domingo, 30 de enero de 2011

Estructuras legislativas para la práctica de la salud en el trabajo (III)

Por ejemplo, la modificación de la Ley ARBO holandesa (Kroon y Overeynder 1991) junto con otras tres leyes sociales dirigidas a la prevención de la discapacidad a corto y a largo plazo, establecieron requisitos importantes para los servicios de salud y seguridad en el trabajo a nivel de fábrica, entre los que se incluyen:

• requisitos mínimos para los procedimientos, guías e instalaciones;
• requisitos mínimos en cuanto al número, composición y competencia de los equipos, que han de incluir especialistas tales como médicos competentes en la materia, expertos superiores en seguridad, higienistas del trabajo y consultores de gestión;
• requisitos relativos a la especificación de la organización de los servicios y sus actividades;
• exigencia de sistemas de aseguramiento de la calidad, incluyendo auditorías adecuadas;
• exigencia de que los especialistas que trabajen en el servicio estén acreditados por las autoridades competentes y que el propio servicio esté también acreditado mediante una auditoría externa.

sábado, 29 de enero de 2011

Estructuras legislativas para la práctica de la salud en el trabajo (II)

Existen pocos ejemplos de la organización de sistemas de servicios de salud en el trabajo en el mundo industrializado que sean acordes con este tipo de disposiciones, pero se espera que aumenten con la progresiva implantación de la mencionada Directiva Marco de la Unión Europea (89/391/CEE).
El otro tipo de disposiciones se encuentran en la mayoría de los países industrializados y son más fragmentarias. En lugar de una ley única en la que se establezca el servicio de salud en el trabajo como una entidad global, se adoptan un conjunto de normas que simplemente obligan a las empresas a realizar ciertas actividades, ya sea determinándolas de forma muy espe- cífica o bien de modo general, dejando abierto lo relativo a su organización y condiciones de funcionamiento (OMS 1989c). En muchos países en vías de desarrollo, esta normativa sólo es aplicable a los principales sectores industriales, quedando sin cobertura otros muchos, como la agricultura, las pequeñas y medianas empresas y el sector informal.
Durante el decenio de 1980, y especialmente en los países industrializados, ciertos aspectos de la evolución social y demográfica, tales como el envejecimiento de la población activa, el aumento de las pensiones por discapacidad y del absentismo por enfermedad y la dificultad de controlar los presupuestos nacionales de seguridad social dieron lugar a algunas reformas interesantes de los sistemas nacionales de salud en el trabajo, centradas en la prevención de las discapacidades a corto y a largo plazo, la conservación de la capacidad de trabajo, especial- mente entre los trabajadores de más edad, y la reducción de las jubilaciones anticipadas.

viernes, 28 de enero de 2011

Estructuras legislativas para la práctica de la salud en el trabajo (I)

La mayoría de los países han adoptado normas reguladoras sobre la prestación de servicios de salud en el trabajo, pero la estructura legal, contenidos y cobertura de los trabajadores en estas disposiciones varían considerablemente (Rantanen 1990; OMS 1989c). Las normas más tradicionales consideran los servicios de salud en el trabajo como un grupo de actividades especializadas independientes, tales como la asistencia sanitaria en el trabajo, los servicios de seguridad e higiene en el trabajo, los programas de promoción de la salud en el lugar de trabajo, etc.
En muchos países, en lugar de establecer lo que podríamos considerar programas, la legislación determina el deber de la empresa de realizar evaluaciones de riesgo para la salud, recono- cimientos médicos de trabajadores y otras actividades indivi- duales relacionadas con la salud y seguridad de los trabajadores.
Normas más recientes que reflejan las directrices internacionales, tales como las contenidas en el Convenio de la OIT sobre los servicios de salud en el trabajo (nº 161), consideran este servicio como un equipo integrado, global e interdisciplinar que contiene todos los elementos necesarios para la mejora de la salud en el trabajo, el medio ambiente de trabajo, la salud de los trabajadores y el desarrollo global de todos los aspectos estructurales y de gestión en el lugar de trabajo necesarios para la salud y la seguridad.
La legislación suele delegar el establecimiento, aplicación y control de los servicios de salud en el trabajo en ministerios u organismos como los de Trabajo, Sanidad o Seguridad Social(OMS 1990).
Hay dos tipos principales de disposiciones reguladoras de los servicios de salud en el trabajo:
Las del primer tipo contemplan el servicio de salud en el trabajo como una infraestructura de servicio integral interdisciplinar y establecen los objetivos, actividades, obligaciones y derechos de los distintos participantes, las condiciones de funcio- namiento y las cualificaciones del personal. Son ejemplos la Directiva Marco de la Unión Europea nº 89/391/CEE sobre seguridad y salud en el trabajo (CEC 1989; Neal y Wright 1992), la ley ARBO holandesa (Kroon y Overeynder 1991) y la Ley sobre Servicios de Salud en el Trabajo finlandesa (transposición de la Ley de Asistencia Sanitaria en el Trabajo y del Decreto del Consejo del Estado nº 1.009 1979).

jueves, 27 de enero de 2011

Evaluación de la salud

Cuando sea posible, debe evaluarse el estado de salud de cada trabajador al iniciar el programa, a fin de obtener una base para la “prescripción” de objetivos personales que deben alcanzarse y las actividades específicas indicadas, y periódicamente, para valorar su evolución y sus cambios provisionales. La evaluación de los riesgos para la salud puede utilizarse realizando o no una exploración médica previa tan global como las circunstancias lo permitan, completada con pruebas diagnósticas o de laboratorio. Los programas de cribado pueden permitir la identificación de las personas para las que estén indicadas actividades específicas.

miércoles, 26 de enero de 2011

Promoción del programa

Un flujo constante de instrumentos promocionales, como folletos, memorándums, carteles, artículos en la revista de empresa, etc., atraerán la atención sobre la disponibilidad y la conveniencia de participar en el programa. Previo permiso de los interesados, pueden darse a conocer los éxitos alcanzados por determinados trabajadores y los premios acaso concedidos por ello.

martes, 25 de enero de 2011

Elementos del programa

Un programa global de promoción de la salud y de prevención de enfermedades comprende los elementos siguientes.

lunes, 24 de enero de 2011

Tipo y número

La legislación sobre primeros auxilios difiere por países en cuanto al tipo de personal necesario para prestar este servicio y el número de personas que han de integrarlo. En algunos países se basa en el número de personas empleadas en el lugar de trabajo. En otros, los criterios fundamentales son los riesgos potenciales del trabajo. En otros, se consideran estos dos factores en conjunto. En los países con una larga tradición de prácticas de salud y seguridad en el trabajo y en los que la frecuencia de accidentes es baja, se suele prestar más atención al tipo de personal de primeros auxilios. En los países en los que no está regulada la prestación de primeros auxilios, se suele hacer hincapié en el número de personas que integran el personal de primeros auxilios.
En la práctica, puede establecerse una diferencia entre dos tipos de personal de primeros auxilios:
• el personal de primeros auxilios de nivel básico, que recibe una formación básica, como se describe más adelante, y que está cualificado para actuar en los casos en los que el riesgo potencial en el trabajo es bajo;
• el personal de primeros auxilios de nivel avanzado, que debe recibir una formación básica y avanzada, y ha de estar cualifi- cado para actuar en los casos en los que el riesgo potencial sea más alto, especial o poco común.
Los cuatro ejemplos que se exponen a continuación son representativos de las diferencias de planteamiento para determinar el número y el tipo de personal de primeros auxilios aplicado en diferentes países:

domingo, 23 de enero de 2011

Personal de primeros auxilios

El personal de primeros auxilios está integrado por personas presentes en el lugar de trabajo; normalmente, son trabajadores que conocen las condiciones específicas de trabajo, que no siempre disponen de cualificación médica, pero sí de la formación y la preparación necesarias para realizar tareas muy específicas. No todos los trabajadores cumplen los requisitos para recibir formación sobre la prestación correspondiente. El personal de primeros auxilios debe ser cuidadosamente seleccionado, y deben considerarse atributos como la fiabilidad, la motivación y la capacidad para tratar a las personas en una situación de crisis.

sábado, 22 de enero de 2011

Otros II

Aunque la responsabilidad básica de la ejecución de un programa de primeros auxilios incumbe a la empresa, estos no pueden ser eficaces sin la participación plena de los trabajadores. Por ejemplo, puede ser necesaria la cooperación de los trabajadores en el salvamento y en las operaciones de primeros auxilios; por tanto, deben estar informados de las medidas de primeros auxilios y deben hacer sugerencias basadas en su conocimiento del lugar de trabajo. La empresa debe exponer instrucciones escritas sobre primeros auxilios, preferiblemente en forma de carteles, en lugares estratégicos de sus locales. Además, es aconsejable que organice sesiones informativas dirigidas a todos


los trabajadores. Algunos aspectos esenciales que deben abordarse en una sesión informativa son los siguientes:
• organización de los primeros auxilios en la empresa, incluido el procedimiento previsto para acceder a la asistencia adicional;
• compañeros designados como personal de primeros auxilios;
• formas de comunicación de la información sobre un accidente
y destinatarios de esa información;
• ubicación del maletín de primeros auxilios;
• ubicación de la sala de primeros auxilios;
• ubicación del equipo de salvamento;
• acciones que deben realizar los trabajadores en caso de accidente;
• ubicación de las vías de evacuación;
• acciones que deben realizar los trabajadores después de un accidente;
• formas de apoyo al personal de primeros auxilios en el desem- peño de su tarea.

viernes, 21 de enero de 2011

Historia natural

Todavía no se ha estudiado la SQM lo suficiente para definir su evolución o pronóstico. Informes sobre cantidades importantes de pacientes nos han proporcionado algunas pistas. En primer lugar, parece que la enfermedad tiene un patrón general de progresión precoz según se va desarrollando el proceso de generalización, que va seguido de períodos menos predecibles de mejorías y exacerbaciones por incrementos. Aunque el paciente puede pensar que estos ciclos se deben a factores ambientales o al tratamiento, no existen pruebas científicas que confirmen esas relaciones.
Se deducen dos conclusiones importantes. En primer lugar, son pocas las pruebas indicativas de que la SQM sea una enfermedad progresiva. Los pacientes no se deterioran de un año a otro de una forma que pueda cuantificarse físicamente, ni sufren complicaciones como infecciones o insuficiencias orgánicas en ausencia de una enfermedad intercurrente. No hay pruebas de que la SQM sea potencialmente letal, a pesar de las percepciones de los pacientes. Aunque esta base puede servir para establecer un pronóstico esperanzador y para tranquilizar a los pacientes, también se deduce claramente de las descripciones clínicas que las remisiones completas son poco frecuentes.

Aunque se produce una mejoría significativa, se basa general- mente en una mejoría funcional y en una sensación de bienestar del paciente. Suele persistir la tendencia subyacente a reaccionar a las exposiciones químicas, aunque puede que los síntomas sean lo bastante llevaderos para permitir a la persona afectada reanudar una vida normal.

jueves, 20 de enero de 2011

Epidemiología

No se conoce a fondo la epidemiología de la SQM. Los cálculos sobre su prevalencia en la población estadounidense (de la que aún proceden la mayoría de los informes) difieren en varios puntos porcentuales, pero su base científica sigue siendo confusa, y existen otras pruebas que indican que la SQM, en su forma clínicamente manifiesta, es poco frecuente (Cullen, Pace y Redlich 1992). La mayoría de los datos disponibles proceden de series de casos estudiados por facultativos que tratan a pacientes con SQM. A pesar de estos inconvenientes, pueden realizarse algunas observaciones generales. Aunque se han descrito pacientes de prácticamente todas las edades, la SQM es más frecuente en los sujetos en la edad media de la vida. Parece ser que afecta de manera desproporcionada a las personas que ejecutan trabajos de mayor categoría socioeconómica, y mucho menos a las personas de menos ingresos o que no son de raza blanca; esto podría ser un artefacto de acceso diferencial o de sesgo clínico. Afecta a las mujeres con mayor frecuencia que a los hombres. Existen datos epidemiológicos que responsabilizan claramente a algún factor idiosincrático del huésped como elemento de riesgo, ya que los brotes masivos son poco frecuentes, y sólo parecen desarrollar SQM como secuela una pequeña parte de los afectados por accidentes o sobreexposiciones químicas (Welch y Sokas 1992; Simon 1992). A este respecto quizá sea sorprendente el hecho de que los trastornos alérgicos atópicos, comunes, no son aparentemente un factor de riesgo de SQM importante en la mayoría de los grupos.
La mayoría de los episodios iniciadores se han atribuido a varios grupos de sustancias químicas; en concreto, a los disol- ventes orgánicos, los pesticidas y los irritantes respiratorios. Esto podría deberse al uso generalizado de estos materiales en el lugar de trabajo. La otra circunstancia habitual en la que se producen numerosos casos es el síndrome del edificio enfermo; algunos pacientes evolucionan desde una sintomatología típica del SEE a una SQM. Aunque ambos trastornos tienen mucho en común, pueden distinguirse por sus características epidemio- lógicas. El síndrome del edificio enfermo afecta típicamente a la mayoría de las personas que comparten un mismo ambiente, que mejoran al remediar los problemas medioambientales; la SQM aparece esporádicamente, y no responde de forma predecible a las modificaciones introducidas en las oficinas.
Por último, existe un gran interés por saber si la SQM es un trastorno nuevo o si se trata de una nueva presentación o percepción de un trastorno que ya existía anteriormente. Hay disparidad de opiniones acerca de la patogenia propuesta de la SQM. Los que defienden un papel biológico de agentes ambientales, incluidos los ecólogos clínicos, sostienen que la SQM es una enfermedad de nuestro siglo con una incidencia creciente debido al empleo cada vez mayor de sustancias químicas (Ashford y Miller 1991). Por su parte, quienes sostienen una etiología psicosomática consideran que la SQM es un trastorno somatoforme antiguo con una nueva metáfora social (Brodsky 1983; Shorter 1992). Según este punto de vista, la percepción social de los productos químicos como agentes perjudiciales ha dado lugar a que el problema histórico de la enfermedad psico- somática haya evolucionado hacia un nuevo contenido simbólico.

miércoles, 19 de enero de 2011

Patogenia (II)

En cambio, un gran número de clínicos e investigadores experimentados han propuesto mecanismos psicológicos para explicar la SQM, relacionándola con otros trastornos somatoformes (Brodsky 1983; Black, Ruth y Goldstein 1990). Existen otras variaciones, como la teoría que sostiene que la SQM es una variante de un trastorno por estrés postraumático (Schottenfeld y Cullen 1985) o una respuesta condicionada a una experiencia inicial con una sustancia tóxica (Bolle-Wilson, Wilson y Blecker 1988). Otro grupo ha propuesto que la SQM es una respuesta tardía a traumas infantiles precoces, como abusos sexuales (Selner y Strudenmayer 1992). En cada una de estas teorías, la enfermedad precipitante tiene un papel más simbólico que biológico en la patogenia de la SQM. Se considera que los factores del huésped tienen una gran importancia, especialmente la predisposición a somatizar los sufrimientos psicológicos.
Aunque se han publicado muchos trabajos sobre el tema, son pocos los estudios clínicos o experimentales publicados que respaldan de modo concluyente cualquiera de estas teorías. Los investigadores no han definido por lo general las poblaciones estudiadas, ni las han comparado con grupos de control equipa- rables. Los observadores no ignoraban el estado del sujeto ni las hipótesis de la investigación. Como consecuencia de ello, la mayoría de los datos disponibles son efectivamente descriptivos. Por otra parte, el debate legítimo sobre la etiología de la SQM se ha visto distorsionado por el dogma. Dado que las decisiones económicas importantes (p. ej., los derechos del paciente a compensaciones y la aceptación del reembolso por el médico) pueden depender de la forma en que se consideren estos casos, muchos facultativos tienen opiniones fuertemente arraigadas sobre esta enfermedad, lo que limita el valor científico de sus observaciones. Para poder prestar asistencia a los pacientes con SQM es necesario que se reconozca el hecho de que los pacientes a veces conocen muy bien estas teorías, y también pueden tener opiniones muy firmes sobre este tema.

martes, 18 de enero de 2011

Diagnóstico de las enfermedades profesionales de la piel (II)

Una dermatitis de contacto eccematosa aguda de origen profesional tiende a mejorar al cesar el contacto. Además, los agentes terapéuticos modernos pueden facilitar el período de recuperación. Sin embargo, si un trabajador vuelve a su puesto de trabajo en las mismas condiciones, sin que la empresa tome las medidas preventivas adecuadas y sin que aquel haya recibido y comprendido las precauciones necesarias , es probable que la dermatosis recidive poco después de la reexposición.
Las dermatosis eccematosas crónicas, las lesiones acneiformes y los cambios pigmentarios responden menos al tratamiento aunque se elimine el contacto. Las ulceraciones suelen mejorar al eliminar la fuente. En las lesiones granulomatosas y tumorales, la eliminación del contacto con el agente causal puede prevenir la aparición de lesiones futuras, pero no cambiará demasiado las alteraciones ya existentes.

Si un paciente con una probable dermatosis profesional no ha mejorado dos meses después de eliminar el contacto con el agente sospechoso, deberán valorarse otras causas que expliquen la persistencia de la enfermedad. Sin embargo, las dermatosis provocadas por metales como el níquel o el cromo tienen una evolución prolongada característica, debido en parte a la ubicuidad de estos elementos. Ni siquiera la retirada del puesto de trabajo elimina la posibilidad de una exposición profesional como origen de la enfermedad. Si estos y otros alergenos poten- ciales se descartan como causa del problema, puede concluirse con una seguridad razonable que la dermatitis es de origen no profesional o se produce por contactos no profesionales, como el mantenimiento y reparación de automóviles y barcos, los adhe- sivos para azulejos, las plantas de jardín o, incluso, tratamientos médicos prescritos o autoadministrados.

lunes, 17 de enero de 2011

Diagnóstico de las enfermedades profesionales de la piel: Evolución.

De todas las alteraciones cutáneas inducidas por agentes o por ciertas condiciones de trabajo, las dermatosis de contacto eccematosas crónicas y agudas son las más frecuentes. Las siguientes son la erupciones acneiformes y foliculares. El resto de trastornos, incluido el cloracné, constituyen un número pequeño, pero aún importante, debido a su naturaleza crónica y a la cicatrización y desfiguración que pueden provocar.

domingo, 16 de enero de 2011

Diagnóstico de las enfermedades profesionales de la piel: Pruebas diagnósticas.

Si es necesario, deberán realizarse pruebas de laboratorio para detectar bacterias, hongos y parásitos. Si se sospecha la existencia de reacciones alérgicas, pueden utilizarse las pruebas diagnósticas con parches para detectar alergias profesionales y no profesionales, incluida la fotosensibilización. Estas pruebas son un procedimiento muy útil y se comentan en otro artículo de este capítulo. A veces puede obtenerse infor- mación práctica mediante el análisis bioquímico de la sangre, la orina o los tejidos (piel, pelo y uñas).

sábado, 15 de enero de 2011

VISION Y TRABAJO Anatomía del ojo (I)

El ojo es una esfera (Graham y cols. 1965; Adler 1992) de unos 20 mm de diámetro, situada en la órbita y rodeada de seis músculos (oculares) extrínsecos que lo mueven unido a la esclerótica, su pared externa (Figura 11.8). En la parte anterior, la esclerótica es sustituida por la córnea, que es transparente. Por detrás de la córnea, en la cámara anterior, se encuentra el iris, que regula el diámetro de la pupila, el espacio por el que pasa el eje óptico. La parte posterior de la cámara anterior está formada por una lente biconvexa, el cristalino; la curvatura de esta lente está determinada por los músculos ciliares, unidos por delante a la esclerótica y por detrás a la membrana coroidea, que recubre la cámara posterior. La cámara posterior está llena del humor vítreo
, un líquido gelatinoso transparente. La coroides, o superficie interna de la cámara posterior, es de color negro para evitar que los reflejos luminosos internos interfieran con la agudeza visual.
Los párpados ayudan a mantener una película de lágrimas, producidas por las glándulas lagrimales, para proteger la superficie anterior del ojo. El parpadeo facilita la diseminación de las lágrimas y su drenaje hacia el canal lagrimal, un conducto que desemboca en la cavidad nasal. La frecuencia de parpadeo, que se utiliza como prueba en ergonomía, varía en gran medida según la actividad realizada (por ejemplo, es más lenta durante la lectura) y las condiciones de iluminación (la velocidad de parpadeo disminuye al aumentar la iluminación).
La cámara anterior contiene dos músculos: el esfínter del iris, que contrae la pupila, y el dilatador, que la ensancha. Cuando se dirige una luz brillante hacia un ojo normal, la pupila se contrae (reflejo pupilar). También se contrae cuando se observa un objeto cercano.

viernes, 14 de enero de 2011

Conclusión Sistema de Equilibrio

El equilibrio se mantiene por un sistema multisensorial complejo, por lo que una amplia variedad de trastornos pueden provocar desorientación y desequilibrio, sobre todo cualquier proceso que afecte al sistema vestibular o a la integración central de la información perceptiva para la orientación. Si no existe una lesión neurológica central, la flexibilidad del sistema del equilibro permitirá habitualmente que el individuo se adapte a las causas periféricas de desorientación, ya sean trastornos del oído interno que alteren la función vestibular o circunstancias ambientales causantes de cinetosis. Sin embargo, los ataques de vértigo suelen ser impredecibles, alarmantes y discapacitantes, por lo que puede ser necesario realizar rehabilitación para restaurar la confianza y mejorar la función del equilibrio.

jueves, 13 de enero de 2011

Dificultades laborales

ataques inesperados de vértigo, como sucede en la enfermedad de Menière, pueden causar problemas en las personas que trabajan en altura, conducen, manejan maquinaria peligrosa o son responsables de la seguridad de otras personas. Un efecto común de la disfunción del sistema del equilibrio que puede dificultar los viajes es el aumento de la sensibilidad a la cinetosis.

miércoles, 12 de enero de 2011

Tratamiento y prevención (I)

El tratamiento del AO consiste en intervenciones médicas y preventivas individualizadas para cada paciente, así como medidas de salud pública en lugares de trabajo identificados como de alto riesgo para el AO. El tratamiento médico es similar al utilizado para el asma no ocupacional y se analiza en detalle en otras partes (NAEP 1991). El tratamiento médico aislado rara vez es suficiente para controlar de forma óptima los síntomas, y la intervención preventiva mediante el control o la interrupción de la exposición forma parte integral del tratamiento Este proceso comienza con un diagnóstico exacto y con la identificación de las exposiciones y situaciones causales. En el AO inducida por sensibilizantes, la reducción de la exposición al sensibilizante no suele conducir a la resolución completa de los síntomas. Las exposiciones a concentraciones muy bajas del agente pueden provocar episodios asmáticos graves o un empeoramiento progre- sivo de la enfermedad, por lo que se recomienda la interrupción permanente y completa de la exposición. El envío oportuno del paciente a un programa de rehabilitación laboral y de reconver- sión profesional puede ser un componente necesario del trata- miento en algunos pacientes. Si no es posible interrumpir por completo la exposición, una alternativa puede ser la reducción sustancial de la exposición, asociada a un estrecho control y trata- miento médicos, aunque la reducción de la exposición no siempre es factible y no se ha comprobado la seguridad a largo plazo de este método. Por poner un ejemplo, sería difícil justificar la toxi- cidad del tratamiento a largo plazo con corticosteroides sistémicos con el fin de permitir que el paciente continuara en el mismo empleo. En el caso del asma inducida y/o desencadenada por irritantes, la respuesta a la dosis puede ser más previsible, y la reducción de los niveles de exposición a irritantes, asociado a una monitorización médica estrecha, puede ser menos arriesgado y tiene más probabilidades de ser eficaz que en el caso del AO inducida por sensibilizantes. Si el paciente continúa trabajando en condiciones modificadas, el seguimiento debe incluir visitas frecuentes al médico con una revisión del diario de PEF, un acceso bien planificado a los servicios de urgencias y espirometría seriada y/o pruebas de provocación con metacolina, según proceda.

martes, 11 de enero de 2011

Paso 6: Pruebas de provocación bronquial específica o de provocación en el trabajo

Las pruebas de provocación bronquial específica utilizando una cámara de exposición y niveles de exposición normalizados se ha denominado el “patrón oro” del diagnóstico del AO. Las ventajas consisten en la obtención de la confirmación definitiva de AO, con la capacidad de identificar una respuesta asmática a niveles subirritantes de agentes sensibilizantes específicos, que a partir de entonces pueden ser escrupulosamente evitados. De todos los métodos diagnósticos, es el único que permite distinguir de forma fidedigna el asma inducida por un sensibilizante de la provocación por irritantes. Este método ha presentado diversos problemas, como el alto coste económico del procedimiento, la necesidad general de una estrecha observación o de hospitaliza- ción durante varios días y la disponibilidad del mismo en muy escasos centros especializados. Pueden producirse falsos negativos si no se dispone de metodología normalizada para todos los agentes sospechosos, si se sospecha de agentes equivocados o si ha transcurrido demasiado tiempo entre la última exposición y la realización de las pruebas. Pueden producirse falsos positivos si se alcanzan inadvertidamente niveles irritantes de exposición. Por estos motivos las pruebas de provocación bronquial específica para el AO siguen siendo un procedimiento de investigación en la mayoría de los lugares.
Las pruebas de provocación en el lugar de trabajo consisten en una espirometría dirigida por un técnico en el lugar de trabajo, realizada a intervalos frecuentes (p. ej., cada hora), antes y durante el curso de la exposición en un día laboral a los agentes o procesos causales sospechados. Puede ser más sensible que las pruebas de provocación bronquial específica, ya que implica exposiciones “de la vida real” pero, dado que la obstrucción de las vías aéreas puede verse desencadenada por irritantes además de por agentes sensibilizantes, la positividad de las pruebas no indica necesariamente sensibilización. También requiere la colaboración de la empresa y mucho tiempo del técnico utilizando un espirómetro portátil. Ambos procedimientos conllevan cierto riesgo de precipitar una grave crisis asmática, por lo que deben realizarse bajo estrecha supervisión de especialistas experimentados en ellos.

lunes, 10 de enero de 2011

Paso 5: Evaluación clínica del asma fuera del lugar de trabajo o ensayo diagnóstico de alejamiento prolongado del trabajo.

En este paso se completa el diario de medición seriada diaria del PEF cada 2 horas durante al menos 9 días consecutivos fuera del trabajo (p. ej., 5 días sin acudir al trabajo más los fines de semana previo y siguiente a dichos días). Si este registro, comparado con el diario de medición seriada del PEF en el trabajo, no es suficiente para diagnosticar AO, debe continuarse durante una segunda semana consecutiva fuera del trabajo. Después de 2 o más semanas sin acudir al trabajo, se pueden llevar a cabo las pruebas cuantitativas de HRB, que se compararán con las pruebas de HRB en el trabajo. Si todavía no se han realizado las pruebas seriadas de PEF durante al menos dos semanas en el trabajo, puede llevarse a cabo un ensayo diagnóstico de reincor- poración al trabajo (véase Paso 4) después de un asesoramiento detallado y en estrecho contacto con el médico encargado del tratamiento. El Paso 5 tiene a menudo una importancia fundamental para la confirmación o exclusión del diagnóstico de AO, aunque puede ser el paso más complicado y de mayor coste económico. Si se intenta una retirada del trabajo prolongada, conviene potenciar al máximo el rendimiento diagnóstico y la eficiencia incluyendo pruebas de PEF, FEV1 y HRB en una sola evaluación completa. Las visitas semanales al médico para asesoramiento y para revisar la gráfica de PEF pueden ayudar a asegurar unos resultados completos y exactos. Si, después de monitorizar al paciente durante al menos dos semanas en el trabajo y dos semanas fuera de él, las evidencias diagnósticas siguen siendo insuficientes, debe considerarse el Paso 6, si es asequible y factible.

domingo, 9 de enero de 2011

Estabilidad del empleo

Son muchas las mujeres que han perdido su empleo a causa del embarazo. La estabilidad del empleo es en la actualidad, pese a la variedad de las disposiciones en vigor, un aspecto muy importante de las políticas de protección de la maternidad.
Las normas laborales internacionales abordan el tema de dos maneras distintas. Los convenios sobre protección de la maternidad prohíben el despido durante dicho permiso por maternidad o su prolongación, en los términos previstos en el artículo
4 del Convenio nº 3 y el artículo 6 del Convenio nº 103, o cuando el plazo establecido en la notificación de despido expire durante el permiso. No está permitido el despido por causas de otro modo lícitas durante este período (OIT 1965). En el caso de que una mujer sea despedida antes de tomar su permiso de maternidad, deberá suspenderse la notificación durante su ausencia y continuar a su vuelta. La Recomendación sobre la protección de la maternidad, 1952 (nº 95) reclama la protección del empleo de la mujer embarazada a partir del día en que a la empresa le haya sido notificado el embarazo y hasta un mes después de la terminación del período de permiso por mater- nidad, y considera como causas justas de despido en este período la comisión de una falta grave por la mujer empleada, la cesa- ción de las actividades de la empresa y la terminación del contrato de trabajo temporal. En las letras d) y e) del artículo 5 del Convenio sobre la terminación de la relación de trabajo,
1982 (nº 158), no se prohíbe el despido, pero se establece que el embarazo o la ausencia del trabajo durante el permiso por maternidad no constituirá causa justificada para esta terminación.
En la Unión Europea, la Directiva de 1992 prohíbe el despido desde el comienzo del embarazo hasta el final del permiso por maternidad, excepto en casos excepcionales no relacionados con el estado de la trabajadora.
La mayoría de los países disponen dos grupos de normas con respecto al despido. En casos como los de cierre de la empresa, exceso de mano de obra o incapacidad del trabajador, por diversas razones, para realizar la tarea para la que fue contra- tado o para hacerlo a satisfacción de la empresa, se aplica el despido con preaviso. Cuando el trabajador es culpable de negli- gencia, mala conducta u otras faltas de comportamiento graves, normalmente previstas de modo exhaustivo en la legislación, se aplica el despido sin preaviso.
En los casos de despido con preaviso, resulta claro que la empresa podría decidir de manera arbitraria que el embarazo es incompatible con las tareas de la trabajadora y despedirla por razón de su gestación. Si quisiera eludir sus obligaciones con respecto a las mujeres embarazadas, o simplemente evitar su presencia en el lugar de trabajo, podría buscar un pretexto para despedirlas sin recurrir, para esquivar las normas antidiscrimina- torias, al embarazo como causa del despido. Son muchos los que coinciden en que es legítimo proteger a las trabajadoras frente a estas decisiones discriminatorias: en gran número de países se aplica, como principio de equidad, la prohibición del despido con preaviso por razón de embarazo durante la gestación y durante el permiso por maternidad.
La Comisión de Expertos para la Aplicación de Convenios y Recomendaciones de la OIT considera que la prohibición del despido durante el permiso por maternidad no impide a la empresa dar por terminada una relación de trabajo cuando comprueba una falta grave de una trabajadora, sino que cuando hay, como en este caso, razones justificadas, está obligada a ampliar el plazo legal de preaviso hasta completar el período de protección previsto en los convenios. Esta situación se da, por ejemplo, en Bélgica, donde puede efectuarse el preaviso de modo que expire tras la vuelta de la mujer al trabajo.
La protección de la mujer embarazada frente al despido en caso de cierre de la empresa o ajuste de plantilla por causas económicas constituye también un problema. Para la empresa que deja de operar, supone sin duda una carga continuar pagando el sueldo de quien ya no trabaja para ella, aunque sea por un corto período, pero las perspectivas de empleo son más adversas para la mujer embarazada que para la que no lo está o para el hombre, y aquélla necesita especialmente la estabilidad económica y emocional que implica conservar el empleo, así como posponer la búsqueda del nuevo trabajo hasta después del parto. Por este motivo, en los países en que la legislación esta- blece un orden de despido para las distintas categorías de traba- jadores en casos de ajustes de plantilla, las mujeres embarazadas se encuentran en el último o penúltimo grupo (por ejemplo, en Etiopía).

sábado, 8 de enero de 2011

La no discriminación (II)

Las legislaciones de varios países contienen normas específicas que señalan casos de discriminación por embarazo. En la Fede- ración de Rusia, por ejemplo, las empresas no pueden negarse a contratar a una mujer por razón de su embarazo y, si lo hacen, deben manifestar por escrito las razones por las que no se la contrata. En Francia, es ilegal tener en cuenta la gestación para negar un empleo a una mujer, resolver su contrato durante el período de prueba o trasladarla, así como tratar de averiguar si una candidata a un puesto está embarazada, o pedir a la mujer que lo revele, sea al solicitar un nuevo empleo o estando ya empleada, excepto en el caso de que ésta solicite la aplicación de alguna de las ventajas legales o reglamentarias de protección de la mujer embarazada.
La imposición unilateral y arbitraria del traslado a otro puesto de trabajo de una gestante puede suponer una discriminación, como es el caso en Bolivia y otros países de la región, donde esta protección se extiende además durante un año tras el naci- miento del hijo.
La combinación del derecho de la mujer trabajadora a la protección de su salud durante el embarazo y de su derecho a no ser objeto de discriminación resulta particularmente complicada en el momento de su contratación. ¿Debe la mujer embarazada revelar su estado, especialmente cuando se presenta para un puesto que implica trabajos prohibidos para gestantes? El Tribunal Federal de Trabajo de Alemania sostuvo, en una sentencia de 1988, que la mujer embarazada que concurre a un puesto de trabajo exclusivamente nocturno, prohibido para gestantes por la legislación alemana, debe informar de su estado
a la empresa potencialmente contratante. Esta sentencia fue revocada por el Tribunal de Justicia de las Comunidades Euro- peas como contraria a la Directiva CEE sobre igualdad de trato, de 1976. El Tribunal consideró que la Directiva no permite sostener la nulidad de un contrato por razón de la prohibición legal del trabajo nocturno, ni su resolución por parte de la empresa alegando el error de cualquiera de las partes con respecto a una característica personal esencial de la mujer en el momento de su celebración, ya que, al no haberse otorgado el contrato por tiempo determinado, y siendo sólo temporal la discapacidad por embarazo de la empleada para realizar el trabajo para el que fue contratada, tal interpretación sería contraria a los objetivos de la Directiva.

viernes, 7 de enero de 2011

La no discriminación (I)

En un número cada vez mayor de países se han adoptado medidas para garantizar que la mujer no sufra discriminación por razón de su embarazo, con objeto de asegurar que reciba un trato igual al de los hombres y al de las demás mujeres en el acceso al empleo y durante su trabajo, y, especialmente, que no sea relegada, pierda su antigüedad o se le deniegue un ascenso por la mera causa de su gestación. Hoy es cada vez más habitual que las legislaciones nacionales prohíban la discriminación por razón de sexo, lo que puede interpretarse por los tribunales, como se ha hecho ya en muchos casos, como una prohibición de la discriminación por razón de embarazo. Este ha sido el enfoque seguido por el Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas, que, en una sentencia de 1989, resolvió que una empresa que despide o se niega a contratar a una mujer por estar embarazada infringe la Directiva 76/207/CEE del Consejo Europeo sobre igualdad de trato. La importancia de esta sentencia radica en que establece con claridad que existe discriminación por razón de sexo cuando se adoptan decisiones relativas al empleo por razón de embarazo, aunque las leyes no citen de manera específica esta circunstancia entre las causas prohibidas de discriminación. Es habitual, en los juicios por discriminación sexual, comparar el trato recibido por la mujer con el equivalente para un hipotético hombre. Pues bien, el Tribunal resolvió que esta comparación no es procedente en el caso de la mujer embarazada, ya que la gestación es una circunstancia exclusiva de la mujer, por lo que el trato desfavorable por esta causa es, por definición, un caso de discri- minación por razón de sexo. Esta interpretación coincide con la postura de la Comisión de Expertos de la OIT para la Aplicación de Convenios y Recomendaciones respecto al alcance del Convenio sobre la discriminación (empleo y ocupación), 1958 (nº 111), que señala el carácter discriminatorio de las distinciones por razón de embarazo, parto y circunstancias médicas derivadas (OIT 1988).
Varios países han establecido prohibiciones explícitas de la discriminación por causa de embarazo (por ejemplo, Australia, Italia, Estados Unidos, Venezuela), mientras que otros (por ejemplo, Finlandia) definen la discriminación por razón de sexo en términos que incluyen la que se basa en la gestación o en la ausencia por permiso de maternidad. En Estados Unidos se garantiza la protección al equiparar el embarazo a una discapacidad: en las empresas con más de 15 trabajadores se prohíbe la discriminación de la mujer por causa de embarazo, parto o problemas médicos derivados, y las políticas y prácticas relativas a la gestación y otros aspectos relacionados han de aplicarse en los mismos términos y condiciones que a las demás discapacidades.

jueves, 6 de enero de 2011

Síndrome compartimental

Los músculos, nervios y vasos sanguíneos del antebrazo y de la mano está situados en compartimientos específicos limitados por huesos, membranas y otros tejidos conjuntivos. Se entiende por síndrome compartimental un proceso en el que la presión intracompartimental aumenta de forma constante o repetida hasta un punto en que las estructuras compartimentales pueden resultar lesionadas (Mubarak 1981). Esto puede ocurrir después de un traumatismo, como una fractura o una lesión por aplastamiento del brazo. El síndrome compartimental después de un ejercicio intenso de los músculos es una enfermedad bien conocida de la extremidad inferior. También se han descrito algunos casos de síndrome compartimental por el ejercicio en el antebrazo y la mano, aunque la causa de estos procesos se desconoce. No se han definido criterios diagnósticos aceptados en general ni indicaciones terapéuticas. Los trabajadores afectados han realizado por lo general un trabajo manual intenso, aunque no se han publicado estudios epidemiológicos sobre la asociación entre el trabajo y estas enfermedades.
Los síntomas del síndrome compartimental son tensión de los límites aponeuróticos del compartimiento, dolor durante la contracción muscular y, posteriormente, también durante el reposo, y debilidad muscular. A la exploración clínica, la zona del compartimiento está hipersensible, dolorosa al estiramiento pasivo, y puede haber una disminución de la sensibilidad en la distribución de los nervios que pasan por el compartimiento. Para confirmar el diagnóstico se han realizado mediciones de la presión intracompartimental durante el reposo, en actividad y después de ella, aunque no existe un acuerdo completo en cuanto a los valores normales.
La presión intracompartimental aumenta cuando lo hace el volumen del contenido en el compartimiento rígido. Ello va seguido de un aumento de la presión venosa y de una disminución de la diferencia entre las presiones arterial y venosa, lo que a su vez afecta al aporte de sangre al músculo. A continuación existen producción anaerobia de energía y lesión muscular.
La prevención del síndrome compartimental por esfuerzo consiste en evitar o restringir la actividad causante de los síntomas hasta un nivel tolerable.

miércoles, 5 de enero de 2011

Artrosis

La prevalencia de artrosis detectable radiológicamente en la muñeca y la mano es rara en la población normal menor de 40 años, y más frecuente en varones (Kärkkäinen 1985). A partir de los 50 años, la artrosis de la mano es más frecuente en las mujeres. El trabajo manual pesado, con o sin exposición a vibraciones de baja frecuencia (menos de 40 Hz), se ha asociado, aunque no de forma constante, a una prevalencia excesiva de artrosis de muñeca y mano. No se ha informado de un exceso de patología articular para frecuencias de vibración más altas (Gemne y Saraste 1987).
La artrosis de la primera articulación entre la base del pulgar y la muñeca (articulación carpometacarpiana) es bastante frecuente en la población general, y más en el sexo femenino. La artrosis es menos frecuente en los nudillos (articulaciones metacarpofalángicas), con la excepción de la articulación metacarpo- falángica del pulgar. No se conoce bien la etiología de estos trastornos.
Los cambios artrósicos son frecuentes en las articulaciones más próximas a la punta de los dedos (articulaciones interfalángicas distales de los dedos), en las que la prevalencia ajustada para la edad de cambios detectables radiológicamente (leves a intensos) en los diferentes dedos oscila entre el 9 y el 16 % para los varones y entre el 13 y el 22 % en las mujeres de una población normal. La artrosis interfalángica distal puede detectarse en la exploración clínica como crecimientos nodulares de las articu- laciones, denominados nódulos de Heberden. En un estudio sueco de población realizado en mujeres y varones de 55 años de edad se detectaron nódulos de Heberden en el 5 % de los varones y en el 28 % de las mujeres. La mayoría de los sujetos mostraron cambios en ambas manos. La presencia de nódulos de Heberden mostró una correlación con el trabajo manual pesado (Bergenudd, Lindgärde y Nilsson 1989).
La carga articular asociada a la manipulación de herramientas, los movimientos repetitivos de la mano y el brazo, posiblemente junto con traumatismos menores, la carga de las superficies articulares en las posturas extremas y el trabajo está- tico se han considerado posibles factores causales de la artrosis de muñeca y mano. Aunque no se ha considerado a la artrosis específica de la vibración de baja frecuencia, es posible que los siguientes factores también intervengan: lesión del cartílago articular por choques de la herramienta, carga articular adicional asociada a una mayor necesidad de estabilización de la articula- ción inducida por la vibración, el reflejo de vibración tónica y una prensión más fuerte de la herramienta inducida cuando la sensibilidad táctil está disminuida por la vibración (Gemne y Saraste 1987).
Los síntomas de artrosis consisten en dolor durante el movimiento en las fases iniciales, y posteriormente también durante el reposo. La limitación del movimiento en la muñeca no interfiere de forma acusada las actividades laborales ni otras activi- dades de la vida diaria, mientras que la artrosis de las articulaciones de los dedos puede interferir en la capacidad de prensión.
Para evitar la artrosis deben desarrollarse herramientas que ayuden a disminuir el trabajo manual pesado. También debe reducirse al mínimo la vibración de las herramientas.

martes, 4 de enero de 2011

Tenosinovitis estenosante de los dedos

Las vainas tendinosas de los tendones flexores de los dedos se mantienen próximas a los ejes de las articulaciones mediante bandas tensas denominadas poleas . Las poleas pueden engrosarse,
y el tendón mostrar una tumefacción nodular más allá de la polea, lo que ocasiona una tenosinovitis estenosante, a menudo acompañada de bloqueo doloroso o de dedo en resorte. Para referirse a estas situaciones se han utilizado las denominaciones de dedo en resorte o pulgar en resorte.
Las causas del dedo en resorte son en gran parte desconocidas. Algunos casos producidos en la primera infancia es probable que sean congénitos, y otros parecen surgir después de un traumatismo. Se ha postulado que el dedo en resorte está causado por movimientos repetitivos, aunque no se han reali- zado estudios epidemiológicos para comprobarlo.
El diagnóstico se basa en la presencia de tumefacción local, engrosamiento nodular eventual y chasquido o bloqueo. El proceso a menudo se encuentra en la palma, a nivel de las cabezas de los metacarpianos (los nudillos), aunque puede ocurrir también en cualquier otro lugar y en localizaciones múltiples.