viernes, 28 de septiembre de 2007

CANCER HEPATICO (III)

Las estadísticas de mortalidad e incidencia del cáncer hepático según la clase social indican una tendencia a la concentración del exceso de riesgo en los estratos socioeconómicos más bajos, pero este gradiente no aparece en todas las poblaciones.
Los factores de riesgo establecidos para el carcinoma hepático primitivo, en seres humanos, son los alimentos contaminados por aflatoxinas, la infección crónica por el virus de la hepatitis B(IARC 1994b), la infección crónica por el virus de la hepatitis C IARC 1994b) y el consumo elevado de bebidas alcohólicas IARC 1988). Se calcula que el VHB es el responsable de alre- dedor del 50-90 % de los hepatocarcinomas en las poblaciones de alto riesgo, y del 1-10 % en las de bajo riesgo. Otro factor del que también se sospecha es el uso de anticonceptivos orales. No hay pruebas suficientes para sugerir una relación entre el hábito de fumar y el desarrollo de esta neoplasia (Higginson, Muir y Muñoz 1992).
Las grandes variaciones geográficas en la incidencia del hepatocarcinoma sugieren que una gran proporción de estos tumores pueden evitarse. Las medidas preventivas son la vacunación contra el VHB (en las áreas endémicas, se calcula una reducción teórica potencial de la incidencia de alrededor del 70 %), la reducción de la contaminación de los alimentos por micotoxinas (reducción del 40 % en las áreas endémicas), la mejora de los procedimientos de recogida y conservación de las cosechas y la disminución del consumo de bebidas alcohólicas (reducción del 15 % en los países occidentales; IARC 1990).
Se han comunicado excesos de cáncer hepático en varios grupos profesionales e industriales de distintos países. Ciertas asociaciones positivas son fáciles de explicar por la exposición laboral, como el mayor riesgo de angiosarcoma hepático en los trabajadores del cloruro de vinilo (véase más adelante). En cuanto a otros trabajos de alto riesgo, como el trabajo del metal, la pintura en la construcción y el procesamiento de piensos para animales, la relación resulta menos clara y no aparece en todos los estudios, aunque muy bien podría existir. En otras profesiones, como en los trabajadores de servicios, agentes del orden, vigilantes o funcionarios, el exceso no puede explicarse por acción directa de los cancerígenos en el lugar de trabajo. Los datos sobre cáncer en agricultores no proporcionan muchos indicios acerca de la etiología profesional del cáncer de hígado. En una revisión de 13 estudios sobre 510 casos o defunciones por esta causa en granjeros (Blair y cols. 1992), se encontró un pequeño déficit (cociente de riesgo agregado 0,89; intervalo de confianza al 95 % 0,81-0,97).

jueves, 27 de septiembre de 2007

Vibraciones: Estrés por vibración de todo el organismo

Si las vibraciones de todo el organismo tienen efectos sobre el sistema cardiovascular, varios parámetros como la frecuencia cardíaca, la tensión arterial, el gasto cardíaco, el electrocardiograma, el pletismograma y algunos parámetros metabólicos deben mostrar las reacciones correspondientes. Resulta difícil extraer ninguna conclusión por la razón metodológica de que estos sistemas de cuantificación relativos al sistema circulatorio no reaccionan de forma específica a las vibraciones y también pueden variar por efecto de otros factores simultáneos. La frecuencia cardíaca sólo aumenta si la carga de vibración es muy intensa; el efecto sobre la tensión arterial no es constante y las variaciones electrocardiográficas (ECG) no pueden diferenciarse de forma significativa.
Los trastornos circulatorios periféricos producidos por la vaso- constricción se han estudiado menos y son más débiles y de menor duración que los causados por las vibraciones de la mano
y el brazo, que tienen un efecto marcado sobre la fuerza prensil de los dedos (Dupuis y Zerlett 1986).
En la mayoría de los estudios, los efectos agudos de las vibraciones corporales totales sobre el sistema cardiovascular de los conductores de vehículos fue relativamente débil y temporal
(Dupius y Christ 1966; Griffin 1990).
Wikström, Kjellberg y Lyström (1994), en una revisión muy completa, citan ocho estudios epidemiológicos realizados desde 1976 a 1984 en los que se investigó la conexión entre las vibraciones corporales totales y las enfermedades y trastornos cardiovasculares. Sólo en dos de estos estudios se halló una prevalencia mayor de estas enfermedades en el grupo expuesto a las vibraciones, pero en ninguno de los casos se atribuyó el aumento de la prevalencia al efecto de las vibraciones sobre todo el organismo.
En general, se admite que los cambios de las funciones fisiológicas producidos por la vibración de todo el organismo tienen un efecto muy limitado sobre el sistema cardiovascular. Todavía no se conocen bien las causas ni los mecanismos de reacción del sistema cardiovascular a las vibraciones de todo el organismo. En la actualidad, no disponemos de datos claros que permitan afirmar que las vibraciones de todo el organismo per se aumentan el riesgo de sufrir enfermedades del sistema cardiovascular. No obstante, hay que tener en cuenta que este factor suele combinarse con la exposición al ruido, la inactividad
(trabajo sentado) y el trabajo por turnos.

martes, 25 de septiembre de 2007

Vibraciones: Estrés por vibración de la mano y el brazo (II)

El síndrome del martillo hipotenar (SMH) relacionado con el trabajo debe distinguirse en el diagnóstico diferencial del fenómeno de Raynaud causado por la vibración. Desde el punto de vista patogenético, se trata de una lesión traumática crónica de la arteria cubital (lesión de la íntima con posterior trombosis) en la zona en que la arteria discurre a nivel superficial por encima del hueso unciforme (os hamatum). La causa del SMH es el efecto mecánico a largo plazo de la presión externa continuada, de los golpes o de la tensión súbita en forma de vibraciones mecánicas corporales parciales (a menudo combinadas con una presión persistente y con los efectos de los impactos). Por este motivo, el SMH puede presentarse como una complicación o relacionado con un SVV (Kaji y cols. 1993; Marshall y Bilderling 1984). Además de los efectos vasculares periféricos precoces (y específicos en el caso de la exposición a la vibración del brazo y de la mano), también son de particular interés científico las denomi- nadas alteraciones crónicas inespecíficas de la regulación autó- noma de los sistemas orgánicos, por ejemplo, del sistema cardiovascular, quizá provocadas por la vibración (Gemme y Taylor 1983). Los escasos estudios experimentales y epidemioló- gicos sobre los posibles efectos crónicos de la vibración del brazo
y la mano no aportan resultados claros que confirmen la hipótesis de la relación de la vibración con trastornos de la función endocrina y cardiovascular o con trastornos de los procesos metabólicos, las funciones cardíacas o la tensión arterial (Färkkilä, Pyykkö y Heinonen 1990; Virokannas 1990) no asociados a la estimulación del sistema adrenérgico por la exposición a la vibración (Bovenzi 1990; Olsen 1990). Esto puede aplicarse también a la vibración sola o en combinación con otros factores de tensión, como el ruido o el frío.

lunes, 24 de septiembre de 2007

Anatomía y fisiopatología del riñón (II)

Los vasos sanguíneos renales sólo irrigan los elementos glomerulares y tubulares, aportando los productos residuales que hay que filtrar y absorbiendo nutrientes, proteínas y electrólitos, además de suministrar el oxígeno necesario para la viabilidad del órgano. El 90 % del flujo sanguíneo se dirige a la corteza, y el aporte disminuye gradualmente hacia la médula. Esa diferencia de flujo y la situación de las nefronas son esenciales para el mecanismo de contracorriente, que concentra aún más la orina y las posibles nefrotoxinas.
El glomérulo se encuentra entre las arteriolas aferentes y eferentes. Las arteriolas eferentes forman una red de capilares alrededor de cada unidad nefronal, con la excepción de la yuxtaposición del túbulo distal junto a la irrigación aferente del glomérulo. Los túbulos aferentes y eferentes, inervados por los nervios simpáticos, responden a la estimulación vegetativa y a mediadores hormonales como la vasopresina y la hormona antidiurética (ADH). Una zona conocida como mácula densa, que forma parte del aparato yuxtaglomerular, produce renina, un mediador de la presión arterial, en respuesta a los cambios osmóticos y de la presión arterial. Las enzimas hepáticas convierten la renina en angiotensina II, un octapéptido que regula el flujo sanguíneo a los riñones, actuando preferentemente sobre las arteriolas aferentes y las células mesangiales del glomérulo.
El glomérulo sólo permite durante la filtración el paso de proteínas de tamaño determinado con una carga definida. La filtración del plasma está controlada por un equilibrio de las presiones oncótica e hidrostática. Los glucosaminoglucanos, unos azúcares especializados, proporcionan una carga aniónica negativa que inhibe, por fuerzas electrostáticas, la filtración de las moléculas con carga negativa. El estrato tricelular de la membrana basal glomerular presenta numerosos podocitos que aumentan la superficie de absorción y forman los poros por los que pasa el filtrado. La lesión de la membrana basal especiali- zada o del endotelio capilar puede permitir el paso a la orina de albúmina (un tipo de proteína) en grandes cantidades. La presencia en la orina de un exceso de albúmina o de otras microproteínas es un indicador de lesión glomerular o tubular.
El intersticio renal es el espacio que existe entre las nefronas, y es mayor en la zona medular central que en la corteza exterior. En el intersticio hay células intersticiales muy próximas a los vasos medulares y a las células tubulares. Con el envejecimiento pueden proliferar las células intersticiales de la corteza, con la formación de fibrosis y cicatrices. Las células intersticiales contienen gotitas de lípidos y pueden participar en el control de la presión arterial mediante la liberación de factores de relajación o constricción vasculares. Las alteraciones crónicas del intersticio pueden afectar al glomérulo y los túbulos, y a la inversa. Por consiguiente, en las nefropatías terminales cuesta a veces definir con exactitud los mecanismos histopatológicos de la insuficiencia renal.
Los túbulos colectores proximales absorben un 80 % del sodio, el agua y el cloruro, y el 100 % de la urea. Cada túbulo proximal consta de tres segmentos, de los que el último (P-3) es el más vulnerable a las exposiciones a xenobióticos (sustancias tóxicas extrañas). Cuando las células proximales resultan dañadas por metales pesados como el cromo, el riñón pierde capacidad de concentración y la orina puede salir más diluida. La toxicidad para el segmento P-3 causa la liberación a la orina de enzimas como la fosfatasa alcalina intestinal, la N-acetil-be- ta-D-glucosaminidasa (NAG) o la proteína de Tamm-Horsfall, que guarda relación con el aumento de la superficie efectiva de absorción del borde en cepillo de las células de los túbulos proximales.

domingo, 23 de septiembre de 2007

CANCER HEPATICO (II)

Los colangiocarcinomas son tumores multifocales en más del 40 % de los pacientes ya en el momento del diagnóstico. En el 30-50 % de estos casos existen metástasis a ganglios linfáticos. La respuesta a la quimioterapia es muy variable, pero la tasa de éxitos suele ser inferior al 20 %. Sólo algunos pacientes son susceptibles de extirpación quirúrgica. La radioterapia se ha utilizado como tratamiento principal o coadyuvante y puede mejorar la supervivencia de los pacientes que no han podido ser sometidos a una resección completa. Las tasas de supervivencia a los cinco años son inferiores al 20 %. Los pacientes con angiosarcomas suelen tener ya metástasis a distancia en el momento del diagnóstico. En casi todos los casos, la extirpación, la radioterapia, la quimioterapia y el transplante hepático son inútiles. En general, la supervivencia desde el diagnóstico es inferior a seis meses (Lotze, Flickinger y Carr 1993).
Se calcula que en 1985 se produjeron 315.000 casos nuevos de cáncer hepático en todo el mundo, con una preponderancia evidente, relativa y absoluta, en las poblaciones de los países en vías de desarrollo, excepto en América Latina (IARC 1994a; Parkin, Pisani y Ferlay 1993). La incidencia media anual de cáncer hepático muestra variaciones considerables en los dife- rentes registros internacionales. Durante el decenio de 1980, esta incidencia media anual osciló desde 0,8 en los varones y 0,2 en las mujeres de Maastricht, Países Bajos, hasta el 90,0 en los varones y 38,3 en las mujeres de Khon Kaen, Tailandia, por 100.000 habitantes, normalizada para la población mundial. Las tasas de China, Japón, Asia oriental y Africa fueron altas, mientras que en América Latina y del Norte, Europa y Oceanía fueron bajas, excepto en los maoríes de Nueva Zelanda (IARC 1992). Esta distribución geográfica guarda relación con la distribución de la prevalencia de portadores crónicos del antígeno de superficie de la hepatitis B y también con la distribución de los niveles locales de contaminación alimentaria por aflatoxinas (IARC 1990). Los cocientes varón-mujer suelen variar entre 1 y 3, aunque pueden ser mayores en las poblaciones de alto riesgo.

viernes, 21 de septiembre de 2007

DISCOS INTERVERTEBRALES: Composición (II)

Agua: El agua es el componente principal del disco y consti- tuye hasta el 65-90 % del volumen tisular, dependiendo de la edad y de la región del disco. Existe una correlación entre la cantidad de proteoglucano y el contenido de agua de la matriz. La cantidad de agua también varía dependiendo de la carga aplicada al disco; por ello, el contenido de agua es diferente de noche y de día, ya que la carga será muy diferente durante el sueño. El agua es importante tanto para el funcionamiento mecánico del disco como para proporcionar el medio de trans- porte de las sustancias disueltas dentro de la matriz.
Colágeno: El colágeno es la principal proteína estructural del organismo y está constituido por una familia de al menos
17 proteínas diferentes. Todos los colágenos poseen regiones helicoidales y están estabilizados por una serie de enlaces cruzados intra e intermoleculares, que refuerzan la resistencia de las moléculas ante las tensiones mecánicas y la degradación enzimática. La longitud y la forma de los diferentes tipos de moléculas de colágeno varían, así como su proporción helicoidal. El disco está formado por varios tipos de colágeno, con predominio del tipo I en el anillo externo y del tipo II en el núcleo y en la placa terminal de cartílago. Ambos tipos forman fibrillas que constituyen el andamiaje estructural del disco. Las fibrillas del núcleo son mucho más finas 0,05 m de diámetro) que las del anillo (0,1 a 0,2 m de diámetro). Las fibrillas del núcleo son mucho más finas 0,05 m de diámetro) que las del anillo (0,1 a 0,2 m de diámetro). Las células del disco a menudo están rodeadas por una cápsula de alguno de los otros tipos de colágeno, como el tipo VI.
Células: La densidad celular del disco intervertebral es muy baja en comparación con la de otros tejidos. Aunque la densidad celular es baja, su actividad continua es vital para la salud del disco, ya que las células producen macromoléculas durante toda la vida para sustituir a las que se degradan y se pierden con el paso del tiempo.

jueves, 20 de septiembre de 2007

Reincorporación al trabajo

Después del episodio psicótico, el tema fundamental es si el trabajador puede volver a desempeñar su puesto de trabajo en condiciones seguras. A veces, las organizaciones dejan esta decisión en manos de los médicos. Sin embargo, en condiciones ideales, toda organización debería exigir a su sistema de medicina de empresa que realizase una evaluación independiente de la capacidad espe- cífica para el puesto de trabajo (Himmerstein y Pransky 1988). En ese proceso de evaluación hay que revisar ciertos datos esenciales, como la valoración del médico responsable, su tratamiento y sus recomendaciones, así como el rendimiento previo del trabajador y las características específicas del puesto de trabajo, incluidas las tareas y el entorno organizativo.
Si el médico de la empresa no está capacitado para este tipo de evaluaciones psiquiátricas o psicológicas, debe realizarlas un profesional de la salud mental independiente, distinto al médico responsable. Si el puesto de trabajo puede originar algún riesgo en materia de seguridad, habrá que especificar las correspondientes restricciones, que pueden ir desde pequeños cambios de la actividad o del horario laborales hasta modificaciones más importantes, como el cambio a otro puesto de trabajo (p. ej., asignación de funciones más sencillas o cambio a otro puesto de trabajo). En principio, las restricciones no difieren de las habitualmente indicadas por los médicos de empresa, como la espe- cificación del peso que un trabajador puede manejar después de sufrir una lesión musculosquelética.
Como demuestra el caso presentado como ejemplo más arriba, la reincorporación al trabajo plantea problemas a menudo no sólo para el propio trabajador, sino también para sus compañeros, supervisores y la organización de la empresa. Si bien los profesionales están obligados a respetar la confidencia- lidad del trabajador afectado en la medida en que la ley lo permita, siempre que el trabajador lo acepte, sea competente y firme el correspondiente permiso, el departamento médico de la empresa podrá proporcionar consultas o intervenciones forma- tivas para facilitar el proceso de reincorporación al trabajo. La coordinación del servicio médico, el programa de asistencia a los trabajadores, los supervisores, los representantes sindicales y los compañeros del trabajor es a menudo decisiva para un resultado satisfactorio.
Al mismo tiempo, el servicio de salud en el trabajo debe controlar periódicamente el ajuste del trabajador a su puesto de trabajo, en colaboración con el supervisor. En algunos casos, puede ser necesario vigilar la observancia del tratamiento recomendado por el médico responsable, por ejemplo, como condición indispensable para participar en alguna tarea con aspectos de seguridad. Además y sobre todo, el sistema de salud en el trabajo debe considerar no sólo lo que es mejor para el trabajador, sino lo que es seguro para el lugar de trabajo. También puede desempeñar un papel esencial ayudando a la organización a cumplir los requisitos legales, como la Ley de norteamericanos con discapacidades, y actuando como intermediario para los tratamientos provistos por el plan de asistencia sanitaria de la organización y/o el sistema de indemnización de los trabajadores.

miércoles, 19 de septiembre de 2007

DISCOS INTERVERTEBRALES: Composición (I)


El disco, al igual que otros cartílagos, está formado fundamentalmente por una matriz de fibras colágenas (incluidas en un gel de proteoglucano) y agua que, en conjunto, constituyen el 90-95 % de la masa tisular total, aunque las proporciones varían según la localización en el interior del disco y la edad y el estado de degeneración. Dispersas por toda la matriz existen células responsa- bles de la síntesis y el mantenimiento de sus distintos componentes (Figura 6.6). Puede encontrarse una revisión de la bioquímica del disco en Urban y Roberts 1994.
Proteoglucanos: El principal proteoglucano del disco, el agrecano, es una gran molécula formada por un núcleo proteico cen- tral al que están unidos numerosos glucosaminoglucanos
(cadenas repetidas de disacáridos) (véase la Figura 6.7). Estas cadenas laterales poseen una gran densidad de cargas negativas asociadas, lo que las hace atraer moléculas de agua (hidrófilas), propiedad descrita como presión de hinchamiento y que es muy importante para el funcionamiento del disco.
Cuando las moléculas individuales se unen a una cadena de otra sustancia química, el ácido hialurónico, pueden formarse enormes agregados de proteoglucanos. El tamaño de los agrecanos varía (con pesos moleculares que van desde 300,000 a 7 millones de dalton) dependiendo del número de las moléculas que constituyen el agregado. Recientemente se han encontrado también en el disco y en la placa terminal de cartílago otros tipos de proteoglucanos más pequeños (p. ej., decorina,biglucano, fibromodulina y lumicano). Su función es en general desconocida, aunque la fibromodulina y la decorina pueden participar en la regulación de la formación de la red de colágeno.

martes, 18 de septiembre de 2007

DISCOS INTERVERTEBRALES: Anatomia


En la columna vertebral del ser humano existen 24 discos intervertebrales, intercalados entre los cuerpos vertebrales, con los que forman el componente anterior (frontal) de la columna vertebral, mientras que las superficies articulares, las apófisis transversas y espinosas forman los elementos posteriores (traseros). El tamaño de los discos aumenta según se va descendiendo por la columna, hasta alcanzar unos 45 mm en sentido anteroposterior, 64 mm en sentido lateral y 11 mm de altura en la región lumbar.
El disco está formado por tejido cartilaginoso y consta de tres regiones diferenciadas (véase la Figura 6.5). La región interna(núcleo pulposo) es una masa gelatinosa, sobre todo en las personas jóvenes. La región externa del disco (anillo fibroso) es firme y en forma de banda. Las fibras del anillo están entrelazadas de tal forma que le permiten resistir fuerzas elevadas de flexión y de torsión. Al aumentar la edad el núcleo pierde agua, aumenta su firmeza y la diferencia entre las dos regiones resulta menos clara que en edades anteriores. El disco está separado del hueso por una fina capa de cartílago hialino, la tercera región. En la edad adulta, tanto la placa basal de cartílago como el propio disco carecen normalmente de vasos sanguíneos propios, y dependen del aporte sanguíneo de los tejidos adyacentes, como los ligamentos y los cuerpos vertebrales, para el transporte de nutrientes y la eliminación de productos de desecho. Sólo está inervada la porción externa del disco.

lunes, 17 de septiembre de 2007

El sistema nervioso autónomo

El sistema nervioso autónomo es la parte del sistema nervioso que controla la actividad de los componentes viscerales del cuerpo humano. Se denomina “autónomo” porque realiza sus funciones de forma automática, lo que significa que su funcionamiento no puede controlarse fácilmente a voluntad. Desde un punto de vista anatómico, el sistema autónomo tiene dos componentes principales: el sistema nervioso simpático y el parasimpático. Los nervios simpáticos que controlan la actividad visceral proceden de las porciones torácica y lumbar de la médula espinal; los nervios parasimpáticos proceden del tronco encefálico y de la porción sacra de la médula espinal.
Desde un punto de vista fisiológico, no puede hacerse una generalización única que se aplique a la forma en que los sistemas nerviosos simpático y parasimpático controlan dife- rentes órganos corporales. En la mayor parte de los casos, los órganos viscerales están inervados por ambos sistemas, y cada uno de ellos tiene un efecto opuesto en un sistema de controles y equilibrios. El corazón, por ejemplo, está inervado por nervios simpáticos cuya excitación produce una aceleración del ritmo cardíaco, y también por nervios parasimpáticos cuya excitación produce un retardo del mismo. Cada sistema puede estimular o inhibir los órganos que inerva. En otros casos, los órganos son controlados de forma predominante o exclusiva por uno de los dos sistemas. Una función vital del sistema nervioso autónomo es el mantenimiento de la homeostasia (estado estable de equili- brio) y la adaptación del organismo animal a su medio ambiente externo. La homeostasia es el estado de equilibrio de las funciones corporales conseguido por un proceso activo; el control de la temperatura corporal, del agua y de los electrólitos son ejemplos de procesos homeostáticos.
Desde el punto de vista farmacológico, no hay un neurotransmisor único asociado a funciones simpáticas o parasimpáticas, como se creyó en tiempos. La antigua creencia de que la acetilcolina era el transmisor predominante del sistema autónomo tuvo que abandonarse cuando se encontraron nuevas clases de neurotransmisores y neuromoduladores (p. ej., dopamina, serotonina, purinas y diversos neuropéptidos).
Recientemente, los científicos han resucitado el enfoque conductual del sistema nervioso autónomo. El sistema nervioso autónomo participa en la reacción instintiva de lucha o huida, todavía presente en el ser humano, que constituye en esencia la base de las reacciones fisiológicas causadas por el estrés. Las interacciones entre el sistema nervioso y las funciones inmunoló- gicas son posibles a través del sistema nervioso autónomo. Las emociones que tienen su origen en el sistema nervioso autónomo pueden expresarse a través de los músculos esqueléticos.

domingo, 16 de septiembre de 2007

CANCER HEPATICO (I)

El tumor maligno más frecuente del hígado (CIE-9 155) es el hepatocarcinoma (carcinoma hepatocelular, hepatoma; CHC), es decir, un tumor maligno de los hepatocitos. Los colangiocarcinomas son neoplasias de los conductos biliares intrahepáticos y constituyen alrededor del 10 % de los cánceres hepáticos en Estados Unidos, si bien pueden llegar a alcanzarproporciones de hasta el 60 % en otras zonas, como en las poblaciones del noreste de Tailandia (IARC 1990). Los angiosarcomas del hígado son tumores muy raros y agresivos que aparecen sobre todo en varones. Los hepatoblastomas son cánceres embrionarios raros de la primera época de la vida y de escasa variación geográfica o étnica.
El pronóstico del CHC depende del tamaño del tumor y de la existencia de cirrosis, metástasis, afectación de los ganglios linfáticos, invasión vascular y existencia o no de cápsula. Estas neoplasias tienden a recidivar después de la resección quirúrgica. Los CHC pequeños pueden extirparse, con supervivencias a los 5 años del 40-70 %. El trasplante hepático hace posible una supervivencia de alrededor del 20 % a los dos años en los pacientes con CHC avanzado. En los que tienen tumores menos extendidos, el pronóstico es más favorable. En cuanto a los hepatoblastomas, puede lograrse la ablación completa en el 50-70 % de los niños. Las tasas de curación después de la resección oscilan entre el 30 y el 70 %. Puede utilizarse quimioterapia pre y postoperatoria. El trasplante hepático puede ser una alternativa en los hepatoblastomas inextirpables.

sábado, 15 de septiembre de 2007

Vibraciones: Estrés por vibración de la mano y el brazo

Se sabe desde hace mucho tiempo que las vibraciones transmi- tidas a la mano por herramientas vibradoras pueden causar tras- tornos vasculares periféricos además de lesiones del sistema musculoesquelético y trastornos de la función nerviosa periférica en la zona de la mano y el brazo (Dupuis y cols. 1993, Pelmear, Taylor y Wasserman 1992). La “enfermedad de los dedos blancos”, descrita primero por Raynaud, aparece con más frecuencia en las poblaciones expuestas y se reconoce como enfermedad profesional en numerosos países.
El fenómeno de Raynaud se caracteriza por un ataque en el que se reduce el flujo sanguíneo por un vasoespasmo que afecta a todos o algunos todos o algunos dedos, salvo los dedos pulgares, y que se acompaña de trastornos de la sensibilidad en los dedos afectados, con sensación de frío, palidez y parestesias. Después de finalizar la exposición, la circulación comienza otra vez y se acompaña de hiperemia dolorosa.
Se admite que tanto los factores endógenos (p. ej., un fenómeno de Raynaud primario), como la exposición exógena pueden provocar la aparición de un síndrome vasoespástico rela- cionado con la vibración (SVV). El riesgo es claramente mayor con las vibraciones de máquinas de frecuencias más altas (de 20 a 800 Hz) que con las máquinas de vibraciones más bajas. La cantidad de tensión estática (fuerza de agarre y de presión) parece ser un factor contribuyente. Todavía no se sabe con certeza el papel relativo del frío, el ruido, otros factores psicológicos productores de estrés y el tabaquismo intenso en el desarrollo del fenómeno de Raynaud.
Desde el punto de vista patogénico, el fenómeno de Raynaud se basa en un trastorno vasomotor. A pesar de que hay un gran número de estudios en los que se han empleado métodos de exploración funcional y diagnósticos no invasivos (termografía, pletismografía, capilaroscopia y test del frío) e invasivos (biopsia, arteriografía), la fisiopatología del fenómeno de Raynaud relacionado con la vibración todavía no se conoce con claridad. En la actualidad no se sabe con certeza si la vibración lesiona direc- tamente la musculatura vascular (un “efecto local”) o si se produce una vasoconstricción a consecuencia de la hiperactividad simpática, o bien si es necesario que estén presentes a la vez estos dos factores (Gemne 1994; Gemne 1992).

viernes, 14 de septiembre de 2007

Anatomía y fisiopatología del riñón


El riñón humano es un órgano complejo cuya función consiste en filtrar los productos residuales de la sangre y producir orina. Los dos riñones desempeñan además otras funciones vitales, como el mantenimiento de la homeostasia y la regulación de la presión arterial, la presión osmótica y el equilibrio acidobásico. Los riñones reciben el 25 % del gasto cardíaco total, lo que supone una exposición potencial a las toxinas endógenas y exógenas.
Los riñones se sitúan a ambos lados de la columna vertebral en la parte inferior de la espalda. Cada uno de ellos pesa unos 150 g y tiene aproximadamente el tamaño de una naranja. El riñón consta de tres capas: la corteza (capa exterior), la médula y la pelvis renal. La sangre fluye a la corteza y la médula a través de la arteria renal, que se ramifica en arterias cada vez más pequeñas. Cada una de las arterias termina en una unidad de filtración sanguínea denominada nefrona. Un riñón sano contiene aproximadamente 1.200.000 nefronas, estratégicamente situadas dentro de la corteza y la médula.
Una nefrona está formada por el glomérulo (un grupo de vasos sanguíneos muy finos), rodeado por la cápsula de Bowman (una membrana de dos capas), que desemboca en un túbulo contorneado. El plasma, la fracción líquida de la sangre, es empujado a través del glomérulo al interior de la cápsula de Bowman y pasa después, en forma de plasma filtrado, al túbulo contorneado. Alrededor del 99 % del agua y los nutrientes esenciales filtrados son reabsorbidos por las células tubulares y pasan a los capilares que rodean el túbulo contorneado. La sangre sin filtrar que permanece en el glomérulo, fluye también a los capilares y vuelve al corazón a través de la vena renal.
Las nefronas son conductos largos y serpenteantes compuestos por varios segmentos, cada uno de los cuales desempeña diversas funciones relacionadas con el antenimiento de los mecanismos homeostásicos del organismo. En la Figura 8.1 se ilustra una nefrona y su orientación dentro de la corteza y la médula renales. Cada uno de los segmentos de la nefrona tiene un aporte sanguíneo diferenciado que regula el gradiente iónico. Determinadas sustancias químicas pueden influir directamente sobre segmentos específicos de la nefrona de forma aguda o crónica, dependiendo del tipo y la dosis de la exposición xenobiótica. Según el segmento de la microanatomía sobre el que actúe, pueden afectarse diferentes aspectos de la función renal.





jueves, 13 de septiembre de 2007

Los pares craneales


El tronco encefálico es una denominación general que designa la región del sistema nervioso que incluye el bulbo raquídeo, la protuberancia y el cerebro medio. Es una continuación de la médula espinal hacia arriba y hacia delante (ventralmente). Es en esta región por donde entran y salen la mayor parte de los pares craneales. Hay 12 pares de nervios craneales; en la Tabla 7.1 se describen el nombre y la función principal de cada par, y en la Figura 7.6 se muestran los puntos de entrada y salida de algunos pares craneales en el cerebro.

miércoles, 12 de septiembre de 2007

Tratamiento agudo del trabajador psicótico

Típicamente, el papel fundamental de las personas que deben responder al trabajador psicótico agudo en el lugar de trabajo consiste en facilitar el traslado seguro de ese trabajador a un servicio de urgenciasoa un centro de tratamiento psiquiátrico. El proceso puede ser mucho más fácil si la organización dispone de un programa activo de ayuda a sus empleados y de un plan de respuesta ante las crisis. En condiciones ideales, la organización formará previamente a determinados empleados para que sepan reaccionar ante las crisis y dispondrá de un plan para la coordinación con los recursos de urgencia locales.
Los enfoques terapéuticos del trabajador psicótico dependen del tipo específico de problema subyacente. En general, todos los trastornos psicóticos deben ser objeto de evaluación por un profesional sanitario. A menudo es imprescindible una hospitalización inmediata para garantizar la seguridad del trabajador y de sus compañeros de trabajo. Posteriormente, podrá realizarse una valoración meticulosa para establecer el diagnóstico y desarrollar el plan terapéutico. El objetivo fundamental es el tratamiento de la causa o causas subyacentes. No obstante, incluso antes de llevar a cabo esa valoración global e iniciar el plan terapéutico, es posible que el médico que responde a la urgencia deba aplicar en primer lugar medidas sintomáticas. Siempre es deseable crear un entorno estructurado, de bajo nivel de estrés. Para calmar al paciente pueden utilizarse neurolépticos, y las benzodiacepinas ayudan a reducir la ansiedad aguda.
Una vez resuelta la crisis aguda, la evaluación global puede comprender la recogida de una anamnesis detallada, la realización de tests psicológicos, una valoración del riesgo para esta- blecer el peligro para el propio paciente o para los demás y un control riguroso de la respuesta al tratamiento (incluyendo no sólo la respuesta a la medicación, sino también a las intervenciones psicoterapéuticas). Uno de los problemas más difíciles que plantean los enfermos con intomatología psicótica es la observancia del tratamiento. Con frecuencia, estas personas no creen tener dificultades graves o, incluso aunque reconozcan su problema, deciden por su cuenta la interrupción prematura del tratamiento. En estos casos, los familiares, colegas, médicos responsables, personal de salud en el trabajo y empresas se ven abocados a situaciones desagradables o difíciles. En ocasiones, por la propia seguridad del trabajador y también del lugar de trabajo, es necesario hacer de la observancia del tratamiento una condición indispensable para reanudar el trabajo.

martes, 11 de septiembre de 2007

Calor y frío (IV)

Existen pocos o ningún dato epidemiológico que respalde la hipótesis de que el riesgo de enfermedad cardiovascular es mayor en las poblaciones con una exposición profesional prolongada a temperaturas elevadas (Dukes Dobos 1981). Se realizaron dos estudios recientes de corte horizontal en trabajadores del metal del Brasil (Kloetzel y cols. 1973) y de una fábrica de vidrio de Canadá (Wojtczak Jaroszowa y Jarosz 1986). En ambos se determinó una prevalencia significativamente alta de hipertensión entre los sujetos sometidos a temperaturas altas, que aumentó con la duración del trabajo en ambiente caluroso. Se excluyó la influencia previsible de la edad y la nutrición. Lebedeva, Alimova y Efendiev (1991) estudiaron la mortalidad en los trabajadores de una compañía metalúrgica y hallaron un riesgo de mortalidad elevado entre las personas expuestas a un nivel de calor superior al indicado por los límites legales. Los resultados fueron estadísticamente significativos en relación con enferme- dades hemáticas, hipertensión, cardiopatía isquémica y enfermedades del tracto respiratorio. Karnaukh y cols. (1990) describieron un aumento de la incidencia de cardiopatía isqué- mica, hipertensión y hemorroides en los trabajadores de fundi- ciones metalúrgicas. Se desconoce el diseño de este estudio. Wild y cols. (1995) evaluaron los índices de mortalidad entre 1977 y 1987 en un estudio de cohorte realizado con mineros de la potasa franceses. La mortalidad por cardiopatía isquémica fue superior en los mineros que trabajaban bajo tierra que en los que ejercían su actividad al aire libre (riesgo relativo  1,6). Entre las personas que abandonaron la empresa por motivos de salud, la mortalidad por cardiopatía isquémica fue cinco veces superior en el grupo expuesto en comparación con los trabaja- dores al aire libre. En un estudio de cohorte de mortalidad reali- zado en Estados Unidos se determinó una mortalidad cardiovascular un 10 % inferior en los trabajadores expuestos al calor en comparación con el grupo de control no expuesto. En cualquier caso, entre los trabajadores expuestos al calor durante menos de seis meses, la mortalidad cardiovascular fue relativamente alta (Redmon, Gustin y Kamon 1975, Redmond y cols.
1979). Moulin y cols. (1993) mencionaron resultados comparables en un estudio de cohorte de trabajadores franceses del acero. Estos resultados se atribuyeron a un posible efecto del trabajador sano entre los trabajadores expuestos al calor.
No se conocen estudios epidemiológicos realizados con trabajadores expuestos al frío (p. ej. en frigoríficos, mataderos o pesquerías). Hay que señalar que el estrés por frío no sólo depende de la temperatura. Los efectos descritos en las publicaciones parecen depender de una combinación de factores como actividad muscular, ropa, humedad y, posiblemente, viviendas en malas condiciones. En los lugares de trabajo fríos debe prestarse especial atención a la ropa y evitarse las humedades (Kristensen 1994).

lunes, 10 de septiembre de 2007

Medidas preventivas de la Ulcera Peptica

Desde la perspectiva de la medicina del trabajo, la prevención de la úlcera péptica —considerada como un trastorno psicosomático con connotaciones profesionales— debe basarse sobre todo en el alivio, siempre que sea posible, del exceso de estrés y de la tensión nerviosa debidos directa o indirectamente a factores de tipo laboral. Dentro del amplio marco de este principio general hay lugar para muchas medidas como, por ejemplo, actuar en el plano colectivo para reducir las jornadas de trabajo, introducir o mejorar las instalaciones destinadas al descanso, mejorar las condiciones económicas y la seguridad social y (en colaboración con las autoridades locales) mejorar las condiciones de transporte
y facilitar un alojamiento adecuado a una distancia razonable del lugar de trabajo, por no hablar de las acciones directamente dirigidas a erradicar determinadas situaciones generadoras de estrés en el medio ambiente de trabajo.
A nivel personal, el éxito de la prevención depende en igual medida de un asesoramiento médico apropiado y de la cooperación inteligente del trabajador, que debe disponer de la oportu- nidad para solicitar consejo sobre sus problemas laborales y de otro tipo.
La probabilidad del individuo de sufrir una úlcera péptica aumenta cuando se asocian distintos factores profesionales y características personales. Si fuera posible identificar y comprender tales factores y, sobre todo, si pudiera demostrarse definitivamente la razón de la aparente correlación entre determinadas profesiones y tasas elevadas de enfermedad ulcerosa, las probabilidades de prevenir su desarrollo y de tratar sus recaídas serían mucho mayores. También debe erradicarse una posible infección por Helicobacter. Mientras tanto, y como precaución general, es preciso tener presentes las implicaciones de los antecedentes de úlcera péptica en toda persona sometida a una exploración previa al ingreso en la empresa o periódica y no situar —ni dejar—a los trabajadores afectados en puestos o situaciones en los que se vean expuestos a grandes tensiones, sobre todo de carácter nervioso o psicológico.

domingo, 9 de septiembre de 2007

Los ner vios raquídeos


Las raíces ventral y dorsal son los lugares en los que los nervios periféricos entran y salen de la médula espinal en todo su reco- rrido. Las vértebras adyacentes tienen orificios para permitir que las fibras de las raíces que forman los nervios raquídeos salgan del conducto vertebral. Hay 31 pares de nervios raquídeos, que reciben su nombre según la región de la columna vertebral con la que están asociados: 8 cervicales, 12 torácicos, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccígeo. Una metámera es una región del cuerpo inervada por un nervio raquídeo (Figura 7.5).
Mediante una exploración meticulosa de las funciones motora y sensitiva de las metámeras, los neurólogos pueden deducir la localización de las lesiones.

sábado, 8 de septiembre de 2007

Calor y frío (III)

La exposición al frío aumenta la tensión arterial, la viscosidad sanguínea y la frecuencia cardíaca (Kunst, Looman y Macken- bach 1993; Tanaka, Konno y Hashimoto 1989; Kawahara y cols. 1989). En los estudios realizados por Stout y Grawford (1991) y Woodhouse y colaboradores (1993; 1994) se muestra que los niveles de fibrinógeno, del factor de coagulación VIIc y de los lípidos eran más elevados en las personas mayores durante el invierno.
En las personas expuestas a temperaturas elevadas se observó que la viscosidad sanguínea y el nivel de colesterol estaban aumentados (Clark y Edholm 1985; Gordon, Hyde y Trost 1988; Keatinge y cols. 1986). Según Woodhouse, Khaw y Plummer (1993a), hay una correlación inversa muy estrecha entre la tensión arterial y la temperatura.
Todavía no se sabe con certeza si la exposición prolongada al frío o al calor aumenta de forma duradera el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular, ni si la exposición al calor o al frío aumenta el riesgo de sufrir una manifestación aguda de enfermedad cardiovascular (p. ej., un ataque cardíaco, un ictus) en relación con la exposición real (el “efecto gatillo”). Kristensen (1989) concluye que la hipótesis del aumento del riesgo agudo de complicaciones de una enfermedad cardiovascular en personas sin enfermedades orgánicas de base está confirmado, mientras que la hipótesis de un efecto crónico del calor o del frío no puede confirmarse ni rechazarse.

jueves, 6 de septiembre de 2007

Diagnóstico de la Ulcera Peptica

El diagnóstico de la úlcera péptica se basa en la obtención de una historia de dolor ulceroso característico, que se alivia con la ingesta de alimentos o álcalis, o de otras manifestaciones, como una hemorragia digestiva. La técnica diagnóstica más útil es un estudio radiológico concienzudo del aparato digestivo alto.
Los intentos de reunir datos sobre la prevalencia de este proceso se han visto seriamente dificultados por el hecho de que no se trata de una enfermedad notificable, porque muchos trabajadores con úlcera péptica omiten consultar a sus médicos acerca de sus síntomas y porque, cuando lo hacen, los criterios aplicados al diagnóstico no son uniformes. La detección de la úlcera péptica en la población activa no es, por tanto, fácil. De hecho, algunos investigadores excelentes han tenido que confiar en los datos procedentes de registros de autopsia, cuestionarios a médicos y estadísticas de las compañías de seguros.

lunes, 3 de septiembre de 2007

Discos Intervertebrales

Los discos intervertebrales ocupan alrededor de la tercera parte de la columna. Dado que no sólo proporcionan flexibilidad a ésta, sino que también transmiten carga, su comportamiento mecánico posee una gran influencia sobre la mecánica de toda la columna. Una elevada proporción de casos de dolor lumbar guardan relación con el disco, ya sea directamente a través de una hernia de disco, o indirectamente porque los discos degenerados someten a una tensión excesiva a otras estructuras de la columna. En este artículo revisaremos la estructura y la composición del disco en relación con su función mecánica, y comentaremos los cambios que sufre en la enfermedad.