a determinadas personas por razón de edad, sexo o pertenencia a minorías o grupos étnicos. Es poco probable que se produzca esta última circunstancia si la cultura del lugar de trabajo no se encuentra profundamente sesgada, pero tal discriminación puede provocar quejas.
Aunque no se presenten acusaciones formales, el resenti- miento y la insatisfacción, que pueden aumentar al comentarse por los miembros de las plantillas, no propician unas buenas relaciones entre los trabajadores ni mejoran su estado de ánimo. La preocupación por las acusaciones de discriminación sexual puede llevar a exageraciones. Por ejemplo, aunque no se reco- mienda su utilización habitual en el caso de hombres asintomá- ticos (Preventive Services Task Force de los Estados Unidos 1989), algunas organizaciones ofrecen la detección de cáncer prostático para compensar las citologías y mamografías que se ponen a disposición de las trabajadoras.
Han presentado quejas por discriminación personas a las que se ha negado la oportunidad de obtener incentivos a causa de problemas de salud congénitos o de enfermedades adquiridas que les impiden participar en las actividades de promoción de la salud o alcanzar los objetivos personales de salud ideales. Al mismo tiempo, se cuestiona la equidad de los premios concedidos a las personas por corregir un problema de salud potencial (p. ej., abandonar el tabaco o perder el exceso de peso), mientras que no se recompensa a las personas que carecen de tales problemas.

lunes, 17 de septiembre de 2012

Elitismo frente a igualitarismo

Ciertos programas puede calificarse de elitistas, en cuanto que algunas de las actividades que comprenden son exclusivas para personas de un rango determinado. Así, es posible que las instalaciones internas de capacitación física sólo puedan ser utilizadas por los ejecutivos porque éstos son más importantes para la organización, trabajan más horas y tienen dificultades para disponer del tiempo que les permita asistir a un “gimnasio o club” externo. No obstante, para algunas personas esta medida constituye una gratificación (es decir, un privilegio especial), como la llave para el acceso a los cuartos de baño privados, la admisión en el comedor gratuito para ejecutivos o la utilización de una área de aparcamiento reservada. En ocasiones, esta situación genera resentimientos entre los demás trabajadores, para los que resulta excesivamente caro utilizar instalaciones ajenas a la empresa e imposible disponer de tiempo en la jornada de trabajo para dedicarlo al ejercicio.
En algunas instalaciones internas se observa una forma más sutil de elitismo, consistente en la ocupación de las vacantes disponibles por fanáticos del ejercicio que probablemente encontrarían la forma de desarrollar esta actividad en cualquier caso. Por el contrario, a las personas sedentarias que podrían obtener un beneficio muy superior de la práctica regular y supervisada de ejercicio se les niega el acceso. Incluso cuando consiguen incorporarse al programa de capacitación física, la continuidad de su participación está amenazada por el sentimiento de vergüenza experimentado al comprobar que el rendimiento de trabajadores de inferior categoría es superior al suyo. Es lo que le sucede al directivo que considera su reputación masculina dañada si no es capaz de rendir al mismo nivel que su secretaria.

Algunas organizaciones son más igualitarias. Sus instalaciones de capacitación física están abiertas a todos en función del orden de llegada, y el mantenimiento de la condición de miembro depende únicamente de su utilización con una frecuencia consi- derada valiosa para el interesado. Otras adoptan soluciones parciales, reservando cierto número de plazas a los trabajadores en rehabilitación tras un accidente o enfermedad y a los de mayor edad que pueden requerir más incentivos para participar que sus compañeros jóvenes.

domingo, 16 de septiembre de 2012

Comentarios y advertencias

Las organizaciones que contemplan la posibilidad de poner en práctica un programa de promoción de la salud deben tener en cuenta ciertas cuestiones potencialmente delicadas desde el punto de vista ético y ciertas dificultades que conviene evitar y a las que ya se ha aludido en algunos casos. Se han clasificado en los siguientes apartados:

sábado, 15 de septiembre de 2012

Contusión cerebral

Se manifiesta como una pérdida transitoria de la conciencia o por déficit neurológicos. La pérdida de memoria puede ser retrógrada pérdida de memoria sobre el período de tiempo previo a la lesión o anterógrada pérdida de la memoria actual. En las imágenes de TC se observan numerosas hemorragias aisladas pequeñas en la corteza cerebral. Los pacientes tienen un riesgo alto de desarrollar hemorragia intracraneal en una fase posterior.

viernes, 14 de septiembre de 2012

Lesiones focales del tejido cerebral (Gennarelli y Kotapa 1992; Gorden 1991)

Hematoma: el hematoma epidural se debe habitualmente a hemorragia arterial y puede asociarse a fractura del cráneo. La hemorragia se identifica como una zona densa biconvexa en la imagen de TC. Desde el punto de vista clínico se caracteriza por una pérdida transitoria de la conciencia inmediatamente después de la lesión, seguida de un período de lucidez. La conciencia puede deteriorarse rápidamente debido al aumento de la presión intracraneal.
El hematoma subdural es el resultado de una hemorragia venosa por debajo de la duramadre. La hemorragia subdural puede clasificarse como aguda, subaguda y crónica, en función del curso temporal del desarrollo de los síntomas. Estos se deben a la presión directa que ejerce la sangre contra la corteza. La imagen de TC muestra con frecuencia un déficit de captación en forma de media luna.
El hematoma intracerebral se produce como consecuencia de una hemorragia en el interior del parénquima de los hemisferios cerebrales. Puede aparecer en el momento del traumatismo o varios días después (Cooper 1992). Los síntomas, que suelen ser muy llamativos, son una disminución aguda del nivel de
conciencia y signos de aumento de la presión intracraneal, como cefalea, vómitos, convulsiones y coma. La hemorragia subaracnoidea puede aparecer espontáneamente, como resultado de la rotura de un aneurisma congénito sacular o puede deberse al traumatismo craneal.
En los pacientes con cualquier forma de hematoma, el deterioro de la conciencia, la presencia de una pupila dilatada ipsolateral y hemiparesia contralateral indican la existencia de un hematoma en expansión y la necesidad de realizar de inmediato una evaluación neuroquirúrgica. La compresión del tronco encefálico es la causa de aproximadamente el 66 % de las muertes como consecuencia de lesiones craneales (Gennarelli y Kotapa 1992).

jueves, 13 de septiembre de 2012

Lesiones craneales

Las fracturas de la bóveda craneal, ya sean lineales o con hundimiento, pueden detectarse mediante exploraciones radiológicas, en las que los factores más importantes desde el punto de vista clínico son la localización y la profundidad de la fractura.
Las fracturas de la base del cráneo, donde no suelen ser visibles en las radiografías convencionales de cráneo, pueden identificarse mejor mediante tomografía computarizada (TC). Asimismo, pueden diagnosticarse a través de los hallazgos clínicos, como la fuga de líquido cefalorraquídeo por la nariz
(rinorrea de LCR) o por el oído (otorrea de LCR), o por una hemorragia subcutánea en las regiones periorbitaria o mastoidea, aunque esta puede tardar 24 horas en aparecer.



miércoles, 12 de septiembre de 2012

Síntomas LESIONES CRANEOENCEFALICAS

Los síntomas varían según las distintas formas de traumatismo craneal (Tabla 14.1) (Gennarelli y Kotapa 1992) y las diferentes localizaciones de la lesión cerebral traumática (Gennarelli y Kotapa 1992; Gorden 1991). En algunas ocasiones, un mismo paciente puede presentar varias formas de traumatismo craneal.

martes, 11 de septiembre de 2012

Lugar de trabajo

trabajo En algunos pacientes, la causa de una derma- titis profesional sólo se descubre después de una observación cuidadosa del centro de trabajo. La visita permite al médico observar cómo se realizan las tareas y cómo podrían modificarse para eliminar el riesgo de dermatitis profesional. Estas visitas deben programarse siempre de acuerdo con el agente sanitario o el supervisor de la fábrica. La información obtenida será útil tanto para el trabajador como para la empresa. En muchas loca- lidades, los trabajadores tienen el derecho de solicitar estas visitas y en numerosos centros de trabajo existen comités de salud y seguridad que proporcionan una valiosa información.

lunes, 10 de septiembre de 2012

Otros procedimientos

. A veces hay que realizar cultivos bacterianos, víricos o fúngicos, así como preparaciones microscópicas con hidróxido potásico para investigar la presencia de hongos o de ectoparásitos. Si se dispone del equipo adecuado, la dermatitis de contacto puede evaluarse y cuantificarse con los siguientes métodos físicos: colorimetría, evaporimetría, velocimetría Láser- Doppler, ecografía y determinación de la impedancia, conduc- tancia y capacitancia eléctricas (Adams 1990).

domingo, 9 de septiembre de 2012

Biopsia cutánea

La principal característica histológica de todos los tipos de eccema es el edema epidérmico intercelular (espongiosis), que expande los puentes entre los queratinocitos hasta que se rompen y se produce una vesiculación intraepidérmica. La espongiosis suele estar presente incluso en las dermatitis más crónicas, en las que no se observan vesículas macroscópicas. En la parte superior de la dermis se encuentra un infiltrado inflamatorio de células linfohistiocíticas que migran hacia la epidermis
(exocitosis). Como en una biopsia cutánea no es posible distinguir entre los diversos tipos de dermatitis, este procedimiento rara vez se realiza, salvo en casos excepcionales en los que no está claro el diagnóstico clínico y se desea descartar otros trastornos como la psoriasis o el liquen plano.

sábado, 8 de septiembre de 2012

Prueba del parche. (III)

La técnica de las pruebas del parche es sencilla. La parte más complicada es la interpretación de los resultados, que debe reservarse a un dermatólogo con experiencia. Como regla general, las reacciones irritantes tienden a ser leves, provocan más quemazón que picor, suelen presentarse cuando se quitan los parches y desaparecen con rapidez. Por el contrario, las reacciones alérgicas son pruriginosas, alcanzan la máxima intensidad después de 4 a 7 días y pueden persistir durante semanas. Cuando se ha identificado una reacción positiva, hay que valorar su relevancia: ¿se relaciona con la dermatitis actual o simplemente muestra una sensibilización pasada? ¿Está expuesto el paciente a esa sustancia en particular o es alérgico a un compuesto diferente, pero relacionado estructuralmente con el que reacciona de forma cruzada?
El número de alergenos potenciales es muy superior a los 300, más o menos, disponibles en el mercado para las pruebas del parche. Por tanto, suele ser necesario realizar pruebas a los pacientes con las sustancias reales con las que trabajan. Mientras que la mayoría de las plantas pueden emplearse en las pruebas
“tal cual”, los agentes químicos deben identificarse con precisión y tamponarse si su nivel de acidez (pH) se halla fuera del intervalo de 4 a 8. Tienen que diluirse hasta alcanzar una concentra- ción apropiada y mezclarse en un vehículo apropiado según las prácticas científicas actuales (de Groot 1994). Hay que practicar la prueba en un grupo de 10 a 20 sujetos de control para detectar las concentraciones irritantes y eliminarlas del protocolo.
La prueba del parche suele ser un procedimiento seguro. Las reacciones positivas intensas pueden exacerbar a veces la dermatitis en estudio. En raras ocasiones, puede producirse una sensibilización activa, sobre todo si las pruebas se realizan con los propios productos de los pacientes. Las reacciones graves pueden dejar marcas de hipo o hiperpigmentación, cicatrices o queloides.

viernes, 7 de septiembre de 2012

Efectos de la edad (II)

Los trabajadores de más edad sufren una desventaja doble en condiciones de contraste y de luminosidad ambientales débiles; en primer lugar, necesitan más luz para ver un objeto, y a la vez se benefician menos del aumento de la luminosidad, porque se deslumbran con más rapidez por las fuentes lumínicas brillantes. Este inconveniente se explica por las variaciones de los medios transparentes oculares, que dejan pasar menos luz y aumentan su difusión (el efecto de velado descrito antes). Sus molestias visuales se agravan con los cambios demasiado súbitos entre áreas de iluminación intensa y débil (reacción pupilar más lenta,adaptación local más difícil). Todos estos defectos tienen un impacto especial en el trabajo con monitores y resulta muy difícil, de hecho, proporcionar una iluminación correcta en los lugares de trabajo comunes para operadores jóvenes y de mayor edad; puede observarse, por ejemplo, que estos últimos redu- cirán por todos los medios posibles la luminosidad del entorno, aunque la luz tenue disminuya su agudeza visual.

jueves, 6 de septiembre de 2012

Efectos de la edad (I)

Con la edad, como ya se ha explicado, el cristalino pierde su elas- ticidad, con lo que el punto próximo se aleja y disminuye el poder de acomodación. Aunque la pérdida de acomodación asociada a la edad puede compensarse con unas gafas, la presbiopía es un verdadero problema de salud pública. Kauffman (en Adler 1992) calcula su coste, en relación con las medidas de corrección y la pérdida de productividad, en decenas de miles de millones de dólares al año sólo en Estados Unidos. En los países en vías de desarrollo, hemos observado que algunos trabajadores se veían obligados a renunciar a su puesto de trabajo (en particular, en la fabricación de saris de seda) porque no podían comprar unas gafas. Si además se necesitan gafas protectoras, la combinación de corrección y protección en las mismas gafas resulta muy cara. Debe recordarse que la amplitud de la acomodación disminuye ya incluso en la segunda década de la vida (y quizás antes) y que desaparece por completo a los 50-55 años (Meyer y cols. 1990)
(Figura 11.18).
Existe otro fenómeno asociado al envejecimiento que también hay que tener en cuenta: el hundimiento del ojo en la órbita, que se produce en edades muy avanzadas y varía más o menos según los individuos, reduce el tamaño del campo visual (por la caída del párpado). La dilatación de la pupila es máxima en la adolescencia y después disminuye; en las personas mayores, la pupila se dilata menos y su reacción a la luz se retrasa. La pérdida de transparencia de los medios oculares reduce la agudeza visual (algunos medios tienden hacia el color amarillo, lo que modifica también la visión del color) (véase Verriest y Hermans 1976). El aumento del tamaño de la mancha ciega reduce el campo visual funcional.
Con la edad y las enfermedades se producen variaciones de los vasos retinianos, con la consiguiente pérdida funcional. Incluso se modifican los movimientos oculares; se produce una ralentización y una reducción de la amplitud de los movimientos de exploración.

miércoles, 5 de septiembre de 2012

Errores de refracción (II)

Las lentes de contacto no deben utilizarse en los puestos de trabajo en los que el aire es demasiado seco, hay polvo, etc. (Verriest y Hermans 1975).
En la presbiopía (presbicia), un trastorno provocado por la pérdida de elasticidad del cristalino, disminuye la amplitud de la acomodación, esto es, la distancia entre los puntos remoto y próximo; el segundo se va alejando (desde unos 10 cm a la edad de 10 años) con la edad; la corrección se realiza con lentes convergentes unifocales o multifocales; estas últimas corrigen distancias cada vez más cercanas del objeto (en general hasta 30 cm), teniendo en cuenta que los objetos más cercanos se perciben generalmente en la parte inferior del campo visual, mientras que la parte superior de las gafas se reserva para la visión a distancia. En la actualidad se propone el uso de nuevas lentes, distintas a las lentes normales, para trabajar con monitores de representación visual. Estas lentes, conocidas como lentes progresivas, casi borran los límites entre las zonas de corrección. Los usuarios de lentes progresivas deben acostum- brarse más a estos tipos de lentes que a otros, porque su campo de visión es estrecho (véase Krueger 1992).
Si la tarea visual requiere una visión alternativa de lejos y de cerca, se recomienda utilizar lentes bifocales, trifocales o incluso progresivas. Sin embargo, hay que recordar que el uso de lentes multifocales puede obligar a un operador a realizar modifica- ciones importantes de la postura. Por ejemplo, los operadores de monitores con presbiopía corregida con lentes bifocales tienden
a extender el cuello y pueden sufrir dolor cervical y del hombro. Los fabricantes de gafas propondrán entonces el uso de lentes progresivas de diferentes tipos. Otra cuestión es la mejoría ergo- nómica de los puestos de trabajo con monitores, para evitar la colocación de la pantalla en una posición demasiado elevada.
La demostración de los errores de refracción (que son muy comunes en la población trabajadora) depende del tipo de pruebas realizadas. Con los gráficos de Snellen fijados a una pared no tienen por qué obtenerse los mismos resultados que con diversos tipos de aparatos en los que la imagen del objeto se proyecta sobre un fondo cercano. De hecho, en un dispositivo de pruebas visuales (véase más arriba), el sujeto tiene dificultades para relajar la acomodación, sobre todo si se reduce el eje de visión; este hecho se conoce como “miopía instrumental”.

martes, 4 de septiembre de 2012

Errores de refracción (I)

El punto próximo (Weymouth 1966) es la distancia más corta a la que puede enfocarse con nitidez un objeto; el punto remoto es la distancia más alejada. En el ojo normal (emétrope), el punto remoto está situado en el infinito. En el ojo miope, el punto remoto está situado delante de la retina, a una distancia finita; este exceso de potencia se corrige con lentes cóncavas. En el ojo hiperópico (hipermétrope), el punto remoto se sitúa detrás de la retina; esta falta de potencia se corrige con lentes convexas.
(Figura 11.17). En caso de hiperopía ligera, el defecto se compensa de forma espontánea mediante acomodación y el sujeto puede ignorar el problema. En los miopes que no llevan las gafas, la pérdida de acomodación puede compensarse por el hecho de que el punto remoto está más cerca.
En el ojo ideal, la superficie de la córnea debe ser perfectamente esférica; sin embargo la curvatura del ojo es distinta en los diferentes ejes (el denominado astigmatismo); la refracción es mayor si la curvatura es más acentuada y, en consecuencia, los rayos que salen de un punto luminoso no forman una imagen precisa sobre la retina. Estos defectos, cuando son pronunciados, se corrigen con lentes cilíndricas (véase el diagrama más inferior de la Figura 11.17); en el astigmatismo irregular se recomienda el uso de lentes de contacto.
El astigmatismo resulta particularmente molesto al conducir por la noche o al trabajar con monitores, es decir, en situaciones en las que las señales luminosas resaltan sobre un fondo oscuro o al utilizar un microscopio binocular.

lunes, 3 de septiembre de 2012

Patogenia

El berilio se ha asociado a enfermedad en todas sus formas, excepto la del mineral berilo. La vía de entrada es por inhalación,
y en la enfermedad aguda existe un efecto tóxico directo sobre la mucosa nasofaríngea y la de todo el árbol traqueobronquial, causando edema e inflamación, En el pulmón causa una neumonitis química aguda. la principal forma de toxicidad del berilio en el momento actual es la enfermedad crónica por berilio. La vía más importante de enfermedad crónica es un tipo de hipersensibilidad tardía específica del berilio. La entrada de berilio en el sistema a través de los pulmones conduce a la proliferación de linfocitos CD4 específicos, en la que el berilio actúa como antígeno específico, bien solo o bien como hapteno a través de una vía de receptores de la interleucina-2 (IL2). De esta forma, la sensibilidad individual al berilio puede explicarse basándose en la respuesta CD4 individual. La liberación de linfocinas por los linfocitos activados puede causar la formación de un granuloma y el reclutamiento de macrófagos. El berilio puede transportarse a sitios extrapulmonares, donde puede dar lugar a la formación de granulomas. El berilio se libera lentamente desde diferentes sitios se excreta por los riñones. Esta liberación lenta puede producirse durante un período de 20 a 30 años. La cronicidad y la latencia de la enfermedad probablemente puedan explicarse sobre la base del lento fenómeno de metabolismo y liberación. Los mecanismos inmunológicos involucrados en la patogenia de la enfermedad por berilio también permiten métodos específicos de diagnóstico, que se comentarán más adelante.

domingo, 2 de septiembre de 2012

Peligros Berilio

Los procesos en los que interviene el berilio se asocian a riesgo de incendio y riesgo para la salud. El polvo de berilio finamente dividido arde, y el grado de combustibilidad depende del tamaño de las partículas. Se han producido incendios en unidades de filtra- ción de polvo y durante la soldadura de conductos de ventilación en los que había berilio finamente dividido.

El berilio y sus compuestos son sustancias muy tóxicas. El berilio puede afectar a todos los sistemas del organismo, aunque el más afectado es el pulmón. El berilio causa enfermedad sisté- mica por inhalación y puede distribuirse extensamente por todo el cuerpo tras su absorción en los pulmones. En el tracto gastrointestinal se absorben cantidades pequeñas de berilio. El berilio puede causar irritación cutánea, y su introducción traumática en el tejido subcutáneo puede causar irritación local y formación de granulomas.

sábado, 1 de septiembre de 2012

Usos del Berilio

El berilio se utiliza en aleaciones con diversos metales, como acero, níquel, magnesio, zinc y aluminio; la aleación más utilizada es la de berilio y cobre —apropiadamente denominada “un bronce”— que presenta una alta resistencia a la tensión y la capacidad de endurecerse por el tratamiento con calor. Los bronces de berilio se utilizan en herramientas que no producen chispas, partes de interruptores eléctricos, resortes de relojes, diafragmas, cuñas, levas y cojinetes.

Uno de los principales usos del metal es como moderador de neutrones térmicos en reactores nucleares y como reflector para reducir el escape de neutrones del núcleo del reactor. A menudo se utiliza una fuente mixta de uranio-berilio como fuente de neutrones. Como lámina, el berilio se utiliza como material de ventana en tubos de rayos x. Su luminosidad, su elevado módulo elástico y su estabilidad al calor hacen de él un material muy atractivo para la industria aeronáutica y aerospacial.

El óxido de berilio se obtiene calentando nitrato o hidróxido de berilio.
Se utiliza en la fabricación de cerámicas, materiales refracta- rios y otros compuestos de berilio. Antiguamente se utilizó para la fabricación de fósforo para lámparas fluorescentes, hasta que la incidencia de enfermedad por berilio en la industria motivó el abandono de su uso para este propósito (en 1949 en Estados Unidos).